精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)研究

關(guān)鍵詞：基層社會治理；精神障礙患者；社區(qū)康復(fù)；整合服務(wù)；社會工作；個案管理

中圖分類號：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096–7640（2024）03-0050-11

一、引言

嚴(yán)重精神障礙患者作為重點管控和幫扶的對象，為其提供社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)，一直是加強(qiáng)心理健康服務(wù)和推進(jìn)社會心理服務(wù)建設(shè)的重點，是精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)的核心。自黨的十八屆三中全會以來，精神衛(wèi)生工作建設(shè)的重心開始轉(zhuǎn)向完善基層社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，以此推進(jìn)社區(qū)康復(fù)的“社會化、綜合性、開放式”進(jìn)程。然而，由于精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的復(fù)雜性，探索其服務(wù)路徑、康復(fù)模式和體系建設(shè)并不容易。嚴(yán)重精神障礙患者在發(fā)病狀態(tài)下具有一定的危險性，其肇事、肇禍風(fēng)險較高，故而在建設(shè)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的過程中，對在社區(qū)開放的生活場景中做好患者的識別篩查、危機(jī)干預(yù)有較高要求。并且有些患者病癥反復(fù)，服藥依從性差，常不主動求助，需要長期跟進(jìn)病癥管控甚至持續(xù)提供社會救助。因此，如何在社區(qū)日常生活場景中既能保證患者在康復(fù)過程中得到支持，又能保障患者、家屬和社區(qū)居民的安全，是精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的難點所在。

為此，在基層精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立起由綜合治理、衛(wèi)生健康、公安、司法、民政、殘疾人聯(lián)合會（以下簡稱“殘聯(lián)”）等部門成員組成的精神衛(wèi)生綜合管理小組[1]，以確保患者在精神疾病復(fù)發(fā)時能夠從社區(qū)快速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，及時獲得治療。同時，在基層社區(qū)服務(wù)的提供上，為減少精神疾病復(fù)發(fā)危機(jī)事件發(fā)生、降低患者返院醫(yī)治次數(shù)，建立起由村（社區(qū)）共產(chǎn)黨員支部委員會和村（居）民自治委員會[以下簡稱“村（社區(qū)）兩委”]成員、網(wǎng)格員、醫(yī)生、民警、民政專職干部、助殘員、志愿者等基層工作人員組成的個案管理團(tuán)隊[2]，對患者實施個案管理來跟進(jìn)其社區(qū)康復(fù)，確保在患者剛出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀時能夠及早發(fā)現(xiàn)，及時介入。

然而，這也帶來一些問題。一方面，在基層服務(wù)的體系建設(shè)上存在跨部門工作界限不清、多專業(yè)之間缺乏協(xié)調(diào)的問題，導(dǎo)致相互推諉或者過度干預(yù)的現(xiàn)象。另一方面，在提供服務(wù)時，如何在社區(qū)生活場景中與患者及其家屬形成合作，搭建社會支持網(wǎng)絡(luò)，提供患者康復(fù)所需的社會支持，做好早期識別與危機(jī)預(yù)防，仍是亟須解答的問題。[3]因此，有必要對基層社會治理中的精神衛(wèi)生政策及其實踐展開研究，以推進(jìn)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)建設(shè)。

二、文獻(xiàn)回顧

（一） 西方精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的演變邏輯

20世紀(jì)60年代，西方傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)邏輯下（the biomedical model）的精神疾病臨床實踐模式遭到抨擊，各學(xué)科普遍認(rèn)為這種模式只強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)，只關(guān)注物質(zhì)性變化的生物生理現(xiàn)象，缺乏對患者作為人的關(guān)注，陷入心靈與身體分離的二元論中。為此，心身模式（the psychosomatic model）被加以強(qiáng)調(diào)，學(xué)者們試圖在生理和社會之間架構(gòu)起橋梁，關(guān)注作為一個社會人所具有的心理及其在生理上的影響。但是該模式?jīng)]有脫離弗洛伊德式的、僵化的、還原論的實證主義邏輯，而只是將臨床實踐的視角從關(guān)注病癥轉(zhuǎn)變成關(guān)注病人，并沒有對社會維度具有的功能性和結(jié)構(gòu)性展開探索。不過由于加強(qiáng)了對人的關(guān)注，學(xué)界開始將心理和社會維度的因素整合到臨床實踐中來。[4]而受到心理—社會模式（the psychosocial model）的影響，學(xué)者們愈加關(guān)注患者優(yōu)勢與能力的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)心理社會功能的臨床康復(fù)訓(xùn)練。隨后，恩格爾（Engel）進(jìn)一步提出生理—心理—社會模式（the biopsychosocial model）。該模式不排斥生物醫(yī)學(xué)，但是認(rèn)為生理和心理難以在生物醫(yī)學(xué)中進(jìn)行分析。因此，基于一種系統(tǒng)觀整合臨床的要求，該模式認(rèn)為疾病的形成是生理、心理和社會多個層面相互作用的整體過程，對精神障礙患者開展臨床實踐的各個照護(hù)機(jī)構(gòu)或保健中心也應(yīng)當(dāng)成為一個能夠回應(yīng)個體、身體和周圍環(huán)境情況的整體系統(tǒng)。[5]

