基于紅外線熱成像技術(shù)探索“按之則熱氣至”的按壓次數(shù)-熱效應(yīng)機(jī)制研究

【摘要】 背景 推拿量效關(guān)系的客觀測量方法越來越多，但將紅外線熱成像技術(shù)與推拿量效關(guān)系結(jié)合的研究較少。目的 通過對比不同的疊掌按壓法次數(shù)（3、5、7次）下治療區(qū)域溫度值、肌張力、壓痛閾值變化，為紅外線熱成像技術(shù)運用于推拿量效關(guān)系提供依據(jù)。方法 于2021-06-17—12-24在廣東省中醫(yī)院大德路總院推拿科招募18例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂（病變節(jié)段在T3～T4）患者。將患者分為按壓7次組（n=6）、按壓5次組（n=6）、按壓3次組（n=6），接受疊掌按壓法治療，次數(shù)分別為7、5、3次。采用紅外線熱成像儀獲取患者全身的紅外熱像圖，提取病變區(qū)域的平均溫度值；運用軟組織張力測試分析系統(tǒng)測量病變胸椎處旁豎脊肌的肌張力；運用痛閾測定儀測量病變胸椎棘突旁體表部位的壓痛閾值。結(jié)果 按壓3次組干預(yù)后的T3棘突右旁開0.5寸（T3 R）溫度值及T4棘突右旁開0.5寸（T4 R）溫度值均低于干預(yù)前（Plt;0.05）。干預(yù)后，三組T3棘突左旁開0.5寸（T3 L）在0.2 kg的力下肌張力、T3 R在0.2 kg的力下肌張力、T4棘突左旁開0.5寸（T4 L）在0.2 kg的力下肌張力、T4 L在0.5 kg的力下肌張力、T4 L在0.8 kg的力下肌張力、T4 R在0.2 kg的力下肌張力、T4 R在0.5 kg的力下肌張力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。按壓7次組干預(yù)后T3 R在0.2、0.5 kg的力下肌張力高于干預(yù)前（Plt;0.05）。按壓3次組干預(yù)后T3 L、T3 R、T4 L、T4 R壓痛閾值低于干預(yù)前（Plt;0.05）。按壓7次組干預(yù)后T3 L、T3 R壓痛閾值低于干預(yù)前（Plt;0.05）。三組患者在接受治療時均未出現(xiàn)不良事件。結(jié)論 按壓次數(shù)較少可能產(chǎn)生較好的療效。紅外線熱成像技術(shù)作為推拿量效關(guān)系的測量方式仍需要進(jìn)一步研究。結(jié)合本研究的問題可進(jìn)一步為紅外線熱成像與推拿的關(guān)系提供研究思路。

【關(guān)鍵詞】 推拿療法；紅外線熱成像；熱效應(yīng)；手法；次數(shù)；胸椎小關(guān)節(jié)紊亂

【中圖分類號】 R 244.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0858

Warm Qi Arrives after Tuina：Dose-effect Association between Number of Tuina and Warming Effect Measured Using Infrared Thermal Imaging

HUANG Fan1，2，ZHENG Beisi3，HUANG Jiaying1，HUANG Qianying4，LI Tao5，WU Shan1，LIN Yanzhao1*，F(xiàn)AN Zhiyong1*

1.The Second Clinical Medical School of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

2.Department of Rehabilitation Sciences，the Hong Kong Polytechnic University，Hong Kong 999077，China

3.The Third School of Clinical Medicine，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

4.The Fifth Clinical Medical School of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

5.Department of Physiotherapy，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

