硬膜外術后鎮痛并發癥原因分析及處理

【摘要】針對相關病例探討硬膜外麻醉術后鎮痛并發癥的原因及相關的處理，為治愈此類疾病積累寶貴的經驗，加強臨床麻醉的準確性 ，降低風險性。

【關鍵詞】硬膜外術后;陣痛;并發癥

【中圖分類號】R-1 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0366-01

硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。適應征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用，但管理復雜。高位硬膜外主要用于術后鎮痛或全麻復合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網膜下腔阻滯的手術，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術后鎮痛。

禁忌征：1、低血容量、休克病人;2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者;3、低凝狀態，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者;4、穿刺部位術后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;5、患者及家屬有顧慮者;6、精神病、嚴重神經官能癥以及小兒等不合作病人。

手術創傷愈合后產生疼痛主要的原因是切口的瘢痕、胸、腹膜的粘連、周圍組織產生繼發的異常變化和神經組織的損傷的結果。術后鎮痛是每例手術病人均須采取的臨床治療措施，隨著病人自控鎮痛技術臨床推廣，麻醉科醫師廣泛參與pa治療，使得pa逐步形成多學科參與、新技術與新藥物廣泛應用的圍手術期治療的現狀。硬膜外麻醉術后鎮痛過程中出現神經損害的報道及研究較少。本文針對100例硬膜外術后鎮痛中，可能與神經損害有關的并發癥情況進行觀察及分析，報道如下：1 資料與方法 " 筆者總結了2010年1月～2012年12月的100例腹部或下肢手術患者，隨機分成兩組，i組50例（觀察組），于硬膜外麻醉下行手術，術后保留硬膜外導管作持續以硬膜外術后鎮痛。采用百特或韋氏裝置行持續硬膜外給藥法：丁丙諾啡0.45mg或嗎啡4mg，加入0.5%布比卡因50mg以生理鹽水稀釋至60ml，注入首次劑量5ml后，以2ml·h-1速度持續硬膜外腔注入。ⅱ組（對照組）50例硬膜外麻醉下行手術患者，術畢拔除硬膜外導管，不作硬膜外術后鎮痛，術后僅肌注哌替啶75～100mg，從術后7小時至術后3天常規觀察病人皮膚感覺及雙下肢感覺、運動功能恢復情況并囑加強護理，盡早側臥。2 結果 " "50例持續術后硬膜外鎮痛病例中，發現了3例皮膚并發癥，男1例，女2例。年齡24～52歲，發生時間為術后7～20小時，多在7～12小時后發生，病灶部位多在大腿、臂部、骶尾部，其中1例在腳趾，1例在右肋部，多數表現為皮膚出現水泡或紅斑，有燒灼樣痛;有些出現硬結，少數有麻木感。恢復時間為4～60天不等，經及時對癥處理，多數在7～14天痊愈。未作硬膜外術后鎮痛的另50例病人未發現該并發癥，所有患者中也未發現1例運動功能受損。3 討論 " 硬膜外術后鎮痛后出現骶尾部皮膚褥瘡樣改變，在90年代初期即有報道，認為鎮痛術后病人活動減少，局部皮膚受壓，血運障礙而導致褥瘡。我們曾在100例用含阿片類藥物硬膜外單次給藥患者中作預試驗，發現5例“褥瘡”樣并發癥，而在50例單純用0.5%布比卡因硬膜外鎮痛的病例中則無一發生。初步推測該并發癥與所用的藥物或阿片類藥物與局麻藥物的共同作用，造成神經化學性刺激有關。 " 本組資料通過對照觀察未作硬膜外鎮痛ⅱ組，未發現該并發癥，而作硬膜外鎮痛的病例中發現了該并發癥。5例出現皮膚發紅多在術后7～12小時，常伴有疼痛或感覺減退，有的病例則以劇烈燒灼樣痛為唯一主訴（甚至不能平臥），癥狀在較短時間發生，而且以感覺異常或疼痛為主要表現，有些病例則發生在非受壓部位，可以推測該并發癥與神經損害有關，并非褥瘡。阿片類藥物的質量及所含化學成分、阿片類藥與局麻藥的配伍，可能是造成化學性神經損害的重要原因。椎管內使用的藥物，所含防腐劑的作用，可導致神經毒性[2]。本組資料未發現運動神經受損的原因可能是：多數感覺神經及植物神經纖維是無髓鞘纖維，而運動神經纖維是有髓鞘纖維，不易受累[3]。植物神經受損引起局部皮膚血供障礙，可能是引起皮膚潰爛的原因。近年來人們發現利多卡因的神經毒性[4]，在利多卡因腰麻術后的病人中，發生了臀部、大腿及下肢神經根的疼痛和/或感覺遲鈍等，已引起了人們的重視。 " "本組并發癥多發生在骶尾部或會陰區的皮膚硬結、水泡或潰爛，尤其是術后用紙尿布等包裹外陰（包括骶尾部）的產后病人，常常不易及早發現，本組病例中，絕大多數并發癥是由麻醉醫師或產科醫師主動檢查及細心詢問才被發現，盡早發現及處理，保持局部干燥，理療等措施常有利于病灶恢復。重要的是，迄今為止，臨床上仍有不少醫務人員認為是褥瘡而忽視對其重視。事實上，在昆明地區的部分醫院的調查中，已有術后硬膜外阿片類藥物鎮痛后，臀部及其他部位皮膚硬塊或潰爛的病例，但目前尚未對其病因引起重視。椎管內麻醉及鎮痛的諸多問題中，很重要的一點是：中樞神經一旦損害，難以恢復。 " "術后硬膜外鎮痛因用藥量較少、鎮痛效果良好，廣泛應用于臨床，但所用藥物對脊神經的化學性作用有待進一步研究。目前常用藥物的成分、藥物中是否含有防腐劑、藥物間配伍等問題，或者說，在硬膜外腔或蛛網膜下腔的阿片類藥物是否應該特殊制作生產等問題，值得研究。參考文獻： " "[1] 陶新民.嗎啡椎管內注射后并發骶尾部褥瘡的報道[j].中華麻醉學雜志，2010，10（1）：插頁 " "[2] 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學[m].第2版.北京：人民出版社，201.，622

[3] 韓鳳岳.臨床神經解剖學[M].北京：科學出版社，2011.549