西方國家在生理—心理—社會的臨床整合模式下逐步建立起社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的整體系統(tǒng)。比如20世紀(jì)60年代，美國在全國范圍內(nèi)興起“去院舍化（Deinstitutionalization）”運(yùn)動，尋求整合精神疾病的醫(yī)院治療與社區(qū)生活康復(fù)的方法。當(dāng)精神障礙患者從醫(yī)院回到社區(qū)繼續(xù)接受服務(wù)時，就面臨與醫(yī)院不同的社區(qū)環(huán)境，如何整合社區(qū)日常生活康復(fù)中眾多不同的服務(wù)，是當(dāng)時面臨的難題。為此，美國頒布的《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案（The Community MentalHealth Centers Act）》提出，建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為服務(wù)中心來提供患者回到社區(qū)生活需要的一系列服務(wù)，包括藥物治療、心理社會功能恢復(fù)以及家政服務(wù)等，通過整合相關(guān)服務(wù)資源開展個案管理，為回到社區(qū)的患者提供綜合性照顧。[6]然而，由于患者不主動尋找服務(wù)，并且難以在社區(qū)三級（第一級為病前預(yù)防，第二級為疾病篩查和早期診斷，第三級為病后治療與風(fēng)險預(yù)防）防治體系中接觸到服務(wù)，導(dǎo)致許多患者在社區(qū)生活中沒有得到任何服務(wù)，其肇事率、肇禍率和返院率并沒有改善。[7]到了20世紀(jì)70年代，美國針對嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的服務(wù)部門開始改變服務(wù)策略，采取外展式個案管理模式，將醫(yī)院或機(jī)構(gòu)內(nèi)的臨床資源整合起來。個案管理員密集地進(jìn)入患者的社區(qū)生活場景中，評估患者的處境和需求，根據(jù)情況啟動服務(wù)或協(xié)調(diào)資源來確保其康復(fù)所需的服務(wù)能夠及時、持續(xù)且有針對性地提供給患者，這在一定程度上減少了精神障礙患者的返院率。這種外展到患者社區(qū)生活場景中提供整合服務(wù)的方式被稱為外展式服務(wù)（outreachservice）。20世紀(jì)80年代，隨著美國基層公共衛(wèi)生體系的發(fā)展，個案管理對臨床資源整合的程度進(jìn)一步提高，出現(xiàn)了各種不同定位的精神障礙患者社區(qū)外展服務(wù)的多專業(yè)團(tuán)隊，如強(qiáng)調(diào)病癥篩查和社區(qū)風(fēng)險管控的早期干預(yù)團(tuán)隊（the early intervention teams）、強(qiáng)調(diào)藥物治療的臨床式個案管理（the clinical casemanagement）團(tuán)隊，以及服務(wù)綜合性更強(qiáng)的密集型個案管理 （the intensive case management） 團(tuán)隊、主動式社區(qū)治療（the assertive community treatment）團(tuán)隊、優(yōu)勢個案管理（the strengths case management）團(tuán)隊等。個案管理模式的發(fā)展促進(jìn)了整合服務(wù)的建設(shè)，一方面根據(jù)患者在社區(qū)生活的綜合需求整合服務(wù)項目，另一方面為解決服務(wù)可及性的問題而調(diào)整服務(wù)系統(tǒng)。這些策略成為精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)建設(shè)的主流邏輯，推動了服務(wù)實踐進(jìn)入以人為本階段，更好地耦合了臨床系統(tǒng)內(nèi)服務(wù)供給與患者社區(qū)康復(fù)需求的關(guān)系，但是這種整合服務(wù)仍舊沿襲臨床實踐的邏輯。它的改進(jìn)源于臨床的系統(tǒng)觀，因此，只是對臨床系統(tǒng)內(nèi)部多學(xué)科和散雜服務(wù)的整合，以此應(yīng)對患者在社區(qū)康復(fù)的需求，而對患者所在的生活環(huán)境以及康復(fù)的現(xiàn)實條件缺乏實際干預(yù)，并且因為成本日益增加而受到來自醫(yī)療和福利體系內(nèi)部的反對。

20世紀(jì)70、80年代，學(xué)界提出了社會模式（thesocial model），表述對“人”這個因素的不同見解，將視角從“臨床”轉(zhuǎn)移到“制度”上，認(rèn)為精神障礙病癥的產(chǎn)生和發(fā)展與社會環(huán)境中不公平的結(jié)構(gòu)性條件緊密相關(guān)，提出通過同伴互助開展集體性行動，整合社區(qū)資源和社會力量，實現(xiàn)精神障礙患者社會生活的增能。學(xué)者基于社會模式對臨床實踐的過程展開審視，指出其中存在的問題。一是患者難以尋得途徑從復(fù)雜的服務(wù)體系中獲得康復(fù)所需的必要資源。二是醫(yī)院使用隔離和控制展開治療，損害了患者的社會權(quán)益，臨床服務(wù)使其遭受污名化。三是服務(wù)的整合只是強(qiáng)調(diào)體系化建設(shè)，卻沒有考慮當(dāng)?shù)氐娜丝诤臀幕卣鳎瑢?dǎo)致了財政浪費(fèi)或者不公正待遇。并強(qiáng)調(diào)這些問題的產(chǎn)生是因為社區(qū)缺少對精神障礙患者的包容，沒有為患者提供選擇的機(jī)會，因此，要求對社區(qū)康復(fù)服務(wù)以及社區(qū)結(jié)構(gòu)性因素開展干預(yù)。[8]顯然，社會模式在社區(qū)現(xiàn)實生活場景中的服務(wù)干預(yù)和整合上有進(jìn)步意義。此后，臨床與社會模式得到進(jìn)一步整合，引發(fā)了“使用者運(yùn)動”[9]以及社區(qū)工作者模式[10]的興起。“使用者運(yùn)動”強(qiáng)調(diào)患者自助、互助的增能作用，患者積極融入服務(wù)體系，在計劃、管理或?qū)嵤┉h(huán)節(jié)整合服務(wù)、改進(jìn)服務(wù)。患者既是服務(wù)的使用者，也在接受服務(wù)之后轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的提供者或是同伴支持者。這有助于患者身份的轉(zhuǎn)型及其優(yōu)勢價值的發(fā)展。社區(qū)工作者模式則發(fā)動社區(qū)鄰里通過志愿服務(wù)的方式建構(gòu)社區(qū)社會支持網(wǎng)絡(luò)，其在改善患者的情緒、增強(qiáng)患者的心理社會功能方面具有顯著效果。這些干預(yù)模式扎根在患者的生活場景中，通過整合居民、社區(qū)社會組織、社區(qū)醫(yī)療資源、社會政策等方面的資源來為患者提供服務(wù)，使患者的生活康復(fù)不再局限于臨床的功能訓(xùn)練，而是更加貼近患者在社區(qū)的實際生活處境，具有改變現(xiàn)實生活環(huán)境的力量。

20世紀(jì)90年代，宏觀社會工作迅速發(fā)展。一方面，社會工作者基于臨床實踐的整合邏輯，承擔(dān)臨床個案管理員角色，進(jìn)入精神障礙患者實際的社區(qū)生活場景中，保障服務(wù)的系統(tǒng)性與連續(xù)性，促進(jìn)社區(qū)風(fēng)險管理與康復(fù)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。另一方面，基于豐富的社區(qū)為本實踐，學(xué)界關(guān)注患者群體在社區(qū)生活環(huán)境中的結(jié)構(gòu)制度、文化多樣性，強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象和現(xiàn)實處境的雙向增能。例如，生活模式（the lifemodel）強(qiáng)調(diào)通過關(guān)懷生命歷程構(gòu)建自助互助的群體，以此重建患者的社會生活網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)為本的參與式研究實踐（community-based participatoryresearch），重視精神障礙患者社區(qū)服務(wù)的實踐者與研究者同患者、居民形成伙伴合作關(guān)系，在深入生活場景和社區(qū)生活環(huán)境開展服務(wù)的同時，促進(jìn)社區(qū)服務(wù)的公平性和文化敏感性服務(wù)的整合。[11]這種基于參與式行動研究的實踐，不僅對社區(qū)中不公平和文化性的因素進(jìn)行干預(yù)，還基于“共同建設(shè)、共同學(xué)習(xí)”的理念，在與患者和居民一起探索社區(qū)整合服務(wù)發(fā)展路徑的同時，建構(gòu)在地知識，通過知識建構(gòu)與傳播影響居民重塑社區(qū)公平和正義，推動社區(qū)健康公共空間建設(shè)。注重“助人自助”、社區(qū)為本實踐的社會工作者被確認(rèn)為是個案管理員的最佳人選。 [12]于是，該實踐模式的“社會”維度已然不同于傳統(tǒng)以臨床為導(dǎo)向的生理—心理—社會模式。在社區(qū)為本的實踐過程中，社區(qū)康復(fù)的臨床要求和社區(qū)公共空間建設(shè)結(jié)合起來，形成了臨床—制度整合服務(wù)模式。

