應(yīng)用“問(wèn)題管理家”策略干預(yù)農(nóng)村初中留守兒童非自殺性自傷行為

摘要：農(nóng)村初中留守兒童由于長(zhǎng)期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守兒童，在情緒控制、社會(huì)適應(yīng)能力和自傷行為風(fēng)險(xiǎn)等方面更容易出現(xiàn)問(wèn)題。心理教師采用“問(wèn)題管理家”心理疏導(dǎo)方法，運(yùn)用“壓力管理”、“問(wèn)題管理”、“采取行動(dòng)，持之以恒”及“加強(qiáng)社會(huì)支持”等策略，通過(guò)五次心理疏導(dǎo)，把“自傷問(wèn)題—解決策略—行為策略”相結(jié)合，培養(yǎng)來(lái)訪學(xué)生管理自己的情緒困擾的能力，自傷行為明顯減少。經(jīng)評(píng)估，輔導(dǎo)效果良好，來(lái)訪學(xué)生的轉(zhuǎn)變明顯。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)栴}管理家；農(nóng)村初中留守兒童；非自殺性自傷行為

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2024）17-0047-04

一、引言

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為 ，通常指?jìng)€(gè)體不以自殺為目的，故意、直接、反復(fù)損傷自身組織的行為，也稱為自我傷害、自我創(chuàng)傷行為或自殘。最近的一項(xiàng)大樣本調(diào)查表明，青少年 NSSI 的發(fā)生率為 26.0%。青少年非自殺性自傷行為 不僅直接損傷身體組織，而且常與多種精神心理障礙共存，且有自殺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村留守兒童尤其是青春期階段的留守初中生，由于長(zhǎng)期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守兒童，在情緒控制、社會(huì)適應(yīng)能力和自傷行為風(fēng)險(xiǎn)等方面更容易出現(xiàn)問(wèn)題。

問(wèn)題管理家（Problem Management Plus，以下簡(jiǎn)稱 PM+），是世界衛(wèi)生組織（WHO）研發(fā)的一種短程有效的心理疏導(dǎo)方案，它針對(duì)服務(wù)對(duì)象遇到的問(wèn)題進(jìn)行“問(wèn)題管理”（PM），并提供協(xié)助行為轉(zhuǎn)變的方法（+），故而得名“問(wèn)題管理家”（PM+）。PM+強(qiáng)調(diào)“問(wèn)題管理”，而非“解決問(wèn)題”，它以認(rèn)知行為療法和問(wèn)題解決療法為理論基礎(chǔ)，其工作策略主要包括“壓力管理”、“問(wèn)題管理”、“采取行動(dòng)，持之以恒”及“加強(qiáng)社會(huì)支持”等，其優(yōu)勢(shì)是疏導(dǎo)時(shí)間短，見(jiàn)效快，一般只需6～8周。

大量的國(guó)內(nèi)外實(shí)證研究表明，PM+對(duì)于身處困境的群體干預(yù)效果非常顯著，但研究案例大多是針對(duì)成人的個(gè)體輔導(dǎo)，關(guān)于小組模式和專為青少年設(shè)計(jì)的版本，世衛(wèi)組織正在測(cè)試和開(kāi)發(fā)中。本文以農(nóng)村初中留守兒童自傷行為的干預(yù)個(gè)案為例，詳細(xì)闡述運(yùn)用PM+的操作方法和流程。

二、案例背景

（一）案例概況

佳佳（化名），女，九年級(jí)學(xué)生，因?qū)W校的心理普測(cè)進(jìn)入預(yù)警名單。校心理輔導(dǎo)室經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的評(píng)估和訪談，發(fā)現(xiàn)她長(zhǎng)時(shí)間情緒低落，失眠，經(jīng)常頭疼，出現(xiàn)幻聽(tīng)幻覺(jué)等癥狀，有兩年多的自傷史，且頻次越來(lái)越高。