*Corresponding authors：LIN Yanzhao，Chief physician；E-mail：linyanzhao@163.com

FAN Zhiyong，Associate chief physician；E-mail：fzystrong@163.com

HUANG Fan and ZHENG Beisi are co-first authors

【Abstract】 Background An increasing number of objective measurements are used to explore the dose-effect relationship of Tuina，but infrared thermal imaging has been rarely used. Objective To compare the temperature，muscle tone and pain threshold in the lesion area yielded by different times （3，5 and 7） of Tuina with cross-palm pressing manipulation using infrared thermal imaging，providing a basis for the use of infrared thermal imaging to study the dose-effect of Tuina. Methods Eighteen patients with thoracic facet joint disorder （T3-T4） who visited Tuina Department，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine（Dade Road Main Hospital） from 17th June，2021 to 24th December，2021 were recruited and randomized into three groups by the number of Tuina with cross-palm pressing manipulation：7-time group（n=6），5-time group（n=6） and 3-time group（n=6）. The infrared thermal imager was utilized to obtain a full body infrared thermogram，and extract the average temperature in the lesion area. The muscle tone of the erector spinae muscle adjacent to the affected thoracic vertebrae was measured by the tissue tension test. The pain pressure threshold of the site adjacent to paraspinal process of the affected thoracic vertebra was measured by the pain-threshold analyzer. Results After intervention，the temperature on the site 0.5 inch to the right spinous process of T3（T3 R） or T4（T4 R） in 3-time group decreased significantly（Plt;0.05）. After intervention，there were statistically significant differences among the three groups in muscle tension on the site 0.5 inch to the left spinous process of T3（T3 L） at 0.2 kg，T3 R at 0.2 kg，on the site 0.5 inch to the left spinous process of T4（T4 L） at 0.2 kg，T4 L at 0.5 kg，T4 L at 0.8 kg，T4 R at 0.2 kg，or T4 R at 0.5 kg（Plt;0.05）. The muscle tnsion of T3 R at 0.2 and 0.5 kg" was higher significantly in 7-time group after intervention（Plt;0.05）. The pain pressure threshold of T3 L，T3 R，T4 L，and T4 R was lowered significantly in 3-time group after intervention（Plt;0.05）. The pain pressure threshold of T3 L and T3 R was lowered significantly in 7-time group after intervention（Plt;0.05）. No adverse events were reported. Conclusion Fewer number of Tuina with cross-palm pressing manipulation may generate better improvement in clinical outcomes. Further research is required to explore the dose-effect of Tuina using the infrared thermal imaging，and our study may provide useful ideas for reference.

【Key words】 Tuina therapy；Infrared thermal imaging；Hot effect；Manual；Frequency；Thoracic facet joint disorder

脊柱小關(guān)節(jié)是由相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突及周圍的軟組織所構(gòu)成，具有關(guān)節(jié)囊和滑膜，上下關(guān)節(jié)面覆蓋有透明軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滑液［1］。當(dāng)外力作用于胸椎時，小關(guān)節(jié)在負(fù)壓作用下輕微半脫位，關(guān)節(jié)滑膜卡入半脫位的關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致疼痛和功能障礙［2］。長期反復(fù)發(fā)作將影響正常脊柱功能，并可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)內(nèi)不同程度的退行性變［3］。在國外，盡管治療呈指數(shù)增長，但干預(yù)措施的適應(yīng)證和醫(yī)學(xué)必要性，特別是針對小關(guān)節(jié)疼痛的干預(yù)措施仍存在爭議［4］。在國內(nèi)，脊柱小關(guān)節(jié)紊亂屬于中醫(yī)“骨錯縫、筋出槽”范疇，嶺南林氏正骨推拿流派創(chuàng)始人林應(yīng)強(qiáng)教授以醫(yī)武同源為學(xué)術(shù)思想，林氏傳承人吳山教授在繼承林老學(xué)術(shù)思想的同時，改良緩慢扳動技術(shù)，手法屬低速低振幅，常采用慢扳手法進(jìn)行矯正胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，次數(shù)以3～7次作為扳動次數(shù)的常用范圍［5］。

《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于背俞之脈則血脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”此闡明按法的作用機(jī)制，解釋按法的行氣活血溫經(jīng)散寒的作用。WEERAPONG等［6］認(rèn)為手法產(chǎn)生的機(jī)械壓力可能通過增加小動脈的壓力使血流量增加，以及手法產(chǎn)生的摩擦力，引起皮膚溫度增高。手法不僅通過力學(xué)發(fā)揮作用，還可以提升局部組織的溫度，從生物熱物理學(xué)方面起作用［7］。紅外線熱成像（infrared thermography，IRT）的原理是利用掃描器接收人體的熱能輻射信號，經(jīng)計算機(jī)重建出對應(yīng)于人體所檢查部位的細(xì)胞相對新陳代謝強(qiáng)度分布圖測量熱輻射源深度和數(shù)值［8］，可輔助臨床工作者進(jìn)行定量評估［9］。這項技術(shù)對于“按之則熱氣至”的指標(biāo)測定具有借鑒意義。林氏正骨推拿流派在推拿領(lǐng)域影響深遠(yuǎn)，但是目前少見利用紅外線斷層成像系統(tǒng)深入研究推拿刺激量和效能之間的關(guān)系，量效提示手法的規(guī)范性，紅外系統(tǒng)輔助臨床療效的評價，兩者結(jié)合將為推拿的量化研究帶來新的啟發(fā)與思路。