（二） 我國精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的演變邏輯

2001年，我國開始加大對精神衛(wèi)生工作基層防治環(huán)節(jié)的關(guān)注，依據(jù)生理—心理—社會的臨床實踐模式，推動精神衛(wèi)生基層防治朝“醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化”方向發(fā)展。但是，從2004年中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)實施的“686項目”到2008年頒布的《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008—2015年）》不難看出，“管治”是該時期精神衛(wèi)生工作基層建設(shè)的重點，其目的是防范嚴(yán)重精神障礙患者肇事、肇禍風(fēng)險，將該項工作納入社區(qū)治安防控范圍。[13]

隨著《精神衛(wèi)生法》的頒布、健康中國行動的提出，以及“創(chuàng)新社會治理”愈加強(qiáng)調(diào)基層治理和民生保障的共建共治共享，精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)在管理機(jī)制和服務(wù)實踐方面加快發(fā)展步伐，其發(fā)展大致可分為三個階段。第一階段，探索基層精神衛(wèi)生綜合服務(wù)機(jī)制。2015年頒布的《關(guān)于開展全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作的通知》提出，建立病院救治與社區(qū)服務(wù)相互銜接的綜合管理試點。[14]2016年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》具體指明，在全國各地市組建由各級綜合治理、衛(wèi)生健康、公安、司法、民政、殘聯(lián)等單位聯(lián)動而成的精神衛(wèi)生綜合管理小組，負(fù)責(zé)社區(qū)康復(fù)的病癥管控與社會救助的工作。這為精神障礙患者跨部門、多學(xué)科的社區(qū)康復(fù)實踐提供了機(jī)制保障。[15]第二階段，加快精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的社會化建設(shè)。“社會化”有兩層含義。一是強(qiáng)調(diào)社會治安風(fēng)險的預(yù)防，2018年我國衛(wèi)生健康委等十部門聯(lián)合發(fā)布《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案》，提出從社會治理的高度推動全國社會心理服務(wù)建設(shè)[2]，意在將治理下移至基層，將應(yīng)對社會矛盾和治安問題的傳統(tǒng)“管控視角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防視角”。[16]二是推動社區(qū)康復(fù)服務(wù)社會化發(fā)展，社會工作者作為專業(yè)社會支持力量加入到社區(qū)康復(fù)隊伍中，通過整合社區(qū)、社會組織、志愿者等社會資源，為社區(qū)康復(fù)服務(wù)鏈接慈善支持、公益互助資源。[2]第三階段，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的系統(tǒng)性整合。2022年頒發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》要求在全國范圍推廣基層精神衛(wèi)生綜合管理機(jī)制，完善患者多渠道管理服務(wù)，做好救治救助綜合保障，以此建立精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社會組織、家庭有效銜接的精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)模式。[17]由此可見，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險管控與生活康復(fù)服務(wù)并重、融合，推動服務(wù)社會化，加強(qiáng)服務(wù)在患者社區(qū)生活場景中的系統(tǒng)性和連續(xù)性，是精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的建設(shè)目標(biāo)。[18]

根據(jù)服務(wù)場景可將精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)分為機(jī)構(gòu)式服務(wù)和外展式服務(wù)。機(jī)構(gòu)式服務(wù)的提供方包括日間醫(yī)院和日間中心、過渡性康復(fù)居所或中途宿舍，以及工療站、社區(qū)康復(fù)站等，主要由衛(wèi)生健康、民政或殘聯(lián)在街道社區(qū)層面組織建設(shè)，以上海[19]、湖南[20]、江蘇[21]、四川[22]等地的實踐為典型，通常會配備專門的醫(yī)生、護(hù)士和社會工作者，提供藥物治療、日常看護(hù)、心理社會功能康復(fù)訓(xùn)練、臨時居所等服務(wù)。比較特別的是，有學(xué)者認(rèn)為會所也是機(jī)構(gòu)式服務(wù)的提供方，因其在社區(qū)有固定的活動中心。但有別于前述的機(jī)構(gòu)式服務(wù)，患者以會員而非患者的身份在會所任職，組建患者平等互助團(tuán)體。該服務(wù)更加強(qiáng)調(diào)患者的心理社會功能康復(fù)[23]，以昆明、上海和長沙等地的實踐為典型，通常由民政或殘聯(lián)部門通過購買社會工作服務(wù)來開展實踐。[24-26]外展式服務(wù)則主要是由區(qū)級醫(yī)院或基層精神衛(wèi)生中心作為服務(wù)提供方，整合自身或者轄區(qū)內(nèi)的康復(fù)資源，組建多專業(yè)的訪視團(tuán)隊，主動進(jìn)入患者在社區(qū)的日常生活場景中，提供藥物治療、家庭和社會支持等綜合服務(wù)，因而也被稱為“主動式社區(qū)治療”。外展式服務(wù)由于依賴衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)的資源整合，并需要進(jìn)入患者生活場景中開展密集式服務(wù)，對醫(yī)院配備的人力、物力資源要求較高，其成本費(fèi)用也較高，能夠提供此類服務(wù)的地區(qū)相對較少，以上海[27]和深圳[28]的實踐為典型。