佳佳自訴，自三年級(jí)開(kāi)始，父母離異，她先是由父親撫養(yǎng)，一年前，因?yàn)楦赣H重組家庭，和父親關(guān)系破裂，后變更撫養(yǎng)權(quán)，改為媽媽撫養(yǎng)。因?yàn)閶寢屢苍缫阎亟M家庭并育有一女，且在外地工作，因此佳佳留守在老家，和外婆、舅舅、舅媽一起生活，但是和外婆、舅媽關(guān)系特別不好。她感覺(jué)被父母拋棄，沒(méi)有人在乎自己。在學(xué)校，她經(jīng)常因一點(diǎn)小事和同學(xué)鬧矛盾，經(jīng)常因課上不聽(tīng)講、作業(yè)完不成被老師批評(píng)。當(dāng)情緒不好的時(shí)候，她常常會(huì)出現(xiàn)自傷行為，用美工刀割手臂，抓頭發(fā)，撞墻等。有時(shí)想，不如死掉算了，但是沒(méi)有具體的自殺計(jì)劃。

（二）案例分析

個(gè)體方面：隨著青春期的來(lái)臨，佳佳情緒控制能力非常差，多疑，敏感，沖動(dòng)。

家庭方面：早年父母離異，對(duì)她的內(nèi)心造成創(chuàng)傷。后來(lái)父母相繼重組家庭，無(wú)暇照顧她，留守在外婆家，外婆不懂得如何和青春期孩子溝通。佳佳缺少安全感，缺少關(guān)愛(ài)。

學(xué)校方面：她的人際交往能力較差，和老師、同學(xué)關(guān)系都不融洽，沒(méi)有歸屬感；學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，成績(jī)不好，沒(méi)有價(jià)值感。

（三）心理評(píng)估

對(duì)佳佳的評(píng)估分兩次進(jìn)行，安排在同一周，第一次是情緒困擾評(píng)估和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，第二次是PM+推行前評(píng)估。

首先是情緒困擾和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。抑郁癥篩查量表（PHQ-9）：23分，嚴(yán)重抑郁癥狀；廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）：16分，中度焦慮癥狀；青少年自我傷害行為量表：有中等程度的自傷行為且自傷頻率較高；自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提綱（PIMPS）：5分，須突破保密原則，進(jìn)入危機(jī)干預(yù)流程。然后進(jìn)行PM+推行前評(píng)估，心理結(jié)果概況問(wèn)卷（PSYCHLOPS）：16分，適合采用PM+心理疏導(dǎo)策略。

結(jié)合情緒困擾評(píng)估和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，佳佳的抑郁和焦慮癥狀明顯，有自殺想法，但是短期內(nèi)沒(méi)有自殺計(jì)劃。心理教師對(duì)佳佳采取的干預(yù)措施為：?jiǎn)?dòng)危機(jī)干預(yù)程序，突破保密條例，匯報(bào)給學(xué)校和班主任，通知家長(zhǎng)，經(jīng)多方會(huì)談，建議轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)診。經(jīng)專業(yè)醫(yī)院診療，醫(yī)生建議邊服藥邊就讀。隨后心理老師為佳佳制定了PM+心理疏導(dǎo)方案。

三、干預(yù)過(guò)程

對(duì)佳佳的干預(yù)過(guò)程共計(jì)六周，每周一次。其中第一周進(jìn)行前測(cè)和PM+推行前評(píng)估，然后安排五周PM+心理疏導(dǎo)。

（一）壓力管理

壓力管理的技術(shù)是緩慢呼吸。我主要教授佳佳放慢呼吸的技巧，幫助她以每分鐘10～12次的速度進(jìn)行呼吸。并告訴她，在接下來(lái)的每次輔導(dǎo)結(jié)束之前都要進(jìn)行5～10分鐘的練習(xí)，同時(shí)，在家庭實(shí)踐的每一天也要進(jìn)行練習(xí)。

