三級公立醫(yī)院績效考核管理中KPI的應用進展

楊天宇 王 迪

績效考核作為績效管理中的關鍵一環(huán)，是保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。其中，管理者借用經(jīng)濟學的關鍵績效指標（key performance indicator，KPI）相關原理，將國家和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略依照SMART原則進行濃縮提煉，篩選出關鍵性指標并確定計劃與行動的優(yōu)先級，最終編制出具備靈活性、獨特性為一體的以目標為導向的績效考核指標[1]，實現(xiàn)了對被考核者各項能力的全方位評估，明確了實際結果與預期計劃的差異性，并在識別并糾正現(xiàn)存或潛在醫(yī)療問題等方面具有重要現(xiàn)實意義[2-3]。在實際應用時研究者發(fā)現(xiàn)，管理者對KPI的認知程度有待提高，開展的具體應用較少，部分管理者認為KPI無形中增加了工作負擔，并未產(chǎn)生直接經(jīng)濟價值[4]。并且受醫(yī)院的等級、所屬地區(qū)、發(fā)展方向多樣性的影響，需要管理者立足于醫(yī)院實際來制定相應的考核指標，對管理能力及方法帶來了極大考驗。本文基于文獻分析法，從政策背景、傳統(tǒng)考核存在的問題、KPI應用現(xiàn)狀及優(yōu)勢、應用誤區(qū)及解決方案進行歸納整理，以期為日后深入開展構建醫(yī)院績效考核管理的KPI相關研究提供理論依據(jù)。

1 政策背景

1.1 薪酬制度改革背景

2016年，國務院印發(fā)《“健康中國2023”規(guī)劃綱要》提出要全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。在國務院的指導下，于2017年四部門聯(lián)合發(fā)布了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，全國正式啟動薪酬制度改革試點工作。2021年《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》正式印發(fā)實施，進一步明確指出要合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，逐步建立體現(xiàn)主要崗位的薪酬體系，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵。至此，公立醫(yī)院薪酬改革在全國層面拉開大幕。

1.2 績效考核改革背景

《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》明確指出，要深入推進公立醫(yī)院績效考核，發(fā)揮績效考核與高質(zhì)量發(fā)展促進行動的協(xié)同作用。而對于績效考核標準的構建，早在2019年就頒布了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，不僅推動了三級公立醫(yī)院在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，也加強和完善了公立醫(yī)院管理制度規(guī)范。為貫徹落實上述要求，可將《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》作為理論依據(jù)用于指導借鑒。該手冊中明確提出需要逐步提高人員支出占業(yè)務支出比重，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。除此以外，政府還陸續(xù)發(fā)布二級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一的考核工作指導意見，側(cè)面反映出政府對績效考核的重視程度。

2 傳統(tǒng)績效考核體系中的問題

2.1 考核指標涉及范圍有待完善

2.1.1 非經(jīng)濟性薪酬和非臨床實踐活動被忽略。長期以來，醫(yī)務人員的績效考核評價指標中未體現(xiàn)出對支援基層、社會表彰及專項進修等所屬的非臨床實踐活動和非經(jīng)濟性薪酬的考核與重視。研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非經(jīng)濟性薪酬投入成本低且激勵效果較為持久，并能與醫(yī)院特定文化相聯(lián)系以保證高層次人才較高的忠誠度和歸屬感[5]，可以借此來彌補單純依靠經(jīng)濟性薪酬所不能改善的工作壓力和心理健康問題。從馬斯洛需要層次理論上來看，傳統(tǒng)考核僅滿足了醫(yī)務人員對于基本生理和安全的需要，但無法獲得更高層次的自我發(fā)展需要，勢必會導致人才流失，阻礙了醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。

2.1.2 專科高級人才的自身價值難以體現(xiàn)。目前臨床所使用的考核指標涉及范圍狹窄、目標單一，在專科高級人才中表現(xiàn)最為明顯。就國內(nèi)情況而言，專科護理門診開展年限較短，尚處于起步階段，專科護士的臨床權限不完善、薪酬機制不健全以及人才儲備無法滿足中高層次的護理需求等問題仍然存在，這將對專科護理質(zhì)量產(chǎn)生極大影響[6]。一項調(diào)查顯示[7]，在已實施處方權的地區(qū)中，接近70%的專科護士并沒有崗位津貼。因此，傳統(tǒng)考核體系下高級專科人才的薪酬分配與普通臨床一線成員并無顯著差異性，培訓投入和實際價值創(chuàng)造不成正比，無法體現(xiàn)專科人才的激勵機制，實現(xiàn)人才資源的最大化運用。