機(jī)構(gòu)式服務(wù)和外展式服務(wù)都依照生理—心理—社會的臨床實踐模式，盡可能地整合患者社區(qū)生活各個層面的需求（藥物治療、復(fù)診檢查、社交娛樂、就業(yè)技能、過渡性住房等），但是二者對“社會”的理解顯然不同。外展式服務(wù)更加注重社區(qū)場景的“社會性”，關(guān)照患者日常生活所在的任何場景，包括工作、興趣、社交、家庭生活等。機(jī)構(gòu)式服務(wù)則很少進(jìn)入患者實際生活的家庭、社區(qū)、工作單位等場景開展服務(wù)，其所關(guān)注的“社會性”更接近于心理社會功能的定位。[28]由于對患者社區(qū)生活場景的干預(yù)并不深入，機(jī)構(gòu)式服務(wù)一方面未能挖掘和改善患者病癥不穩(wěn)定的生活動因，對患者生活康復(fù)的支持局限于機(jī)構(gòu)范圍之內(nèi)，缺乏改變患者現(xiàn)實生活環(huán)境的力量；另一方面，其對患者的風(fēng)險識別、危機(jī)干預(yù)的精準(zhǔn)性和及時性顯得不足，難以從源頭處理問題來實現(xiàn)預(yù)防目標(biāo)。需要注意的是，兩類服務(wù)都局限于臨床實踐，不觸及對社區(qū)資源的整合和結(jié)構(gòu)性條件的改善，患者并不能得到鄰里、志愿者、社區(qū)自組織等社區(qū)力量的支持。因此，康復(fù)服務(wù)的綜合性越強(qiáng)，成本就越高，患者在社區(qū)正常生活的權(quán)利未能得到保障。由于缺少社區(qū)宣傳和互助引導(dǎo)，患者面臨居委會泄露隱私信息、居民歧視等問題，難以從源頭治理風(fēng)險和矛盾，不符合“源頭預(yù)防”的整合服務(wù)目標(biāo)。

從風(fēng)險管控與生活康復(fù)服務(wù)的融合來說，精神衛(wèi)生綜合管理和服務(wù)的實施來自跨部門、多學(xué)科之間的聯(lián)動，其融合實踐具有結(jié)構(gòu)性特征，已經(jīng)嵌入到基層社區(qū)各部門的工作中，必須放到醫(yī)院、社區(qū)機(jī)構(gòu)、社區(qū)自然生活場景之間的轉(zhuǎn)換環(huán)節(jié)去考察。隨著社區(qū)服務(wù)水平的提高，精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展必須在深入分析服務(wù)場景切換、社區(qū)的社會結(jié)構(gòu)條件、“社會化”服務(wù)條件的基礎(chǔ)上，思考跨部門管控和服務(wù)的融合實踐，以此構(gòu)建具有系統(tǒng)性和連續(xù)性的整合服務(wù)發(fā)展路徑。因此，在基層社會治理中的精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)實踐，其整合邏輯需要從生理—心理—社會模式向臨床—制度模式轉(zhuǎn)變。

值得注意的是，我國2009年頒布的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》就指明了個案管理員的風(fēng)險管控任務(wù)，要求在開展個案管理計劃、促進(jìn)患者的治療和康復(fù)時，做好病癥危險性等級評估、有針對性地開展隨訪服務(wù)、及時報告和處置危重情況。[29]這是依據(jù)臨床—制度整合邏輯，通過個案管理模式推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)發(fā)展的初步嘗試。不過此時個案管理員基本由地方精神衛(wèi)生中心或精神疾病醫(yī)院的專職人員承擔(dān)，更多以風(fēng)險管控為工作目標(biāo)，他們以醫(yī)院或者康復(fù)機(jī)構(gòu)為中心，隨訪主要是為了明確精神障礙患者的病癥近況，以便為其提供院舍內(nèi)服務(wù)。該模式由于缺少社區(qū)社會力量的參與，難以獲得患者所在社區(qū)生活場景內(nèi)的社會支持。[30]2012—2015年，基層社區(qū)風(fēng)險管控應(yīng)急網(wǎng)和基層精神衛(wèi)生綜合管理小組的建設(shè)，為個案管理服務(wù)奠定了制度基礎(chǔ)。2015年6月，社會工作者被納入“精神衛(wèi)生專業(yè)隊伍”，以此加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)建設(shè)。[13]2018年，《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案》明確了個案管理團(tuán)隊的具體構(gòu)成，提出對病情不穩(wěn)定的患者，要建立由村（社區(qū)）兩委成員、網(wǎng)格員、醫(yī)生、民警、民政專職干部、助殘員、志愿者等組成的個案管理團(tuán)隊[2]，夯實精神障礙患者在社區(qū)生活環(huán)境中的現(xiàn)實支持。2022年，國家四個部委進(jìn)一步提出開展“精康融合行動”，強(qiáng)調(diào)精神衛(wèi)生防治專職社會工作者（以下簡稱“精防社工”）在暢通治療與康復(fù)雙向轉(zhuǎn)介行動中的作用，期望通過“五社聯(lián)動”實踐推動精神障礙患者醫(yī)院治療與社區(qū)康復(fù)的有效銜接。[18]

在深化基層社會治理建設(shè)階段，精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)愈加注重風(fēng)險管控與生活康復(fù)服務(wù)的融合，但仍然存在諸多問題。筆者擬通過對深圳市南山區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生防治項目展開參與式行動研究，探尋精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展路徑。

三、研究設(shè)計

為深入了解精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)政策執(zhí)行與服務(wù)實踐的現(xiàn)狀，筆者從2018年11月開始，跟進(jìn)由深圳市南山區(qū)精神衛(wèi)生中心組織的“五位一體”社區(qū)精神衛(wèi)生防治項目（“五位一體”，即由街道社區(qū)的綜合治理、公安、衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等部門建構(gòu)起來的基層精神衛(wèi)生綜合管理小組）。選擇該項目作為研究對象的原因有三點。第一，該項目單位是區(qū)級精神衛(wèi)生中心，自2012年起該中心就在精神衛(wèi)生防治工作中引入社會工作，在我國率先實施個案管理服務(wù)，推進(jìn)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)。[31]第二，在2018年全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)啟動后，深圳市成為第一批國家級試點城市[32]，該項目的“五位一體”社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作實踐是深圳市社會心理服務(wù)體系建設(shè)的重要組成部分，已成為國家級典型示范。[ 3 3 ]第三，該項目自2018年11月起培育了40名精防社工，他們被分派到深圳市南山區(qū)A、B、C三個片區(qū)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心（以下簡稱“社康中心”），協(xié)助醫(yī)生開展精神衛(wèi)生防治工作。精防社工從原先以區(qū)級醫(yī)院為中心提供外展服務(wù)，轉(zhuǎn)換成依托街道社康中心在社區(qū)提供外展服務(wù)，以此落實社會治理資源下移至基層的工作要求，扎根到患者的社區(qū)生活場景中，探尋風(fēng)險管控與生活康復(fù)服務(wù)的系統(tǒng)性與連續(xù)性整合路徑。這種把精防社工納入基層社區(qū)與精神衛(wèi)生綜合管理小組，開展風(fēng)險管控與生活康復(fù)服務(wù)的模式取得了一定成效，但是也存在許多問題，值得深入研究與探討。