（二）問(wèn)題管理

問(wèn)題管理是一種結(jié)構(gòu)性策略，旨在提高來(lái)訪者管理和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。輔導(dǎo)一開(kāi)始，我向佳佳介紹“問(wèn)題管理”策略，并將這個(gè)策略應(yīng)用于她所選的問(wèn)題。

接著我向佳佳出示問(wèn)題管理資料表，介紹問(wèn)題管理的七大步驟：列出問(wèn)題選擇—選擇一個(gè)問(wèn)題—界定問(wèn)題—頭腦風(fēng)暴—選擇和確定有效方案—行動(dòng)計(jì)劃——回顧。然后解釋清楚每一個(gè)步驟的目的。

佳佳選擇的問(wèn)題是：減少和媽媽的爭(zhēng)吵，讓媽媽理解自己，改善自己的情緒。選擇和確定的方案是：第一，建議老師和媽媽交流，指導(dǎo)她學(xué)會(huì)正確溝通。第二，在老師對(duì)媽媽進(jìn)行指導(dǎo)之后，自己和媽媽溝通，告訴媽媽，媽媽這樣對(duì)待她，她很傷心。第三，和好朋友傾訴自己的煩惱，對(duì)方和自己有著相同的境遇，可以聽(tīng)聽(tīng)她的建議。

根據(jù)這個(gè)方案，佳佳制定了一周行動(dòng)計(jì)劃：（1）周三晚自習(xí)時(shí)，請(qǐng)求班主任的幫助，希望班主任和媽媽通個(gè)電話，告訴媽媽自己目前的情況，指導(dǎo)媽媽學(xué)會(huì)正確和她溝通，理解她。（2）周五放學(xué)后，找好朋友聊一聊，傾訴自己的煩惱，和好朋友探討解決辦法。（3）周六和媽媽通個(gè)電話，把自己的想法說(shuō)給媽媽聽(tīng)，希望媽媽理解自己，多回來(lái)陪陪自己，經(jīng)常打電話關(guān)心自己。

（三）采取行動(dòng)，持之以恒

1.引導(dǎo)學(xué)生回顧上一周問(wèn)題管理的計(jì)劃執(zhí)行情況

佳佳：“今天和好朋友說(shuō)出來(lái)，感覺(jué)輕松了許多。好朋友跟我說(shuō)了自己的經(jīng)歷和想法，雖然我們情況不同，但是有一點(diǎn)我是認(rèn)同的，父母有自己的感情和生活，與其卷入他們的婚姻生活中不能自拔，不如嘗試讓自己在逆境中成長(zhǎng)。班主任也很給力，通過(guò)電話指導(dǎo)媽媽，我感覺(jué)媽媽態(tài)度轉(zhuǎn)變很多。”

2.引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)最困擾自己的問(wèn)題進(jìn)行管理

佳佳選擇的方案包括四點(diǎn)（當(dāng)不良情緒出現(xiàn)之后）：（1）進(jìn)行冥想和呼吸放松，讓自己保持冷靜。（2）打電話給同學(xué)或向心理老師傾訴。（3）將自己的痛苦和煩惱寫下來(lái)，揉碎了，扔進(jìn)紙簍。（4）如果實(shí)在控制不住情緒，當(dāng)覺(jué)察自己出現(xiàn)想傷害自己的沖動(dòng)時(shí)，用紅色的圓珠筆劃手臂，用來(lái)替代美工刀割傷手臂的行為。

3.介紹和實(shí)施“采取行動(dòng)，持之以恒”策略

“采取行動(dòng)，持之以恒”也稱為“行為激活”，一般指提升整體活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)。身處逆境的人很多會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀，佳佳的癥狀表現(xiàn)為情緒持續(xù)低落，缺乏動(dòng)力，對(duì)任何事都不感興趣，還出現(xiàn)軀體化的不適，如頭暈頭疼、失眠、惡心等。她總是說(shuō)：“我不想做，當(dāng)我想做的時(shí)候，我就會(huì)去做。”我告訴她，事實(shí)上，不去做只會(huì)導(dǎo)致情緒繼續(xù)保持低落，陷入一個(gè)惡性循環(huán)。“采取行動(dòng)，持之以恒”可以打破這種循環(huán)，不論情緒如何，都應(yīng)該鼓勵(lì)自己積極參與愉快的、以任務(wù)為導(dǎo)向的活動(dòng)中。只要行動(dòng)起來(lái)，動(dòng)力就會(huì)隨之而來(lái)，而不是要等到有動(dòng)力才開(kāi)始。