2.2 考核周期的設立缺乏靈活性

考核周期的設立在績效考核中是最基礎卻也是最容易被考核者所忽視。呂超飛等[8]在探索績效管理模式時發(fā)現(xiàn)，科室二級分配方案的構建和考核周期的設置仍有待進一步完善。管理者需要針對指標考核項目的具體情況靈活設置不同的考核周期，周期過短既會浪費人力也影響最終質(zhì)量，周期過長將難以起到監(jiān)督作用。

2.3 評分缺乏依據(jù)支撐，過程滲入主觀因素

國內(nèi)信息化管理系統(tǒng)現(xiàn)處于持續(xù)推進階段，數(shù)據(jù)精度和共享程度有待進一步提高[9]。信息化未覆蓋地區(qū)的管理者無法第一時間掌握科室數(shù)據(jù)，缺乏對目標與關鍵指標完成情況的動態(tài)監(jiān)測，進而無法獲取精準化考核結果進行數(shù)據(jù)對比。部分考核指標未被量化，評分滲入主觀因素導致考核結果因人而異不再具有可比性。與此同時，“平均主義”的奉行使得被考核者輪流評為優(yōu)秀[10]。這將逐漸弱化考核本身的激勵作用，無法體現(xiàn)真實的工作表現(xiàn)和勞動成果，保證公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

2.4 考核結果應用范圍狹窄，無法滿足個人發(fā)展需求

績效考核結果應用是目標管理中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)，在目標擬定后同步開展事中跟蹤和事后考核，形成管理閉環(huán)[11]。明敏馨等[12]對近3年公立醫(yī)院績效考核研究進行高頻詞和聚類分析發(fā)現(xiàn)，績效考核缺少橫向性數(shù)據(jù)調(diào)查，導致醫(yī)院整體績效考核結果難以與全國范圍內(nèi)同自身條件類似的醫(yī)院進行數(shù)據(jù)分析和對比。在此情形下開展后續(xù)工作將會使得管理者的系統(tǒng)評價脫離實際，模糊自我定位和現(xiàn)有弱點。如若考核結果僅僅同薪酬分配相掛鉤，和個人利益與自身發(fā)展相脫離，將進一步降低被考核者對考核的重視程度[13]，不利于績效考核的開展。

2.5 反饋機制仍顯不足，績效考核流于形式

績效考核是一個周而復始的過程，對于考核結果高級管理者需要做到及時溝通反饋，以保證將績效考核結果發(fā)揮到最大化作用。在一項對管理人員的績效考核分析結果中顯示，只有42.70%的醫(yī)院績效考核結果能做到經(jīng)常反饋，大部分醫(yī)院的反饋機制尚未形成[14]。若管理者僅將績效考核視為評分工具，對評價結果不公開、考核過程不透明，醫(yī)務人員只能被動接受考核結果，不能及時糾正考核中出現(xiàn)的偏差及不足，可能會使績效考核流于形式。

3 KPI在醫(yī)院管理中的應用領域及優(yōu)勢

3.1 識別臨床安全隱患，規(guī)避醫(yī)療事故發(fā)生

安全隱患是在患者治療和護理過程中存在的任何潛在危害源，可能會導致患者身心受到不同程度的傷害[15]。因此，如何準確識別安全隱患來有效降低不良事件發(fā)生率是管理者持續(xù)關注的焦點。Alhabdan等[16]將KPI應用于指導預防導管相關性尿路感染措施中，可以有效提高實踐的規(guī)范性，監(jiān)測操作過程中不良事件發(fā)生率和得分占比。Adriana等[17]研究表明，KPI作為預警指標可以以更直觀的數(shù)值來提高警惕性并及時做好應對策略。張娜等[18]針對門急診常見的安全漏洞設計并建立風險管控績效評價指標體系方案，高效地識別潛在安全隱患和醫(yī)療糾紛發(fā)生。因此，KPI的應用能夠捕捉常規(guī)監(jiān)測容易忽視的細節(jié)要點和高危人群，挖掘患者發(fā)生醫(yī)療事故的潛在危險因素，改進操作規(guī)范將安全隱患降到最低。