筆者針對該項目開展參與式行動研究（ParticipatoryAction Research）。[34]該研究范式反對實證主義研究脫離研究對象所處生活場景的行為，[35]強(qiáng)調(diào)通過參與式行動研究開展社會實踐，是一種具有批判性的社會工作實踐方式。在這種研究范式下，筆者不是該服務(wù)實踐的旁觀者，而是作為實踐的參與者深入其中展開研究。一方面，筆者作為“區(qū)級衛(wèi)生健康—基層社區(qū)康復(fù)”團(tuán)隊中的一員嵌入到基層精神衛(wèi)生綜合管理工作中，以批判的眼光審視項目服務(wù)實踐過程，反思項目管理和服務(wù)的結(jié)構(gòu)性條件，以此推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展與改進(jìn)。另一方面，筆者關(guān)注變動的服務(wù)情境，在開放、自然的社區(qū)生活場景中與精防社工展開密切合作，從中審視精神障礙患者的處境和需求，探尋其社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展路徑，推進(jìn)服務(wù)實踐的改善。[36]

本研究分為兩個階段。第一個階段，在2018年11月至2020年1月社會心理服務(wù)項目建設(shè)的初期，筆者每兩個月定期與該項目的精神科醫(yī)生、精防社工負(fù)責(zé)人一起分片區(qū)走訪上述40名精防社工，考察項目建設(shè)中存在的問題與困難，磋商重點案例和總結(jié)有效經(jīng)驗（訪談資料編碼為D1/D2/D3/D4/D5/D6-A/B/C）。第二個階段，自2020年1月項目服務(wù)模式基本穩(wěn)定后，筆者每年開展一次半結(jié)構(gòu)式訪談，再次走訪上述40名精防社工，收集資料，持續(xù)跟進(jìn)工作情況（訪談資料編碼為R1/R2/R3/R4）。此外，還對深圳市南山區(qū)、龍崗區(qū)和鹽田區(qū)精神衛(wèi)生防治社會工作項目的負(fù)責(zé)人展開半結(jié)構(gòu)式訪談，以便分析精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的實踐情況（訪談資料編碼為S1/S2/S3）。

四、研究發(fā)現(xiàn)

在精神障礙患者的社區(qū)生活場景中開展整合服務(wù)，實現(xiàn)病院治療與社區(qū)服務(wù)的無縫銜接，其核心就是處理好患者風(fēng)險管控和生活康復(fù)這兩個環(huán)節(jié)。[13]即當(dāng)患者發(fā)病尤其是出現(xiàn)肇事、肇禍風(fēng)險時，如何在第一時間、第一現(xiàn)場處置危機(jī)，送治患者；當(dāng)患者病癥穩(wěn)定時，如何及時跟進(jìn)患者情況，做好生活康復(fù)服務(wù)，減少患者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。深圳市南山區(qū)的“五位一體”社區(qū)精神衛(wèi)生防治（以下簡稱“精防”）工作就是從風(fēng)險管控、人文關(guān)懷、生活康復(fù)等方面，推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)發(fā)展。

（一） 風(fēng)險管控

患者發(fā)病時可能在毫無自知力的情況下，出現(xiàn)傷己或傷人等肇事、肇禍行為，因此，有效進(jìn)行風(fēng)險管控的危機(jī)處置就成為該群體在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)的前提。

深圳市南山區(qū)自2017年開始建立由民警牽頭，社區(qū)工作站精防專職干部、社康中心精防醫(yī)生、民政專職干部及患者家屬配合的社區(qū)精神障礙患者“五位一體”幫扶小組。它是保障患者在第一時間得到醫(yī)治和保證公共安全的聯(lián)動措施。（R2）

為響應(yīng)全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作的要求，深圳市南山區(qū)以“五位一體”幫扶小組形式建立起基層綜合管理聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)。

如果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病且有肇事、肇禍的情況，應(yīng)當(dāng)盡快勸導(dǎo)家屬送患者到醫(yī)院進(jìn)行住院治療，或者直接聯(lián)系“五位一體”小組到現(xiàn)場處理，按照要求他們必須在第一時間趕到現(xiàn)場。如果家屬沒有到場，而患者的確有傷己或傷人情況，民警可以依照法律程序強(qiáng)制送患者到醫(yī)院治療。 （D3-C）

在開展風(fēng)險管控和處理危機(jī)事件時，“五位一體”小組有明確的分工和職能定位。社區(qū)精防醫(yī)生是現(xiàn)場評估診斷患者病癥情況的第一人，片區(qū)民警擁有最后強(qiáng)制送治的權(quán)力，社區(qū)精防專職干部和民政專職干部則能夠協(xié)助申請患者送治后的住院補(bǔ)助等。而精神疾病醫(yī)院不僅是醫(yī)治患者病癥的場所，也是預(yù)防患者危害公共安全的保障設(shè)施。

精神疾病醫(yī)院有專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，能夠保證患者的病情得到快速有效控制。另外，由于它是封閉場所，患者與外界隔離的環(huán)境能夠保證家屬和社會的安全。（R1）

為了在第一時間、第一現(xiàn)場精準(zhǔn)開展危機(jī)處置，日常及時更新患者服藥依從、家庭照護(hù)、居住地址等信息成為一項必要工作。尤其是對于風(fēng)險等級高、康復(fù)不主動的嚴(yán)重精神障礙患者來說，他們發(fā)病和肇事、肇禍的潛在風(fēng)險高，需要密切跟進(jìn)其情況。在深圳市南山區(qū)的項目中，精防社工作為社康中心精防醫(yī)生的助手承擔(dān)了日常訪視的主要工作。

（二） 人文關(guān)懷

進(jìn)入到患者的日常生活中開展摸查評估并不是一件簡單的事情。這不僅是因為入戶訪視存在安全風(fēng)險，還因為其在組織機(jī)制上缺乏協(xié)調(diào)性而面臨一些挑戰(zhàn)。

入戶訪視前有許多患者的病癥情況我們并不知道。為了保證入戶訪視的安全性，這種情況一般不能只是精防社工自己上門，最好聯(lián)系民警或者社區(qū)專職干部一起上門。（D1-A）

有位嚴(yán)重精神障礙患者的信息存在缺漏，我到“五位一體”小組微信工作群里詢問，卻一直沒有下文，后來我就直接給患者家屬撥打電話，了解情況。沒想到過了幾天，居委會指責(zé)我擅自給患者家屬打電話，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生患者信息遭到泄露的質(zhì)疑，很抗拒居委會的電話訪問，之后患者家屬還投訴了居委會。 （D2-A）

由于“五位一體”小組的組織設(shè)計只針對風(fēng)險管控，規(guī)定了患者病發(fā)時小組如何聯(lián)動，卻沒有說明在患者平時生活中小組如何聯(lián)動，導(dǎo)致精防社工在開展日常訪視時，“五位一體”小組的聯(lián)動頻繁出現(xiàn)困難。

此外，一味強(qiáng)調(diào)風(fēng)險管控也可能出現(xiàn)過度使用權(quán)力的問題。這非但不利于患者的生活康復(fù)，還可能導(dǎo)致后續(xù)的風(fēng)險管控出現(xiàn)困難。過分依賴行政力量進(jìn)行風(fēng)險管控，不提供必要的人文關(guān)懷，會導(dǎo)致“五位一體”小組成員難以與患者及其家屬建立信任合作關(guān)系。