接下來(lái)，我讓佳佳選擇一個(gè)以前經(jīng)常做而現(xiàn)在不感興趣、不想做的一項(xiàng)活動(dòng)和日常生活中一個(gè)簡(jiǎn)單的任務(wù)。佳佳選擇的活動(dòng)是每天吹奏20分鐘葫蘆絲，選擇的簡(jiǎn)單任務(wù)是周末做好清潔工作，洗自己的衣服，打掃房間，整理床鋪和書(shū)桌。我鼓勵(lì)佳佳制作一個(gè)計(jì)劃表，把活動(dòng)和任務(wù)分解成一個(gè)個(gè)小計(jì)劃，只要按計(jì)劃完成，就可以獎(jiǎng)勵(lì)自己一顆小愛(ài)心！同時(shí)邀請(qǐng)佳佳的外婆參與進(jìn)來(lái)，負(fù)責(zé)任務(wù)開(kāi)始前的提醒和任務(wù)完成后的及時(shí)鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。

（四）加強(qiáng)社會(huì)支持

1.回顧一周來(lái)“問(wèn)題管理”和“采取行動(dòng)，持之以恒”計(jì)劃完成情況

佳佳：“原來(lái)我對(duì)任何事情都不感興趣，什么都不想做，感覺(jué)自己就像一具沒(méi)有靈魂的尸體，整個(gè)人像被什么掏空了一樣。這一周，我按照老師教授的方法，強(qiáng)制自己每天吹奏20分鐘的葫蘆絲，感覺(jué)好多了，心情也愉悅了許多。周末，我把房間徹底清掃了一下，看著整整齊齊的書(shū)桌和床鋪，感覺(jué)前所未有的舒服。周三晚上放學(xué)，和舅媽產(chǎn)生一點(diǎn)沖突，當(dāng)時(shí)心情很糟糕，自傷的想法再次襲來(lái)。當(dāng)我覺(jué)察到這種情緒的時(shí)候，立即做了幾組深呼吸，讓自己恢復(fù)了平靜。然后我去洗了個(gè)熱水澡，洗澡的時(shí)候邊哭邊唱歌，這一次我控制住了自傷行為，沒(méi)有割傷自己。”

心理老師：“你很了不起，看來(lái)你正在打破情緒低落、不想做事的惡性循環(huán)，在控制情緒和自傷行為方面也有了很大的提升，情況正在向好的方面發(fā)展。接下來(lái)，你可以給自己增加一些活動(dòng)和任務(wù)，難度逐漸升級(jí)，比如學(xué)習(xí)上的一些活動(dòng)和任務(wù)，體驗(yàn)參與活動(dòng)給自己帶來(lái)的活力和愉悅感。”

2.介紹和實(shí)施“加強(qiáng)社會(huì)支持”

生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為，一個(gè)人遇到問(wèn)題，主要因?yàn)樗幍沫h(huán)境系統(tǒng)出現(xiàn)了問(wèn)題。所以，一方面，要對(duì)佳佳本人進(jìn)行工作；另一方面，還要對(duì)她所處的系統(tǒng)進(jìn)行工作。在這個(gè)過(guò)程中，我首先介紹“加強(qiáng)社會(huì)支持”對(duì)于幫助佳佳改變現(xiàn)狀的重要性，并了解佳佳對(duì)于老師、同學(xué)、爸爸媽媽和外婆舅媽等有什么樣的期待，然后和他們分別溝通。