3.2 構建專科管理體系，全面反映實際情況

我國專科特色護理模式已進入快速發(fā)展階段，亞專科護理的建設與實施是促進護理學科逐步走向高質(zhì)量、高標準、專業(yè)化的重要手段，試點工作已在國內(nèi)相關醫(yī)院的重點科室得到推廣[19]。隨著專科化建設的逐步開展，“一張卷子全院答”的傳統(tǒng)考核模式不適合現(xiàn)階段的績效管理[20]。張瑜等[21]研究證實，應用KPI構建符合專科工作特點考核指標的可行性提供了新思路。門診績效相較于科室來說較為復雜，工作量也難以給出具體范圍或數(shù)值去量化。向克蘭等[22]基于KPI建立門診評價指標并賦予權重，明顯提升門診滿意度和工作質(zhì)量，更直觀地了解門診工作效率和資源利用率。在資源調(diào)配、醫(yī)療科研水平及優(yōu)勢短板方面來看，手術各科室千差萬別，若采用統(tǒng)一的考核標準會不利于科室明確自身定位[23]。目前研究對于手術科室KPI構建有所欠缺，未來應進行進一步研究。

3.3 制定高效可行的工作計劃，推動整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)

為實現(xiàn)科室階段性目標，保證結果符合預期假設，管理者制定科學高效的工作計劃至關重要。而管理能力的高低直接決定了其計劃制定的可行性[24]。而對于新上任的管理者而言，絕大多數(shù)并未系統(tǒng)接受過管理方面的相關培訓和在職教育，缺乏崗位管理知識[25]，無法靈活借用相關工具來制定工作計劃，易出現(xiàn)管理能力不足、角色適應不良等問題，進而影響管理質(zhì)量。Ngxongo等[4]研究發(fā)現(xiàn)，部分管理者不使用或不能準確使用KPI來制定工作計劃是導致計劃完成度不高的原因之一。KPI所呈現(xiàn)的工作計劃往往會深入到臨床管理中，與臨床實際相聯(lián)系[15]，引導被考核者自覺遵守方案計劃，使得計劃發(fā)揮應有的作用。

3.4 協(xié)助醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型，保證護理計劃可持續(xù)開展

隨著國家相關政策的日益完善，傳統(tǒng)粗放化管理模式正逐步向精細化管理模式邁進。目標管理作為現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的重要手段，其結合國家和辦醫(yī)主體雙方對醫(yī)院績效考核指標的具體要求形成明確、可持續(xù)的醫(yī)院目標導向，為績效獎勵提供重要保障，目前已在醫(yī)院績效管理中被廣泛應用[26-27]。高婧媛等[26]研究表明，采用KPI制定管理目標可以幫助管理者抓住管理的關鍵和重點，以確保能夠?qū)崟r監(jiān)控干預措施的實施進度并優(yōu)化所遇障礙，為護理計劃的長期可持續(xù)開展提供可能性[28]。值得注意的是，KPI在協(xié)助醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型時需要以推動醫(yī)院信息化建設為前提，普及部分指標的自動化監(jiān)測，消除測量誤差。

4 KPI制定常見問題

4.1 醫(yī)院總發(fā)展目標不明朗，戰(zhàn)略目標偏離實際情況

明確醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標作為KPI制定的第一步，它將直接決定醫(yī)院未來發(fā)展方向，其重要性毋庸置疑。這就要求高級管理者能精準把握國家或當?shù)卣“l(fā)文件中所指明的發(fā)展總趨勢，明確醫(yī)院自身定位和當?shù)蒯t(yī)療需求現(xiàn)狀，制定與之相匹配的整體發(fā)展目標。部分管理者受自身管理能力的制約，缺乏管理相關知識或是不能靈活運用，導致醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標與自身資源狀況相背離，目標落地實施較為困難，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展受到影響。

4.2 指標設計尚不合理，容易呈現(xiàn)兩極分化

目標管理是幫助管理者確定醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展方向和戰(zhàn)略目標，而目標的制定將影響最終的考核效果。管理者大多期望僅依靠績效考核來實現(xiàn)對各階段目標完成情況的全范圍、整體化考察。受該思想的影響可能導致指標設計過于繁瑣復雜，過度消耗有限醫(yī)療資源的同時使得醫(yī)務人員注意力被分散，模糊了KPI對科室目標的引導作用。除此以外，管理過度精細化無形中限制了醫(yī)務人員的創(chuàng)新力，阻礙了整體醫(yī)療水平的提升。另一方面，當指標評價類型單一且評價指標過度追求可量化原則時，會導致指標概括性不強，管理者無法掌握臨床一線的實際情況，這也是導致考核結果不符合預期目標的原因之一。