有社區(qū)碰到高風(fēng)險、非戶籍的嚴(yán)重精神障礙患者，就會想辦法讓患者搬離所在社區(qū)。（D4-A/S2）

不少精神障礙患者的家屬表示，不愿意接受以風(fēng)險管控為名義的監(jiān)護(hù)補(bǔ)助。（D4-B）

筆者在與精防社工多次討論和嘗試后發(fā)現(xiàn)，開展入戶訪視需要與風(fēng)險管控結(jié)合起來，這樣才能改進(jìn)“五位一體”小組的組織運(yùn)行機(jī)制。否則，如果僅僅是為了訪視而訪視，就會出現(xiàn)小組成員之間相互推諉，甚至拒絕配合的現(xiàn)象。

社區(qū)已經(jīng)接到入戶訪視的任務(wù)要求，在上門前我求助過社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)工作站，第一位患者的入戶訪視就是社區(qū)工作站的工作人員帶我上門的。后來我碰到一個信息不全、無法聯(lián)系的患者，希望他們再幫忙查找，他們以工作很忙為托詞推諉。民警比較愿意配合，因為管理這些高風(fēng)險病人是他們的工作職責(zé)。（D3-B）

從管理的角度來看，精防社工將入戶訪視與風(fēng)險管控的要求結(jié)合起來，不僅可行而且能夠使管理更高效。在患者回歸社區(qū)生活后，不同部門承擔(dān)了不同臺賬的維護(hù)工作，需要更新的信息內(nèi)容雖然存在重合，但是不同部門之間卻缺乏工作流程的整合，需要各自通過電話聯(lián)系患者家屬來獲得信息。

患者出院后一回家，家屬就接到一系列電話，民警、居委會、社康中心分別打一次。患者家屬反映，感覺就像被“監(jiān)控”了一樣，沒有隱私，也得不到尊重。（D3-A）。

精防社工作為精防醫(yī)生助手開展工作，側(cè)重于針對精神障礙患者的病癥治療做評估，其入戶訪視的密集程度以及信息獲取的詳細(xì)程度較高。在精防社工與“五位一體”小組的其他成員熟絡(luò)之后，會在入戶訪視中同時了解其他部門需要的信息，并把這些信息和患者的一些特殊情況及時告知其他成員，減少他們電話聯(lián)絡(luò)的壓力。精防社工在協(xié)助精防醫(yī)生承擔(dān)衛(wèi)生健康部門工作的同時，也提升了“五位一體”小組各部門之間管理與服務(wù)的協(xié)調(diào)性。因此，精防社工逐漸在“五位一體”小組聯(lián)動中獲得認(rèn)可。

而從康復(fù)的角度來說，由于精防社工更注重開展人文關(guān)懷服務(wù)，能夠較好地與患者及其家屬建立合作關(guān)系。在初步建立關(guān)系時，精防社工展示自己提供服務(wù)的意愿并自然地了解患者的相關(guān)信息。此外，為增加訪視的成功性，順利建立起合作信任關(guān)系，初次面訪不一定要在患者家里展開。

給患者打電話時，不一定要說自己是精防社工，因為他們可能不知道精防社工是干什么的。可以說自己是社康中心的醫(yī)生助理，表明自己的工作主要是回訪出院后的患者以及了解其是否符合相關(guān)補(bǔ)助政策的要求。除了要核對患者的最新信息，還要爭取與患者及其家屬見面，以便核實患者的精神狀況。（D3-B）

當(dāng)上級下達(dá)訪視任務(wù)后，社康中心的主任和精防醫(yī)生為了更有效地爭取患者及其家屬的合作，一般會由社康中心為患者提供免費(fèi)體檢，借此增加與患者當(dāng)面接觸的機(jī)會。（D3-A）

對患者的人文關(guān)懷通常包括協(xié)助申請政策補(bǔ)助、提供免費(fèi)體檢和伴手禮，甚至是節(jié)日問候等。這使得入戶訪視及信息維護(hù)更加貼合日常生活場景，更加自然。通過精防社工提供及時的人文關(guān)懷，能將風(fēng)險管控的要求嵌入對患者的日常訪視中，并為下一步開展患者的生活康復(fù)服務(wù)建立基礎(chǔ)。

（三） 生活康復(fù)

精防社工為精神障礙患者提供人文關(guān)懷，只是將風(fēng)險管控延伸到患者日常生活中預(yù)防風(fēng)險的一種手段，社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)更為重要的目標(biāo)還是幫助患者在社區(qū)生活場景中重建現(xiàn)實支持，促進(jìn)其社區(qū)適應(yīng)和關(guān)系融入。2022年，《關(guān)于開展“精康融合行動”的通知》提出為患者提供社區(qū)融入服務(wù)，推動其參加社區(qū)活動，構(gòu)建社區(qū)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等要求。[18]要完成這些工作離不開精防社工在跨部門、多學(xué)科服務(wù)之間的溝通與協(xié)調(diào)。

既不同于其他行政職能部門的工作人員以管理為目標(biāo)，又不同于社區(qū)社康醫(yī)生從醫(yī)學(xué)治療視角開展工作，精防社工站處于患者康復(fù)的立場，側(cè)重于從優(yōu)勢視角提升患者自身能力，改善環(huán)境支持。這種實踐方式在一定程度上提升了服務(wù)整合效果，其首先體現(xiàn)在對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的公平性和可及性的重塑上。

有一位患者出院后回到公司上班，但是我們一直找不到家屬信息。民警為了管好病人，想找公司老板協(xié)助。我認(rèn)為這樣會泄露患者的隱私，公司一旦知曉其病癥很可能會辭退患者，那么其出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問題和心理壓力的可能性就會很大。在沒有監(jiān)護(hù)人的情況下，患者就會處在風(fēng)險邊緣。后來在我的堅持下，才在G省的系統(tǒng)里找到了家屬信息，進(jìn)行了服務(wù)對接。（S2）

有一位患者病情相對穩(wěn)定，他小本經(jīng)營一家服裝店。有一次他店門口存放的幾箱衣服不見了，在內(nèi)心十分著急的情況下，他向精防社工求助，說因為自己語無倫次，所以鄰居和物業(yè)都不太樂意幫忙，而求助民警還沒得到回復(fù)。（D5-A）

精防社工了解到因為患者還未成年，所以家屬不希望為患者辦殘疾證，擔(dān)心他日后遭受歧視。但是患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，不申請殘疾補(bǔ)助，就難以負(fù)擔(dān)藥物開銷。精防社工一邊向殘聯(lián)和民政部門了解補(bǔ)助政策，一邊勸解家屬，希望家屬能夠更客觀地看待為患者申請殘疾證的問題。（S1）