因?yàn)榧鸭鸭彝デ闆r特殊，父母離異后長(zhǎng)期留守，所以，我采取電話的方式和佳佳父母進(jìn)行溝通，希望他們能夠理解孩子，關(guān)心孩子。雖然不能陪伴在身邊，但是可以通過(guò)電話、視頻等進(jìn)行交流，至少兩天一次，以關(guān)心、鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)為主，避免指責(zé)和批評(píng)，溝通話題以關(guān)注生活和情緒為主。

然后聯(lián)系佳佳外婆和舅媽，告訴他們佳佳是由于家庭原因和抑郁癥狀導(dǎo)致的多疑、敏感、情緒不穩(wěn)定和行為怪異，讓他們多理解包容，平時(shí)在生活和學(xué)習(xí)上多關(guān)心，讓孩子感受到親人的溫暖，減少父母不在身邊的痛苦。

最后，與班主任溝通，給佳佳安排一對(duì)一的“心靈導(dǎo)師”和“陽(yáng)光天使伙伴”。“導(dǎo)師”堅(jiān)持每天和佳佳交流一刻鐘，“伙伴”可以給佳佳寫陽(yáng)光天使陪伴信，一周兩次，可以是對(duì)她不良情緒的安慰和疏導(dǎo)，也可以是一些激勵(lì)的話語(yǔ)。收到“陽(yáng)光天使伙伴”的信件，也可以鼓勵(lì)佳佳寫回復(fù)信，向?qū)Ψ絻A訴煩惱，激勵(lì)自己改變與成長(zhǎng)。

（五）保持健康，展望未來(lái)

PM+的最后一次會(huì)面，主要是帶領(lǐng)佳佳總結(jié)回顧PM+推行期間的收獲，從優(yōu)勢(shì)視角理論幫助佳佳探討自己有哪些能力和優(yōu)勢(shì)，接下來(lái)如何保持健康，如何面對(duì)未來(lái)生活中可能遇到的困境。

四、效果與反思

（一）干預(yù)效果

1.自傷置換和次數(shù)

干預(yù)期間，面對(duì)不良情緒，佳佳使用自傷置換方法次數(shù)增多，而且使用正念冥想和緩慢呼吸等鎮(zhèn)定性置換方法的次數(shù)越來(lái)越高于刺激性置換方法（用紅筆劃手臂）。自傷的頻率也由過(guò)去的每周2～3次降低到一周一次，后來(lái)變?yōu)閮芍芤淮巍：笃诨卦L結(jié)果顯示，目前佳佳已基本不再出現(xiàn)自傷行為。

2.情緒和認(rèn)知狀態(tài)

干預(yù)期間，心理教師和班主任觀察發(fā)現(xiàn)，佳佳的情緒狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，每周都有新的變化，學(xué)習(xí)狀態(tài)也較以前有了很大的提升，作業(yè)完成、考試成績(jī)均有了較大的進(jìn)步。從佳佳的心情日記也發(fā)現(xiàn)，記錄的開(kāi)心的事情在增多。從后測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，軀體癥狀基本消失，睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)。總體來(lái)說(shuō)，佳佳的身體活力基本恢復(fù)，已逐漸投入到正常的學(xué)習(xí)和生活中。認(rèn)知方面，佳佳可以正確理解父母離異，認(rèn)識(shí)到留守生活對(duì)于自己有一定的積極意義，表示要以堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)逆境。

（二）輔導(dǎo)反思

1.PM+干預(yù)青少年非自殺性自傷行為的優(yōu)勢(shì)

青少年非自殺性自傷行為的背后有著多重的原因和創(chuàng)傷，許多問(wèn)題我們無(wú)法從根本上解決。PM+的核心理念是幫助來(lái)訪者增強(qiáng)問(wèn)題管理的能力，采用PM+心理疏導(dǎo)策略可以在一定程度上減少困擾青少年的問(wèn)題，或者降低問(wèn)題對(duì)青少年的影響，增強(qiáng)其管理情緒和控制自傷行為的能力。

