納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛對全麻腹腔鏡手術(shù)患兒蘇醒期躁動的影響

王愛萍 李瑤瑤 肖佩君 高琴 黃建平

*基金項目：吉安市科技計劃指導(dǎo)性項目（20233-043570）

【摘要】 目的：探討納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛對全麻腹腔鏡手術(shù)患兒蘇醒期躁動的影響。方法：選取2022年6月—2023年8月在吉安市婦幼保健院接受全麻腹腔鏡手術(shù)患兒80例作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分對照組和觀察組，各40例。對照組在氣管插管后，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)假腹橫筋膜阻滯（注射0.5 mL/kg氯化鈉，術(shù)畢前15 min靜注0.2 mg/kg納布啡）；觀察組在氣管插管后，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯（注射0.5 mL/kg羅哌卡因，術(shù)畢前15 min時靜注0.2 mg/kg納布啡）。對比兩組體征指標(biāo)、躁動評分、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛評分、拔管時間和蘇醒時間、不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組T2、T3時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組躁動發(fā)生率（2.50%）低于對照組（22.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛能在穩(wěn)定血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不影響拔管時間和蘇醒時間。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) 全身麻醉 蘇醒期躁動 納布啡 羅哌卡因 腹橫筋膜阻滯 鎮(zhèn)痛

Effect of Nalbuphine Combined with Ropivacaine Abdominal Transversal Fascia Block Multimodal Analgesia on Emergence Agitation in Children Undergoing Laparoscopic Operation under General Anesthesia/WANG Aiping， LI Yaoyao， XIAO Peijun， GAO Qin， HUANG Jianping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -111

[Abstract] Objective： To explore the effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia on emergence agitation in children undergoing laparoscopic operation under general anesthesia. Method： A total of 80 children received laparoscopic operation under general anesthesia in the Matemity and Child Health Hospital of Jian from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. In the control group， after tracheal intubation， bilateral false abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Sodium Chloride was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. In the observation group， after tracheal intubation， bilateral abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Ropivacaine was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. The sign indexes， agitation score， sedation score， analgesia score， extubation time， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T2 and T3 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The extubation time and recovery time of observation group were earlier than those of control group， and Ramsay sedation score was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of agitation in observation group （2.50%） was lower than that in control group （22.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia can reduce the incidence of emergence agitation on the basis of stable hemodynamics， has good analgesic and sedative effects， and does not affect the extubation time and recovery time.

[Key words] Laparoscopic operation General anesthesia Emergence agitation Nalbuphine Ropivacaine Abdominal transversal fascia block Analgesia

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， the Matemity and Child Health Hospital of Jian， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.026

近年臨床外科技術(shù)明顯改進(jìn)，單孔腹腔鏡手術(shù)方式已在臨床小兒腹部疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，如急性闌尾炎、腹股溝斜疝等[1]。患兒接受單孔腹腔鏡手術(shù)治療時，往往會選用全麻協(xié)助，但因腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，會一定程度上影響人體正常生理，因此，在制訂小兒腹腔鏡手術(shù)全麻方案時不僅需考慮常規(guī)因素，還需考慮術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤純盒姆喂δ艿确矫娴挠绊慬2]，以確保所制訂的麻醉方案具有科學(xué)性。瑞芬太尼、七氟烷均為臨床常用麻醉藥物，有清除速度快、見效速度快等優(yōu)勢，但停止麻醉后，瑞芬太尼會造成痛覺過敏，七氟烷易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期躁動[3]，因此，探索更為理想的麻醉方案尤為必要。納布啡屬于阿片受體激動拮抗劑，有成癮性低、鎮(zhèn)痛效果理想，以及對患兒呼吸抑制小等優(yōu)勢[4]。羅哌卡因為局部麻醉藥物，可用于急性疼痛控制和外科手術(shù)麻醉，有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和麻醉效果[5-6]。為降低小兒腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，近年吉安市婦幼保健院已嘗試采用納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛的方式進(jìn)行麻醉。現(xiàn)本文共納入2022年6月—2023年8月本院收治的80例小兒腹腔鏡手術(shù)全麻患兒，分組論述納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年8月在本院接受全麻腹腔鏡手術(shù)患兒80例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～8歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；③無循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病；④病歷完整；⑤滿足小兒腹腔鏡手術(shù)全麻指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、心臟疾病、血液病；②有神經(jīng)肌肉病變；③有家族遺傳病史、精神病史，發(fā)育遲緩。用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，各40例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患兒家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前均禁食6 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電，無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。所有患兒均采用潮氣量法，1%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）吸入麻醉誘導(dǎo)，待患兒意識消失后開通外周靜脈，關(guān)閉烷揮發(fā)罐。靜注瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]1.5 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）2～3 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183305，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，待下頜松弛后在可視下完成氣管插管進(jìn)行機械通氣，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注和瑞芬太尼0.1～