目前基于溫度值體現(xiàn)推拿量效關(guān)系的研究較少。因此，本研究利用IRT技術(shù)和MFF多點薄膜壓力測量儀器。根據(jù)宋其良等［10］研究，T3～T4節(jié)段的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的患病率較多，故選擇病變節(jié)段在T3～T4的志愿者。18例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者施以不同的疊掌按壓頻率，采集并分析治療前后的病變區(qū)域熱像圖上的溫度值，結(jié)合患者肌張力、痛閾，探究疊掌按壓法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的力學(xué)規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，于2021-06-17—12-24在廣東省中醫(yī)院大德路總院推拿科招募18例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者，試驗在廣東省中醫(yī)院大德路總院推拿科、治未病中心、廣東省高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心進(jìn)行。本研究獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：YF2021-110-01），受試者均在進(jìn)入試驗前簽署知情同意書。本研究臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR2100049415。

1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《推拿學(xué)》第二版［11］制訂。

1.2.1.1 臨床癥狀：（1）胸背部急、慢性損傷后出現(xiàn)疼痛，活動頭、頸、胸部病損處有牽扯樣痛，并可伴有前胸、頸、肩、上肢痛，翻身困難以及頭昏痛、胸悶、心悸等脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、椎動脈受壓迫刺激引起的一系列臨床表現(xiàn)；（2）查體有胸椎棘突偏移、椎體壓痛，可觸及條索狀緊張、痙攣的椎旁肌束，慢性者可觸及粘連、增生改變的皮下結(jié)節(jié)；（3）部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛，或者病變胸椎胸神經(jīng)節(jié)段支配的臟腑發(fā)生的相應(yīng)癥狀。

1.2.1.2 常規(guī)體征：（1）脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突，表現(xiàn)為一側(cè)偏突，而對側(cè)空虛感；（2）脊柱病變節(jié)段后關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。

1.2.1.3 影像學(xué)檢查：（1）胸椎X線檢查可有胸椎棘突偏移gt;1 mm或椎體前后緣和小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生等退行性變征象改變；（2）X線片可排除骨折及其他骨質(zhì)病變；（3）嚴(yán)重者可見脊柱側(cè)彎，棘突偏歪等改變。患者均于廣東省高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心完善胸椎正側(cè)位片。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～50歲，性別不限；（3）病變節(jié)段在T3～T4節(jié)段；（4）（慢性病程）3個月以上［12］；（5）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分5～7分［13-14］；（6）無器質(zhì)性病變、精神病病史、家族遺傳病病史、創(chuàng)傷性疾病；（7）依從性高；（8）自愿參加本試驗。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不耐受手法治療；（2）胸椎側(cè)凸（Cobb角gt;20°）［12］、骨質(zhì)疏松、脊椎骨折等疾病或脊椎手術(shù)病史；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液病等疾病；（4）妊娠期、哺乳期女性。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入后不能按照試驗方案完成實施的患者；（2）自行退出試驗，或拒絕參與相關(guān)檢查者；（3）患者主動撤回知情同意書。

1.2.5 中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（2）研究過程中出現(xiàn)其他需要處理的疾病，必須采取緊急措施，無法繼續(xù)治療者。

1.3 材料

MFF多點薄膜測量儀器（試驗選用厚度0.2 mm、長度67 mm、寬度33 mm、感應(yīng)面積直徑25.4 mm的401型壓應(yīng)力薄膜傳感器，公司：上海邑成測試設(shè)備有限公司），痛閾測定儀（型號：YT-10C，由中科院和天津明通世紀(jì)科技有限責(zé)任公司發(fā)明研制），紅外線熱成像儀（熱斷層掃描系統(tǒng)，型號：TSI-2000），軟組織張力測試分析系統(tǒng)（天津明通世紀(jì)科技有限公司，型號：JZL-Ⅲ型）。