顯然，如果精防社工不進(jìn)入患者及其家屬的日常生活中，就很難理解他們對服務(wù)和政策的看法，而由他們自己去了解相關(guān)補(bǔ)助政策、申請補(bǔ)助也存在難度，這些都會直接或間接地影響服務(wù)的公平性和可及性。

其次，在保證服務(wù)的持續(xù)性方面，精防社工深入患者的現(xiàn)實生活，能夠及時了解患者的需求，并在第一時間協(xié)調(diào)多學(xué)科的服務(wù)和跨部門的支持。

患者用藥后容易犯困，多次因工作時間打瞌睡而被辭退。最近好不容易找到一份車庫保安的工作，家屬擔(dān)心他再次犯困而受到打擊，不愿意配合服藥，于是向精防社工求助。精防社工將患者的情況報備給精防醫(yī)生，并協(xié)調(diào)醫(yī)院精神科醫(yī)生會診指導(dǎo)來調(diào)整用藥方案。盡管藥物調(diào)整后，患者仍舊感到困倦，但是精防社工偶爾會到崗位上探訪患者或者給患者打電話，通過跳操、聊天等辦法幫助患者緩解倦意。患者表示因為感受到精防社工的鼓勵和支持，愿意配合治療，積極應(yīng)對困難。（S1）

由此可見，精防社工通過訪視精準(zhǔn)把握患者的需求并及時協(xié)調(diào)服務(wù)資源，社區(qū)康復(fù)服務(wù)的持續(xù)性和個性化在此過程中得到提升。

最后，精防社工如果把患者的需求與社區(qū)內(nèi)其他社會工作項目的資源鏈接起來，做好服務(wù)整合，那么由社區(qū)居民互助構(gòu)成的社會支持網(wǎng)絡(luò)也能夠成為患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)的資源。

我駐點在街道綜合治理崗負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，其他社會工作者駐點在社區(qū)居委會綜合治理崗負(fù)責(zé)相關(guān)工作。他們比較熟悉居民的日常生活，如果社區(qū)中有疑似發(fā)病的情況，他們能夠從街坊鄰居那里收到訊息。（S2）我們和精防醫(yī)生商量，準(zhǔn)備在社區(qū)健康講座中加入精神疾病預(yù)防和治療的宣講內(nèi)容。這對拓寬居民的認(rèn)知、提高精神疾病的篩查效率有幫助。（D4-C）

我能夠從轄區(qū)的其他社會工作者那里獲取一些社區(qū)活動的資源，提供給患者。我在活動前做入戶訪視，以便適當(dāng)?shù)貫榍闆r比較穩(wěn)定的患者提供一些簡單的社區(qū)交際活動。這既有利于了解患者最近的情況，又有利于其心理社會功能的康復(fù)。（S3）

一方面，精防社工整合社區(qū)資源，開展精神心理衛(wèi)生宣傳活動，既有助于居民了解精神病癥，消除對其的污名化，保障患者在社區(qū)生活的公正待遇，也能夠結(jié)合社區(qū)居民互助的基礎(chǔ)，推進(jìn)精神障礙患者的早期篩查與風(fēng)險管控。另一方面，患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)資源不再局限于醫(yī)院藥物救治、殘聯(lián)機(jī)構(gòu)康復(fù)、民政社會救濟(jì)，而是有了社區(qū)生活場景中的社會支持。這些社會支持資源就近可及，患者的心理社會功能康復(fù)不再局限于機(jī)構(gòu)內(nèi)，而是將康復(fù)訓(xùn)練延伸到實實在在的社區(qū)生活場景中，呈現(xiàn)為一種社區(qū)為本的生活康復(fù)方式，緩解了患者生活康復(fù)費(fèi)用日益增加的難題。

五、研究討論

值得注意的是，2023年我國開始在全國范圍內(nèi)開展精防社工的培育工作，并實施精防社工個案管理員制度，推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)發(fā)展。而隨著基層治理制度建設(shè)的加強(qiáng)和社區(qū)服務(wù)體系的發(fā)展，精防社工通過基層社工站建設(shè)、政府購買社會服務(wù)進(jìn)入到精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的制度建設(shè)和臨床實踐當(dāng)中，我國在精神衛(wèi)生防治工作上邁開臨床—制度整合的步伐。一方面，精防社工的工作推動了社區(qū)公共空間建設(shè)，促進(jìn)了基層居民自治和社區(qū)事務(wù)的多主體協(xié)商；另一方面，精防社工提供了專業(yè)的社會工作服務(wù)，促進(jìn)了特殊群體照護(hù)、居民互助和社區(qū)福祉建設(shè)，為精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的臨床—制度整合奠定了基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)社區(qū)一直以來是基層民生保障與制度建設(shè)的基礎(chǔ)場景，呈現(xiàn)為“一體兩面”的屬性。[37]因此，精防社工作為精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的個案管理員，在開展臨床—制度整合的個案管理時，應(yīng)注意基層服務(wù)體系的系統(tǒng)整合、社區(qū)公共安全治理與以人為本服務(wù)的整合，以促進(jìn)臨床實踐與制度建設(shè)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。

由深圳市南山區(qū)的實踐可知，推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵是處理好患者發(fā)病時的風(fēng)險管控和日常生活康復(fù)的關(guān)系。醫(yī)院場景著重于病癥治療，保障患者及院區(qū)安全。當(dāng)患者回到社區(qū)生活后，如果繼續(xù)沿用醫(yī)院治療的視角，把風(fēng)險管控放在第一位，很容易遭到患者及其家屬的抗拒。這不僅影響患者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)的公平性和可及性，也難以把風(fēng)險管控延伸到風(fēng)險預(yù)防環(huán)節(jié)，不符合整合服務(wù)發(fā)展的目標(biāo)。因此，推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展，不能僅僅根據(jù)生理—心理—社會模式的臨床實踐要求來整合社區(qū)資源以提供服務(wù)。為了預(yù)防風(fēng)險，需要落實風(fēng)險管控目標(biāo)，保證服務(wù)的公平性和可及性，提高服務(wù)的系統(tǒng)性和連續(xù)性，還需要推動社區(qū)組織、社區(qū)文化、社區(qū)服務(wù)體系的制度創(chuàng)新。因此，本研究基于深圳市南山區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生防治項目的參與式行動研究，重新審視傳統(tǒng)生理—心理—社會模式的整合視角，根據(jù)臨床—制度整合的要求，提出精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的發(fā)展路徑（見圖1）。