4.3 權重分配存在風險，脫離臨床實際需要

當考核指標處于不同發(fā)展階段時，其重要程度也截然不同，而權重分配是最直接的反映依據(jù)。目前在反映階段性工作重心時其真實性不高，多數(shù)是受職位、經(jīng)驗等主觀因素影響。當某一指標權重過高時，會分散考核者的注意力，管理上以偏概全使科室整體發(fā)展失衡；當某一指標權重過低時，又會使得該項指標缺少影響力，考核者主觀認定其價值水平低不再引起重視。同時需根據(jù)被考核者崗位和科室的不同靈活分配權重，以保證考核具有針對性。

5 思考與建議

5.1 制定整體戰(zhàn)略目標，動態(tài)調(diào)整發(fā)展方向

醫(yī)院戰(zhàn)略目標的設立要在遵循國家政策和當?shù)匕l(fā)展戰(zhàn)略的基礎上，充分考慮醫(yī)院發(fā)展特點和功能定位，動態(tài)調(diào)整發(fā)展方向，做到因地制宜、因時制宜。此外，因三級公立醫(yī)院在人才、技術、科研、教學等方面各有不同，所屬區(qū)域、發(fā)展類型、自身及社會需求也有所差異。趙明等[29]研究指出，可通過開展前期研究、規(guī)范大討論、專家咨詢和專題調(diào)研等途徑來明確未來發(fā)展方向，并對標公益要求、自身定位和國際先進三要素形成醫(yī)院整體發(fā)展思路，構建總體和專項兩大戰(zhàn)略體現(xiàn)，與劉琛慧等[30]研究相似。但后者[30]對患者來源及學科競爭力、病種結構、關鍵技術相同的公立醫(yī)院進行了群組劃分，實現(xiàn)不同群組內(nèi)醫(yī)院錯位發(fā)展，保證了區(qū)域醫(yī)療的連續(xù)性。

5.2 構建精細化考核體系，全面反映整體和局部工作情況

考核指標主要來源于醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標、科室基礎和考核工作3個層面，管理者需要將其分解以篩選出核心且具有影響力的評價指標組成KPI。國內(nèi)多采取專家咨詢法來完成篩選工作。該方法能夠全面總結不同領域?qū)＜液屠嫦嚓P者對各項指標的評估決策，在保證信息可靠性的同時，采取更合理的相互關系評估數(shù)據(jù)方法來降低主觀意識的影響，確定兩兩指標間的相互作用及因果關系，更加直觀反映出醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力，避免考核指標的不穩(wěn)定性[31-32]。但由于各科室的疾病種類和發(fā)展水平存在差異，因而可能無法保證評價的全面性。為解決籠統(tǒng)性問題，趙會杰等[33]在成立專家團隊的基礎上采取文獻薈萃法和頭腦風暴法，構建醫(yī)院共性和科室個性兩方面三層次的評價體系。不僅滿足了管理者全面掌握醫(yī)院情況的實際工作需要，也反映了臨床工作的專科性，為科室制定專科評價體系提供了參考依據(jù)。

5.3 靈活分配指標權重，保證評價的可控性和可測性

權重的分配在一定程度上反映了現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的側(cè)重點及前進方向。在確定權重時，可使用層次分析法，通過定量和定性數(shù)據(jù)分析建立層次結構模型和判斷矩陣，計算各構成要素在總目標中的相對重要性，最終確定各指標的權重，但該方法對于決策者不確定性和分值不一致性并沒有被充分考慮[34]。研究表明，通過模糊分析法可彌補這一不足，在科室戰(zhàn)略性人力資源管理能力識別中的應用被證實結果有效[35]，有待日后進一步論證。

6 總結與展望

建立健全績效考核指標與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總趨勢相吻合。傳統(tǒng)考核由于無法遵守基本工資與工作價值相匹配、績效工資與實際工作量相吻合的分配原則，無法體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配機制[36]。再加之原有績效框架較大，在有限的醫(yī)院資源環(huán)境下若將全部框架推翻重建會耗費大量人力、物力和財力，脫離醫(yī)院經(jīng)濟效益要求[30]。相較于其他考核方法，KPI雖作為高頻詞出現(xiàn)，但具體應用的相關研究較少[37]。對此，未來研究中管理者需順應薪酬制度和績效考核的改革趨勢及相關要求，結合所在醫(yī)院發(fā)展的具體情況在基于SMART原則的前提下剖析考核重點編制KPI，增加KPI在醫(yī)院績效考核領域中的應用實踐，找尋常見問題的最優(yōu)解，并對某個特定領域開展深入研究，以期探索國內(nèi)績效管理新模式。