1.4 方法

1.4.1 分組：根據(jù)內(nèi)對照［15］的方法及臨床實際情況，研究的暴露變量（按壓次數(shù)）為定量變量，將暴露分成不同水平，以最低水平暴露的人群作為對照組。在臨床實際中，常見的為按壓3、5、7次出現(xiàn)正骨音，余次數(shù)出現(xiàn)正骨音較罕見，故以疊掌按壓法的次數(shù)為7次者作為按壓7次組，以疊掌按壓法的次數(shù)為5次者作為按壓5次組，以疊掌按壓法的次數(shù)為3次者作為按壓3次組，每組6例。

1.4.2 影像學(xué)檢查：正式試驗開始前，患者在廣東省高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心拍攝胸椎正側(cè)位片。拍攝時采用儀器為蘇州富士膠片映像X線附屬設(shè)備（X線參數(shù)：75 kV，320 mAs）。

1.4.3 治療方法：采用疊掌按壓法：患者取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，雙臂自然放于床的兩側(cè)。醫(yī)者立其側(cè)，雙掌相疊，置于患者病變胸椎處（T3～T4），令患者深吸氣，至呼氣末時醫(yī)者用寸勁向下按壓。按壓過程可聽到胸椎小關(guān)節(jié)“咔噠”響聲或手下胸椎小關(guān)節(jié)移動感，手法結(jié)束。慢扳法見圖1。每組按壓的次數(shù)有所不同。

1.5 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為IRT溫度值、壓痛閾值、肌張力。

1.5.1 溫度變化幅度t：采用紅外線熱成像儀獲取患者全身的紅外熱像圖，提取病變區(qū)域的平均溫度值（T3～T4上下一位椎體之間，兩側(cè)肩胛線范圍內(nèi)的溫度值）及T3、T4棘突左右各旁開0.5寸區(qū)域的溫度值。

1.5.2 痛閾：運用痛閾測定儀在病變胸椎棘突旁的體表部位進(jìn)行刺激，從最小刺激力開始逐次加量，直到患者感受到痛覺所需刺激力的數(shù)值，記為壓痛閾值。

1.5.3 肌張力：運用軟組織張力測試分析系統(tǒng)測量病變胸椎處旁豎脊肌的肌張力。

1.5.4 安全性評價：治療過程主要不良事件包括軟組織損傷、皮膚破損及瘀斑、疼痛、骨折脫位、脊髓損傷、暈厥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

全部資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（美國IBM公司）進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料采用（x-±s）表示，三組間比較采用方差分析，組內(nèi)自身干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，三組間比較采用秩和檢驗，組內(nèi)自身干預(yù)前后比較采用配對秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。擬定檢驗水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量分析

在招募過程中，共計18例患者符合試驗納入標(biāo)準(zhǔn)，最后將納入的18例患者進(jìn)行分組，按壓7次組為6例，按壓5次組為6例，按壓3次組為6例。進(jìn)入試驗觀察階段，各組患者均參與試驗全過程。試驗完成情況符合試驗計劃要求，能有效保障結(jié)果的可信度。

2.2 三組患者基線資料比較

按壓7次組中男3例、女3例，平均年齡（23.2±2.6）歲，平均身高（170.2±5.7）cm，平均體質(zhì)量（54.5±5.8）kg；按壓5次組中男4例、女2例，平均年齡（21.3±0.8）歲，平均身高（169.3±8.6）cm，平均體質(zhì)量（64.0±10.4）kg；按壓3次組中男2例、女4例，平均年齡（24.7±4.8）歲，平均身高（165.5±6.7）cm，平均體質(zhì)量（59.0±20.4）kg。三組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.33，F(xiàn)=1.66，F(xiàn)=0.74，F(xiàn)=0.73，Pgt;0.05），具有可比性。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 患者影像學(xué)檢查：患者均未發(fā)現(xiàn)椎側(cè)凸（Cobb角gt;20°）、骨質(zhì)疏松、脊椎骨折等影像學(xué)特征。