首先，提高精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的系統(tǒng)性和連續(xù)性，需要將精防社工嵌入到基層服務(wù)系統(tǒng)的制度當(dāng)中。隨著我國社會保障體系從單位制轉(zhuǎn)向街居制，原來由單位承包的各項保障性服務(wù)分散到衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、民政等多個政府職能部門。這些部門在基層街道、社區(qū)設(shè)置相應(yīng)的崗位，分別承擔(dān)各自的保障建設(shè)任務(wù)，提供了眾多臨床康復(fù)的服務(wù)資源，如殘疾康復(fù)中心、基層衛(wèi)生中心、特殊人群照護(hù)的社會服務(wù)項目等。但是，為保證這些臨床服務(wù)的系統(tǒng)性和連續(xù)性，必然需要實現(xiàn)跨部門服務(wù)的整合。前文已經(jīng)說明“五位一體”小組在日常管理的工作流程上迫切需要調(diào)整，以促進(jìn)病癥治療和社區(qū)康復(fù)的融合發(fā)展。因此，在基層精神衛(wèi)生綜合管理部門設(shè)置精防社工崗位，有助于衛(wèi)生健康部門與民政部門在基層社區(qū)開展的特殊人群服務(wù)、公共空間建設(shè)項目中形成聯(lián)動，從制度上協(xié)調(diào)工作流程，實現(xiàn)基層社區(qū)服務(wù)項目的整合，提升臨床服務(wù)的可持續(xù)性，幫助患者重建社區(qū)社會支持。由此可見，精防社工嵌入基層精神衛(wèi)生管理與服務(wù)的制度當(dāng)中，促進(jìn)了臨床康復(fù)資源的整合，而其通過外展式個案管理的臨床服務(wù)又提升了制度內(nèi)跨部門流程的銜續(xù)性。這種整合方式呈現(xiàn)出臨床—制度的整合邏輯，區(qū)別于康復(fù)“臨床性”或者管理“制度性”的單邊邏輯，著重凸顯“制度性嵌入”和“外展式個案管理”對服務(wù)整合的現(xiàn)實意義。

其次，根據(jù)以人為本和公共安全的雙重要求，推動康復(fù)整合服務(wù)扎根于社區(qū)生活場景，實現(xiàn)社會化發(fā)展。邁入“十四五”后，我國愈加強(qiáng)調(diào)建設(shè)“人人有責(zé)，人人盡責(zé)，人人共享”的基層治理共同體，在基層社會展開縱向制度建設(shè)與橫向多主體聯(lián)動的探索。因此，臨床—制度的協(xié)調(diào)整合勢在必行，這意味著精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)所涉及的公共安全治理與社區(qū)以人為本服務(wù)必然要結(jié)合起來，整合社區(qū)力量來建設(shè)更加公平、安全、以人為本的社區(qū)公共空間。2021年7月，為深化基層社會治理建設(shè)，我國開始在全國范圍推行“五社聯(lián)動”機(jī)制，將社區(qū)與社會組織、社會工作者、社區(qū)志愿者、社會慈善資源聯(lián)動起來，拓展社會資源，推進(jìn)社區(qū)服務(wù)精細(xì)化發(fā)展。 [38]社會工作者通過“五社聯(lián)動”促進(jìn)社區(qū)公共空間建設(shè)，進(jìn)一步整合社區(qū)生活場景中的資源，為患者生活康復(fù)提供社會支持，為危機(jī)干預(yù)鋪設(shè)社區(qū)緊急支持網(wǎng)絡(luò)。值得注意的是，這種社區(qū)社會工作具有臨床實踐的特征，強(qiáng)調(diào)在社區(qū)生活場景而非機(jī)構(gòu)場景中開展臨床康復(fù)實踐。比如，將精神疾病識別篩查和危機(jī)預(yù)防納入社區(qū)健康宣講，提升社區(qū)居民的精神衛(wèi)生意識，減少污名、增進(jìn)共情；推動社區(qū)精神衛(wèi)生防治的公共空間建設(shè)，提高病癥的早期篩查效率和增強(qiáng)病發(fā)的危機(jī)聯(lián)動能力；建立患者生活康復(fù)的社區(qū)志愿幫扶，增強(qiáng)社區(qū)日常支持。[39]因此，精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)的整合能將風(fēng)險管控、生活康復(fù)的要求同社區(qū)公共空間建設(shè)的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化結(jié)合起來，扎根于患者所在的社區(qū)生活環(huán)境，因地制宜地重塑社區(qū)支持條件，落實臨床實踐的個性化和精細(xì)化要求，緩解康復(fù)服務(wù)資源不足的難題，提高社區(qū)生活互助的水平。由此可見，這種精防社工個案管理模式有別于傳統(tǒng)臨床導(dǎo)向的整合邏輯，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)來促進(jìn)臨床服務(wù)的社會化和個性化發(fā)展。

綜上所述，在基層社會治理階段，需要根據(jù)以人為本和公共安全的雙重要求，按照臨床—制度整合邏輯，推動精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)發(fā)展。這種整合服務(wù)邏輯有別于傳統(tǒng)臨床導(dǎo)向的生理—心理—社會模式，更加強(qiáng)調(diào)“社會”維度。精防社工作為精防醫(yī)生的助手，擔(dān)任精神障礙患者個案管理員，負(fù)責(zé)患者社區(qū)日常生活的訪視，與患者及其家屬建立合作關(guān)系，協(xié)調(diào)服務(wù)機(jī)制，提供人文關(guān)懷，在患者的風(fēng)險管控與生活康復(fù)之間搭建起橋梁。精防社工平時通過整合社區(qū)資源重塑患者生活康復(fù)的社區(qū)支持，而一旦患者病情復(fù)發(fā)，其就在第一時間聯(lián)動“五位一體”小組及時處理風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)院病癥治療與社區(qū)生活康復(fù)的無縫對接。為此，精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的整合需要注意兩個方面。一是注重精防社工在基層精神衛(wèi)生防治體系中的“制度性嵌入”，通過開展外展式的個案管理工作，協(xié)調(diào)管理機(jī)制的流程、聯(lián)通跨部門康復(fù)資源，提升臨床康復(fù)服務(wù)的系統(tǒng)性和可及性。二是通過“五社聯(lián)動”推進(jìn)社區(qū)公共空間建設(shè)，整合社區(qū)社會力量和社會組織資源，重塑患者生活康復(fù)的社區(qū)支持，以及提升社區(qū)病癥早期篩查和危機(jī)干預(yù)的支持網(wǎng)絡(luò)。總之，這種精神障礙社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)不同于傳統(tǒng)臨床導(dǎo)向的生理—心理—社會整合邏輯，而是將臨床—制度整合起來，更加強(qiáng)調(diào)“社會”這一維度，以此回應(yīng)基層社會治理的以人為本服務(wù)和公共安全要求。這有助于推進(jìn)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)整合服務(wù)的精細(xì)化發(fā)展和社區(qū)公共安全空間建設(shè)。