內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并中重度肝硬化患者的臨床效果

作者簡介：步軍，大學本科，主治醫師，研究方向：肝膽外科疾病的診療。

【摘要】目的 探討內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療膽囊結石合并中重度肝硬化患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年8月至2023年9月肥城市人民醫院收治的92例膽囊結石合并中重度肝硬化患者的臨床資料，進行回顧性研究，根據治療方法不同分為傳統腹腔鏡組（行傳統腹腔鏡手術治療，46例）和EST組（行EST治療，46例）。比較兩組患者手術指標、肝功能指標、免疫功能指標。結果 EST組患者手術時間長于傳統腹腔鏡組，術中出血量少于傳統腹腔鏡組，排氣、住院時間均短于傳統腹腔鏡組（均P＜0.05）。術后3 d，兩組患者總膽紅素（TBil）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）水平均升高，但EST組均低于傳統腹腔鏡組（均P＜0.05）。術后3 d，兩組患者CD4+T淋巴細胞百分比、CD8+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但EST組均高于傳統腹腔鏡組（均P＜0.05）。結論 EST治療膽囊結石合并中重度肝硬化患者手術時間較傳統腹腔鏡手術用時更長，但手術創傷更小，術后恢復時間更短，可促進患者肝功能、免疫功能恢復，值得臨床應用。

【關鍵詞】內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術；膽囊結石；肝硬化

【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 文章編號：2096-2665.2024.10.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.017

膽囊結石的形成與多種因素相關，包括膽汁成分改變、膽道感染等，可導致膽囊壁出現炎癥和增生，進而影響肝功能[1]。肝硬化的發生通常與慢性肝炎、長期飲酒、脂肪性肝病有關，隨著病情進展，肝臟的正常結構逐漸被纖維組織取代，導致肝功能減退和門靜脈高壓發生[2]。膽囊結石合并中重度肝硬化是一種嚴重的肝膽外科疾病，兩者相互影響，可形成惡性循環。膽囊結石可加重肝臟負擔，促進肝硬化進展；而肝硬化則可影響膽囊結石的治療和預后[3]。因此，需盡早采取治療措施。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy ，EST），可從十二指腸乳頭括約肌切口取出膽總管或膽囊內的結石，具有患者創傷小，恢復快的優勢，適用于不能耐受傳統腹腔鏡手術的患者[4]。基于此，本研究探討EST治療膽囊結石合并中重度肝硬化患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年8月至2023年9月肥城市人民醫院收治的92例膽囊結石合并中重度肝硬化患者的臨床資料，進行回顧性研究。按照治療方法不同分為傳統腹腔鏡組和EST組，各46例。傳統腹腔鏡組患者中男性28例，女性18例；肝硬化病程1～10年，平均病程（6.12±1.32）年；結石直徑0.78～1.54 cm，平均結石直徑（0.98±0.66）cm；肝功能Child-Pugh分級[5]：A級

31例，B級15例。EST組患者中男性29例，女性17例；肝硬化病程2～11年，平均病程（6.56±1.13）年；結石直徑0.8～1.62 cm，平均結石直徑（1.19±0.25）cm；肝功能Child-Pugh分級： A級29例， B級17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經肥城市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》[6]中膽囊結石的診斷標準，且經醫學影像和實驗室檢查確診；⑵符合《肝硬化診治指南》[2]中關于中重度肝硬化的診斷標準；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴存在膽囊癌或肝臟惡性腫瘤者；⑵存在膽囊切除或肝臟移植手術史者；⑶存在心、肺、腎等臟器功能嚴重障礙者；⑷存在精神、智力異常，無法正常溝通者；⑸妊娠或哺乳期婦女。

1.2 手術方法 傳統腹腔鏡組患者行傳統腹腔鏡手術治療：全身麻醉后，常規消毒、鋪巾、于患者腹部插入氣腹針，向腹腔內注入二氧化碳，形成氣腹。于患者腹部作3～4個小切口，插入腹腔鏡，建立手術通道。通過腹腔鏡觀察膽囊的位置、大小和形態，分離膽囊管和膽囊動脈，用超聲刀或電刀切除膽囊結石，將切下的膽囊結石送往病理科進行病理學檢驗。用生理鹽水沖洗腹腔，檢查有無出血或損傷，縫合腹部切口。術后，對患者進行抗生素、鎮痛藥、營養支持等治療，并密切監測和護理；同時，囑患者保持清淡飲食，避免劇烈運動。