2.3.2 IRT溫度值比較：干預(yù)后，三組病變區(qū)域的平均溫度值、T3棘突左旁開0.5寸（T3 L）溫度值、T3棘突右旁開0.5寸（T3 R）溫度值、T4棘突左旁開0.5寸（T4 L）

溫度值、T4棘突右旁開0.5寸（T4 R）溫度值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。按壓3次組干預(yù)前后的T3 R溫度值及T4 R溫度值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三組干預(yù)前后病變區(qū)域的平均溫度值［0（-0.42，0.25）℃］、T3 L溫度值［0.11（-0.25，0.20）℃］、T3 R溫度值［-0.18（-0.42，0.02）℃］、T4 L溫度值［0.04（-0.23，0.12）℃］、T4 R溫度值［-0.09（-0.22，0.07）℃］的差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（H=2.54、1.31、1.81、0.95、5.72，Pgt;0.05），見表1和圖2。

2.3.3 肌張力比較：干預(yù)后，三組T3 L在0.2 kg的力下肌張力、T3 R在0.2 kg的力下肌張力、T4 L在0.2 kg的力下肌張力、T4 L在0.5 kg的力下肌張力、T4 L在

0.8 kg的力下肌張力、T4 R在0.2 kg的力下肌張力、T4 R在0.5 kg的力下肌張力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)前后，按壓7次組的T3 R在0.2 kg、0.5 kg的力下肌張力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3.4 壓痛閾值比較：干預(yù)后，三組T3 L、T3 R、T4 L、T4 R壓痛閾值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。按壓3次組干預(yù)前后T3 L、T3 R、T4 L、T4 R壓痛閾值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。按壓7次組干預(yù)前后T3 L、T3 R壓痛閾值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三組干預(yù)前后的T3 L［-18.25（-24.28，-7.30）］、T3 R［-13.35（-24.40，-2.33）］、T4 L［-14.15（-19.35，-4.50）］、T4 R［-13.70（-18.30，-0.48）］壓痛閾值的差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（H=3.87、3.83、2.75、3.19，Pgt;0.05），見表3。

2.3.5 安全性評價：18例患者全部完成試驗，無脫落病例。三組患者在接受治療時均未出現(xiàn)不良事件，整個治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，手法治療是安全的。

3 討論

本研究結(jié)果表明，治療后按壓3次組的各項壓痛閾值較治療前相比有差異；治療后按壓7次組在T3棘突兩側(cè)較治療前有差異；按壓5次組治療前后的壓痛閾值未見明顯改善。按壓3次組治療后在T3及T4棘突右側(cè)區(qū)域的溫度值較治療前有差異。在肌張力方面，按壓3次組對肌張力改善有統(tǒng)計學(xué)意義，且按壓7次組的T3 R在0.2、0.5 kg的力下肌張力在干預(yù)后相對有所改善。

3.1 測定手法不同次數(shù)-熱效應(yīng)的重要意義

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，營血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛，虛者聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛。”按法可以使氣足能溫煦營血，故按法發(fā)揮作用則衛(wèi)氣充實，營血暢行，身體溫度提升，進(jìn)而疼痛緩解，即“按至則熱氣至”。手法的治療不僅通過力學(xué)發(fā)揮作用，還可以提升局部組織的溫度，從生物熱物理學(xué)方面起作用［16］。人體的不同器官各有其固有振動頻率，當(dāng)手法力的次數(shù)與局部施治組織的固有頻率相接近或近似相等時，就會發(fā)生生物共振效應(yīng)，使手法力向組織傳遞的深度達(dá)到最大值，推拿手法的滲透作用及溫?zé)嵝?yīng)的產(chǎn)生與手法振動引起患者的受迫振動有關(guān)，此時患者就感到了手法傳入身體組織的某一深度，可能產(chǎn)生溫?zé)岫鹬委熥饔茫?6］。人體自身是一個天然的紅外線源，可連續(xù)發(fā)射出波長在1～30 μm的紅外線光譜。肌肉、肌腱、肌筋膜、韌帶、椎間盤、關(guān)節(jié)、滑囊等結(jié)構(gòu)的急、慢性損傷致使相應(yīng)的血液循環(huán)、代謝乃至神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的變化，會使得人體患處輻射的紅外線能量發(fā)生相應(yīng)的改變，利用IRT技術(shù)可精確地將上述改變定位、定性、定量地記錄并以圖像直觀地提供給相關(guān)人員［17］。