2.PM+心理疏導(dǎo)策略對(duì)于農(nóng)村中小學(xué)心理健康教育的意義

目前，青少年的心理問(wèn)題呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是自傷問(wèn)題，已成為農(nóng)村中小學(xué)學(xué)生應(yīng)對(duì)困境的普遍行為，且學(xué)生之間互相影響。但是，農(nóng)村中小學(xué)從事心理健康教育和心理輔導(dǎo)的專業(yè)力量嚴(yán)重不足，這給干預(yù)工作帶來(lái)很大的困難。“問(wèn)題管理家”是一種低強(qiáng)度的心理干預(yù)策略，具有清晰明確的目標(biāo)、結(jié)構(gòu)化的操作流程，周期短、見(jiàn)效快，中小學(xué)班主任、專兼職心理教師及德育工作者在經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后就能掌握PM+助人技能，可用以改善問(wèn)題學(xué)生的心理健康狀況。

3.堅(jiān)持個(gè)體干預(yù)和環(huán)境干預(yù)相結(jié)合

留守兒童出現(xiàn)心理問(wèn)題，大多都是家庭環(huán)境導(dǎo)致的。研究表明，家庭重大變故、童年創(chuàng)傷、父母及撫養(yǎng)人文化層次不高、教育方式方法不正確等，是青少年產(chǎn)生自傷行為的主要誘因。他們長(zhǎng)期遠(yuǎn)離父母，遇到困境時(shí)缺少支持力量，在他們看來(lái)，自傷是唯一可以緩解情緒、減輕痛苦的方式。所以，留守兒童自傷行為的干預(yù)，不能僅僅停留在自傷者本人，還要深入自傷者所處的環(huán)境系統(tǒng)中，從家庭關(guān)系和家庭教育的指導(dǎo)及學(xué)校的人際關(guān)系等多方面進(jìn)行工作，為留守兒童營(yíng)造一個(gè)良好的成長(zhǎng)環(huán)境。

4.強(qiáng)化“治未病”意識(shí)，做好學(xué)校心理健康教育

留守兒童家庭系統(tǒng)存在的問(wèn)題大多都是根深蒂固的，改變起來(lái)相當(dāng)困難，這給干預(yù)工作帶來(lái)很大的阻力。那么對(duì)于他們的心理問(wèn)題和自傷行為，相比干預(yù)工作，預(yù)防可能更簡(jiǎn)單、更有效。建議學(xué)校的心理健康教育工作可以從以下幾方面開(kāi)展工作：上好心理健康教育課；實(shí)行“伙伴制”“導(dǎo)師制”，增進(jìn)朋輩關(guān)系，加強(qiáng)人際支持；針對(duì)留守兒童群體開(kāi)展“情緒疏導(dǎo)”“壓力管理”“正確面對(duì)挫折”等為主題的團(tuán)體輔導(dǎo)，增強(qiáng)留守兒童情緒調(diào)控和抗逆力等心理素質(zhì)，以有效預(yù)防自傷行為。另外，建議學(xué)校每學(xué)年都要進(jìn)行心理篩查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Liu Z，Hua C，Bo Q，et al．Psychological and behavioral characteristics of suicide attempts and non-suicidal self-injury in Chinese adolescents[J]．J Affect Disord，2018（226）：287-293．

[2]Moran P，Coffey C，Romanluk H，et al．The natural history of self-harm from adolescence to young adulthood：a population-based cohort study[J]．Lancet，2012，379（9812）：236-243．

[3]劉照梅，郭涇宗. 農(nóng)村初中留守兒童自傷現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策[J]. 中小學(xué)心理健康教育，2023（26）：16-19.

[4]世界衛(wèi)生組織. 問(wèn)題管理家（PM+）[M]. 錢瑋，童慧琦，譯. 北京：中信出版集團(tuán)，2018.

編輯/張國(guó)憲 終校/高 珺