EST組患者行EST治療：全身麻醉后，輔助患者取左側臥位，將十二指腸鏡插入患者口腔，通過食管、胃部到達十二指腸降部。找到十二指腸大乳頭并插入導管，通過導管注入造影劑，進行選擇性膽管造影。在X線透視下確保導管位于膽管內，在十二指腸大乳頭11點～1點位置，使用乳頭切開刀切開膽管壁及十二指腸大乳頭，乳頭切開刀的大小根據結石情況而定。在此過程中，注意控制切開刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度，避免切口過大或過小。根據結石的大小和形狀選擇合適的取石器械，結石≤1.0 cm，可使用網籃或氣囊導管取石；結石＞1.0 cm，可使用機械碎石器進行碎石后再取出。術后，對患者進行抗生素、鎮痛藥、營養支持等治療，并進行密切監測和護理；同時，囑患者保持清淡飲食，避免劇烈運動。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。包括手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。⑵肝功能指標。于術前、術后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速（10 cm半徑）離心15 min，取血清，采用全自動生化分析儀[日立診斷產品（上海）有限公司，國械注進20172400678，型號：7180]檢測總膽紅素（TBil）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）。⑶免疫功能指標。于術前、術后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速（10 cm半徑）離心15 min，采用流式細胞儀（桂林優利特醫療電子有限公司，桂械注準20212220178，型號：BF-700 B4R2）檢測CD4+T淋巴細胞百分比、CD8+T淋巴細胞百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 EST組患者手術時間長于傳統腹腔鏡組，術中出血量少于傳統腹腔鏡組，排氣、住院時間均短于傳統腹腔鏡組，差異均有統計學意義（均

P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標比較 術前，兩組患者TBil、 ALT、 AST水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后3 d，兩組患者TBil、 ALT、 AST水平均升高，但EST組均低于傳統腹腔鏡組，差異均有統計學意義（均

P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能指標比較 術前，兩組患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后3 d，兩組患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+均降低，但EST組均高于傳統腹腔鏡組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

膽囊結石合并中重度肝硬化主要臨床表現為膽絞痛、黃疸、消化不良等。肝硬化可能導致膽汁淤積、膽囊壁增厚及膽道系統的狹窄，增加了膽囊結石的形成和膽管梗阻的發生風險。因此，治療膽囊結石時，需考慮患者有無肝硬化等慢性肝病；對于中重度肝硬化患者，應積極治療原發病，改善肝功能，預防膽囊結石的發生[7-8]。

本研究結果顯示，EST組手術時間長于傳統腹腔鏡組，術中出血量少于傳統腹腔鏡組，排氣、住院時間均短于傳統腹腔鏡組，提示EST治療膽囊結石合并中重度肝硬化，可有效改善患者手術指標。分析原因為，EST通過內鏡進行操作，手術切口較小，對組織的損傷較小，因此術中出血量較少，術后恢復較快。而傳統腹腔鏡手術通過腹腔鏡進行操作，雖然該術式的手術切口也較小，但需要建立氣腹和操作孔，可能會對組織造成損傷，導致術中出血量較多[9]。同時，傳統腹腔鏡手術操作相對簡單，EST需要分離膽囊管和膽囊動脈，操作較為復雜，手術難度較大，因此手術時間較長[10]。EST對腸道的影響較小，患者通常在術后24 h內排氣且恢復較快；而傳統腹腔鏡手術對腸道的影響較大，患者需要較長時間恢復，同時需觀察術后并發癥的發生情況，因此住院時間相對較長[11]。

本研究結果顯示，術后3 d，兩組患者TBil、ALT、AST水平均升高，但EST組均低于傳統腹腔鏡組，提示EST治療膽囊結石合并中重度肝硬化可有效改善患者肝功能。分析原因為：⑴傳統腹腔鏡手術需要建立氣腹和操作孔，會對組織造成一定程度的損傷；而EST切口較小，對組織的損傷也較小，術后炎癥反應較輕微，肝功能損傷程度較低，更有利于患者術后恢復[12]。⑵膽囊結石合并中重度肝硬化患者本身存在膽汁淤積的問題，EST可通過擴張Oddi括約肌和切開壺腹部分的膽總管口，從而改善膽汁的排泄，減輕或解除膽道梗阻，有利于患者的肝功能恢復。⑶中重度肝硬化患者肝功能儲備較差，EST與傳統腹腔鏡手術相比，EST對患者肝功能損傷較小，有利于維持和改善患者的肝功能[13-14]。因此，膽囊結石合并中重度肝硬化患者選擇EST手術治療可以更好地保護肝功能，促進術后恢復。本研究結果還顯示，術后3 d，兩組患者CD4+ T淋巴細胞百分比、CD8+ T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值較術前均降低，但EST組均高于傳統腹腔鏡組，提示EST應用于膽囊結石合并中重度肝硬化，可有效改善患者免疫功能。分析原因為，EST是一種微創手術，具有創傷小、恢復快、降低感染風險等優勢，相比傳統腹腔鏡手術，

其能減輕患者術后應激反應，有助于患者更快地恢復免疫功能[15]。

綜上所述，EST治療膽囊結石合并中重度肝硬化患者手術時間較傳統腹腔鏡手術更長，但手術創傷更小，術后恢復時間更短，可促進患者肝功能、免疫功能恢復，值得臨床應用。

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