有研究發(fā)現(xiàn)推拿的信號能量隨手法生物力學(xué)因素如手法時間和頻率的變化而變化［17-18］。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對手法鎮(zhèn)痛機(jī)制與熱效應(yīng)研究已取得一些成果，如推拿可通過降低外周傷害性C纖維活性水平起鎮(zhèn)痛作用［19］，拇指按壓法的拇指壓力與拇指溫度共同影響熱效應(yīng)［20］。但是關(guān)于脊柱調(diào)整手法治療作用的生物力學(xué)-熱效應(yīng)-療效相關(guān)性缺少探討。嶺南林氏正骨推拿操作手法次數(shù)以下壓及扳動以3～7次作為次數(shù)的常用范圍，該手法能簡便、快捷調(diào)整脊柱生物力學(xué)平衡，究竟次數(shù)與熱效應(yīng)-療效的關(guān)系如何值得探究。

3.2 不同次數(shù)-熱效應(yīng)-療效的生物熱物理學(xué)評價

在關(guān)節(jié)松動術(shù)中，Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)為關(guān)節(jié)運動的末端小幅度運動，其操作產(chǎn)生的抗痛覺過敏包括血清素和去甲腎上腺素的下行抑制作用、一氧化氮合酶的免疫組化表達(dá)等［21-22］。研究表明，手法不同力量的大小、方向與療效呈相關(guān)性［23］。

在嶺南林氏正骨推拿手法的緩慢扳動技術(shù)中，研究者強(qiáng)調(diào)治療者手法貼實、壓緊或非壓緊目標(biāo)關(guān)節(jié)，當(dāng)處于在關(guān)節(jié)被動活動或主動的終末端，小幅度，緩慢扳動（按壓）關(guān)節(jié)，并且每次活動關(guān)節(jié)要接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，還要感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的彈性以及抵抗感。相當(dāng)于關(guān)節(jié)松動術(shù)操作強(qiáng)度分級中的Ⅳ級，針對不耐疼痛的年輕患者或者身材瘦小女性患者或者配合快速扳動后再行緩慢扳動的壯實患者。

根據(jù)白彤彤［24］研究，體質(zhì)在生理或者病理情況下表現(xiàn)的一種傾向性反映人體敏感點，該體質(zhì)敏感特征區(qū)域在疾病過程中易呈現(xiàn)功能狀態(tài)的改變從而被紅外熱成像提取描述。在本研究中，可能是因為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的患者背部區(qū)域不存在敏感點，受到刺激時非體質(zhì)敏感特征區(qū)域內(nèi)的溫度維持相對穩(wěn)定，在熱圖信息上不易出現(xiàn)涼偏離或熱偏離。

不同的手法頻率能夠與其所接近人體各部位的固有頻率發(fā)生共振從而引發(fā)生物諧振，最終發(fā)揮良好的手法滲透作用。杜翼文等［25］實驗表明，頻率為50～100

次/min的摩法對脾虛家兔紅細(xì)胞花環(huán)率的影響結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義，而101～150、151～120次/min均具有統(tǒng)計學(xué)意義，為提高脾虛家兔免疫狀態(tài)的有效頻率段；方淡思等［26］對60例外感發(fā)熱小兒施以不同頻率清天河水手法治療，治療后低頻組體溫與治療前相比不具有統(tǒng)計學(xué)意義，而中頻組與高頻組均能有效降低患兒體溫。本研究結(jié)果中手法治療前后患者后背部溫度未明顯改善，可能是因為本研究的手法頻率尚未達(dá)到引起溫度明顯變化的刺激量閾值。

本研究結(jié)果表明，按壓3、5、7次組的次數(shù)-熱效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是本研究手法屬于低速度、低振幅，不是推拿手法的揉法、摩法等作用時間較長的手法，流派手法可松動長期粘連的關(guān)節(jié)，但該手法與患者身體的接觸時間較短，而熱成像技術(shù)的產(chǎn)熱需要一定的作用時長［27］，可能為導(dǎo)致熱成像無差異的原因之一。在IRT技術(shù)輔助定位上，謝桂鑫等［28］運用IRT技術(shù)檢測腰背肌筋膜觸發(fā)點，節(jié)省了因經(jīng)驗問題尋找肌筋膜觸發(fā)點而降低治療腰背肌筋膜疼痛綜合征有效率，由此可以得出疼痛也會導(dǎo)致腰背肌局部溫度升高。而接觸類手法的IRT難以確認(rèn)是即時的疼痛刺激反應(yīng)還是良性溫?zé)嵝?yīng)，至今未見明確標(biāo)準(zhǔn)，是目前存在的關(guān)鍵問題。