0.5 μg/（kg·min）泵注，術(shù)畢停藥。

對照組在氣管插管完成后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)假腹橫筋膜阻滯，由臍平面和腋前線交點處進(jìn)行穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射氯化鈉（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022453，規(guī)格：10 mL︰90 mg）0.5 mL/kg并在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射納布啡（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213459，規(guī)格：1 mL︰10 mg）0.2 mg/kg。

觀察組在氣管插管完成后超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯，由臍平面和腋前線交點處進(jìn)行穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）1 mg/kg，并在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg。

兩組縫皮前均靜脈注射0.2 mg/kg托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080601，規(guī)格：5 mL︰5 mg），5 mg封頂。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）體征指標(biāo)。記錄兩組患兒入室前（T0）、腹橫筋膜阻滯后5 min（T1）、拔管前5 min（T2）、拔管后1 min（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）拔管時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。記錄拔管時間、蘇醒時間。拔管指征：自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 mL/kg，有吞咽動作，呼喚睜眼，然后停用呼吸機，吸凈痰液后拔除氣管導(dǎo)管。采用FLACC疼痛評估量表評估患兒術(shù)后1 h的疼痛情況，包括可撫慰性、面部表情、哭鬧程度、腿部活動及體位，各以0～2分計，總分0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重[7]。用Ramsay鎮(zhèn)靜評分判定鎮(zhèn)靜效果，1分：躁動；2分：平靜配合；3分：嗜睡，但對命令的反應(yīng)較快；4分：睡眠狀態(tài)，但可叫醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲緩；6分：深度睡眠[8]。（3）躁動狀況。0級：無任何躁動反應(yīng)；1級：患兒表現(xiàn)為輕度煩躁，在實施吸痰時，患兒有間斷性呻吟，肢體出現(xiàn)躁動；2級：無任何刺激狀態(tài)下，患兒也表現(xiàn)為躁動，需妥善固定上肢，患兒持續(xù)呻吟；3級：患兒喊叫、劇烈掙扎，試圖把各引流管拔除，需采用外力按壓四肢。（4）不良反應(yīng)。記錄呼吸抑制、心率過低、低血壓、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：體重12～28 kg，平均（21.35±1.25）kg；

年齡2～8歲，平均（5.68±0.15）歲；急性闌尾炎22例、腹股溝斜疝18例；ASA分級：19例Ⅰ級、21例Ⅱ級；女18例、男22例。觀察組：體重13～

29 kg，平均（21.69±1.21）kg；年齡2～8歲，平均（5.71±0.17）歲；急性闌尾炎21例、腹股溝斜疝19例；ASA分級：18例Ⅰ級、22例Ⅱ級；女19例、男21例。兩組患兒基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組體征指標(biāo)比較

觀察組T0、T1時MAP、HR與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3時MAP、HR均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組拔管時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組FLACC疼痛評估量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組躁動發(fā)生狀況比較