而對于肌張力測定，本研究的測定儀使用頻率較高，已經(jīng)過大量臨床驗證［29］。同時肌張力的增高與疼痛關(guān)系密切，如針刀松解原理之一即降低軟組織的肌張

力［27，30］，然而治療前后，肌張力三組在干預(yù)后存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能與手法主要按壓在棘突之間，其通過棘突的滲透力調(diào)整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的平衡而手法作用于兩側(cè)軟組織較少有關(guān)，另外人體軟組織是一種黏彈性組織，具有應(yīng)力-應(yīng)變曲線滯后、應(yīng)力松弛和蠕變3個特點，由于測量的數(shù)值是各層軟組織的綜合張力，軟組織張力測量儀通過加壓反應(yīng)深部張力與單層組織張力。但未來需要更加精密的儀器判斷流派手法鎮(zhèn)痛機(jī)制是否通過改變兩側(cè)肌張力起治療作用。

在痛閾的測定上，主要是痛閾測定儀的機(jī)械性刺激和胸椎的解剖結(jié)構(gòu)的因素影響，團(tuán)隊曾運用肌張力、痛閾檢測手法干預(yù)腰部疾病的疼痛情況，其治療后數(shù)值與治療前相比下降［31］。同樣的，在本研究中治療后的痛閾較治療前低。疼痛是一種不愉快的情緒化狀態(tài)，是對受記憶、情緒、病理、遺傳和認(rèn)知因素影響的傷害性輸入的解釋［32］。通過激活C纖維傷害感受器，傷害性刺激已經(jīng)誘導(dǎo)了傷害感受系統(tǒng)的中樞可塑性，該系統(tǒng)隨后能夠?qū)^(qū)域之外的刺激和之前沒有激活傷害感受系統(tǒng)的低閾值傳入做出反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛［33］。胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有高度的神經(jīng)支配，神經(jīng)末梢分布于軟骨下骨、滑膜、滑膜皺襞和關(guān)節(jié)囊，積極支持疼痛的傳

遞［3，34］。關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)充滿了痛覺感受器，當(dāng)關(guān)節(jié)囊被拉伸或受到局部壓力時，痛覺感受器就會激發(fā)，機(jī)械刺激小關(guān)節(jié)及其神經(jīng)供應(yīng)已被證明會引起背部疼痛［35］。本研究使用的痛閾測定方法是將稍尖銳的一端在志愿者指定部位用力按壓。這種按壓作為一種傷害性刺激，且胸椎小關(guān)節(jié)周圍有較多的痛覺感受器，志愿者在第一次測量后再進(jìn)行第二次測量，此時可能更容易引起疼痛，使測量出來的閾值降低。痛閾測定儀是以患者的主觀感受為主，由患者主動按下暫停鍵，此時的值為痛閾值。每個人對疼痛的忍受程度不同，參考點存在不足。在解剖角度上，由于肋骨和胸骨限制了胸椎潛在的運動，胸椎產(chǎn)生的前后向運動的幅度減小，從而容易引起對周圍軟組織或神經(jīng)感受器產(chǎn)生擠壓，而容易引起疼痛。而試驗過程中按壓3次組干預(yù)前后有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示著未來還需要深入分析各次數(shù)對應(yīng)的效應(yīng)差異。

近年來為了進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化推拿手法，許多學(xué)者針對性地深入探討研究推拿手法的熱效應(yīng)。IRT技術(shù)能夠有效地反映輻射部位細(xì)胞、組織的溫度，反映皮膚組織下氣血流動情況以及代謝情況，因此作為可量化指標(biāo)被廣泛應(yīng)用在推拿領(lǐng)域，特別是結(jié)合力學(xué)參數(shù)以期探索建立推拿客觀標(biāo)準(zhǔn)［16］。如趙毅等［36］應(yīng)用調(diào)節(jié)紅外探測儀檢測不同資歷推拿師實施掌振法后受試區(qū)域附近的溫度變化，探索振法生理效應(yīng)、頻率、時間以及療效；嚴(yán)曉慧等［37］應(yīng)用紅外線測溫儀觀察實施掌擦法時力學(xué)特性與局部皮膚溫度的關(guān)系，探索熱效應(yīng)與力學(xué)參數(shù)的聯(lián)系；李武等［38］應(yīng)用醫(yī)用紅外線熱成像儀探討不同按壓力度和時間后按法作用部位的溫度變化，探索熱效應(yīng)變化與力學(xué)參數(shù)之間的規(guī)律。本團(tuán)隊也曾通過臨床研究，表明手法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯縫所致咔噠聲響并不是代表復(fù)位成功，聲響和即時鎮(zhèn)痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)沒有必然聯(lián)系，而棘突錯動感和疼痛緩解密切相關(guān)［39］，在本研究中，補(bǔ)充了通過IRT技術(shù)檢測手法作用解剖面溫度的方式，來進(jìn)一步了解周圍軟組織熱效應(yīng)和判斷推拿的效果。

按法可以使氣足能溫煦營血，故按法發(fā)揮作用則衛(wèi)氣充實，營血暢行，身體溫度提升，進(jìn)而疼痛緩解，即“按之則熱氣至”。手法治療可以加快血液循環(huán)、提高新陳代謝，顯著降低促炎性因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）的表達(dá)，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用［40］；通過松解粘連的軟組織，消除攣縮組織對神經(jīng)血管的壓迫，調(diào)節(jié)血管微循環(huán)，從而改善軟組織肌張力以緩解疼痛。由此，按法產(chǎn)生的“熱氣至”能夠改善血流狀況從而降低患處的疼痛、改善患處軟組織張力，即“熱氣至則痛止”“快然而不痛”。因此，團(tuán)隊在研究中選用熱效應(yīng)作為主要研究指標(biāo)，反映軟組織張力的肌張力和反映疼痛敏感度的痛閾則作為配合指標(biāo)來輔助量化手法治療的療效。

本次試驗為IRT技術(shù)與推拿的結(jié)合提供參考，但仍存在以下問題：（1）本試驗樣本量較小的情況下，下一階段可加大樣本量進(jìn)行研究；（2）由于個體差異，患者在治療前IRT水平一致的情況下，手法后IRT系統(tǒng)的熱量響應(yīng)可能因人而異，有待進(jìn)一步根據(jù)體質(zhì)分層研究。因此今后需借助更為精密的實驗設(shè)備，大樣本、多層次研究林氏正骨推拿的生物力學(xué)-熱效應(yīng)-療效的相關(guān)性，進(jìn)一步推動林氏手法的基礎(chǔ)研究。

作者貢獻(xiàn)：黃帆提出概念、審核方法學(xué)；黃帆、黃芊瑩進(jìn)行研究設(shè)計；黃嘉瑩、黃芊瑩進(jìn)行數(shù)據(jù)管理；李濤提出文章修改意見；黃帆、鄭貝思、吳山提供資金資助；黃帆、黃嘉瑩進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；黃帆、鄭貝思、黃嘉瑩、黃芊瑩撰寫原稿；林嬿釗、范志勇審查和編輯寫作。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：賈萌萌）

*通信作者：林嬿釗，主任醫(yī)師；E-mail：linyanzhao@163.com

范志勇，副主任醫(yī)師；E-mail：fzystrong@163.com

黃帆和鄭貝思為共同第一作者

基金項目：林氏正骨推拿流派傳承工作室（E43611）；大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)省級訓(xùn)練項目（No.202010572113）

引用本文：黃帆，鄭貝思，黃嘉瑩，等. 基于紅外線熱成像技術(shù)探索“按之則熱氣至”的按壓次數(shù)-熱效應(yīng)機(jī)制研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（26）：3264-3272. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0858. ［www.chinagp.net］

HUANG F，ZHENG B S，HUANG J Y，et al. Warm Qi arrives after Tuina：dose-effect association between number of Tuina and warming effect measured using infrared thermal imaging［J］. Chinese General Practice，2024，27（26）：3264-3272.

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