觀察組躁動發(fā)生率（2.50%）低于對照組（22.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.600，P=0.018），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年小兒外科手術(shù)多采用腹腔鏡協(xié)助，但腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，此會牽拉腹壁神經(jīng)，增高體內(nèi)二氧化碳分壓，誘發(fā)生理紊亂，加大術(shù)后疼痛、蘇醒期躁動發(fā)生率。蘇醒期躁動為臨床小兒全麻手術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%～80%[9]，會誘發(fā)誤吸、嘔吐、氣管痙攣等癥狀，且會加大切口裂開、創(chuàng)面出血的概率。報告稱，兒童全麻術(shù)后躁動發(fā)生與術(shù)后疼痛、留置導(dǎo)尿管、術(shù)前焦慮、年齡等因素有關(guān)，尤其是術(shù)后疼痛，此為誘發(fā)蘇醒期躁動最為重要的因素[10]。陳新偉等[11]稱疼痛為誘發(fā)術(shù)后蘇醒躁動的主要因素，郝守則等[12]則指出術(shù)后疼痛評分與全麻蘇醒期躁動發(fā)生率成正比，即每增加1分，則會加大躁動風(fēng)險發(fā)生率1.32倍。同時大量研究也顯示，合理鎮(zhèn)痛可降低全麻蘇醒期躁動發(fā)生概率，但也會存在呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險，因此，合理利用技術(shù)和藥物達(dá)到預(yù)防全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，具有重大意義。

谷海飛等[13]認(rèn)為超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合納布啡，能降低腹腔疝氣修補術(shù)患兒術(shù)后疼痛，其蘇醒期躁動發(fā)生率僅1.54%（對照組9.84%），且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。馬良等[14]認(rèn)為，羅哌卡因腹橫肌平面阻滯能降低蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分和躁動發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2、T3時MAP、HR均低于對照組（P<0.05），且拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P<0.05），表明觀察組采用的納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛能保證機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，且具備良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究還顯示，觀察組躁動發(fā)生率（2.50%）低于對照組（22.50%）（P<0.05），表明納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛能降低全麻蘇醒期躁動發(fā)生率。分析原因為，納布啡為阿片受體激動劑-拮抗型鎮(zhèn)痛藥，對κ受體有激動效果，拮抗μ受體，κ受體主要發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但也存在天花板效應(yīng)[15]，因此若單一使用此藥物進(jìn)行麻醉存在可能因鎮(zhèn)痛效果不全而誘發(fā)躁動的可能。羅哌卡因?qū)Ω杏X-運動神經(jīng)有阻滯效果，并可擴(kuò)張外周血管，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、麻醉效果[16-17]，但此藥物存在鎮(zhèn)痛時間短、用藥量較大的缺陷，而大劑量給藥會誘發(fā)尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥，不利于疾病預(yù)后[18]。本文在術(shù)后采用了腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛，腹橫筋膜阻滯為新型術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，把麻醉藥物注至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的筋膜平面，讓腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)受到阻滯，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效[19-20]。故而，納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛可確保鎮(zhèn)痛效果理想，進(jìn)而達(dá)到降低躁動發(fā)生率的目的。

同時，本研究中采用的多模式鎮(zhèn)痛是利用各藥物作用機制和不同鎮(zhèn)痛方式的效應(yīng)靶位，發(fā)揮協(xié)同和疊加功效，有揚長避短的作用，可適當(dāng)降低各鎮(zhèn)痛藥物劑量和不良反應(yīng)。此次采用納布啡、羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，此兩種藥物的機制不同，對疼痛反射弧的作用點不同，納布啡主要是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳遞過程來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；而羅哌卡因則是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯。此外，此兩種藥物均有抗炎功效，聯(lián)用后可增強鎮(zhèn)痛功效，進(jìn)而降低躁動發(fā)生概率。

綜上所述，納布啡聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮(zhèn)痛能在穩(wěn)定血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，降低術(shù)后全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，具備良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不影響拔管時間和蘇醒時間。

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[20]包代琴，謝佳，周艷，等.單純羅哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2023，52（1）：61-65.

（收稿日期：2023-10-18） （本文編輯：陳韻）