多個“心眼”是好事嗎？

近日，25歲的小伙來我院心內科門診就診，是因為在其他醫院被診斷為腦梗死，經住院治療，神經內科醫生未發現明確病因，建議心內科就診。故事的起因是這小伙某天健身“擼鐵”時突發一側肢體無力，送醫后被診斷為腦梗死，經藥物治療后有所好轉，但做了許多檢查，并未發現原因。看著這個有點嚇人的診斷，小伙子百思不得其解，自己平時堅持鍛煉，身體一直挺好，并且沒有不良嗜好，怎么會得腦梗死這種老年病？出于專業的敏感性，我果斷讓他做了個右心聲學造影，發現他存在卵圓孔未閉（PFO）問題，而且超聲提示是大量分流，這就找到了可能導致他腦梗的罪魁禍首。那么到底什么是卵圓孔未閉？卵圓孔未閉為什么會導致腦卒中？該如何治療？下面我們就來聊聊卵圓孔未閉那些事。

什么是卵圓孔未閉？

簡單來說，卵圓孔是胎兒時期重要的生理通道，對維持胎兒的正常血液循環具有非常重要的作用，所有人出生前都會有，并不是一個異常現象。從嚴格意義上來講，解剖形態的卵圓孔并不是一個圓形的孔，而是類似兩個門簾之間的縫隙。它位于房間隔中部，由繼發隔和薄弱有彈性的卵圓孔瓣圍成。卵圓孔長度為3～18毫米、平均8毫米，寬度為1～19毫米、平均為4.9毫米，隨著年齡的增長而增大。由臍靜脈經胎盤獲得的含氧血由下腔靜脈回流右心房，由下腔靜脈瓣引導至房間隔中部卵圓孔，經卵圓孔進入左心房，再運輸到全身臟器，為胎兒提供營養。胎兒出生后左心房壓逐漸升高，卵圓孔功能性關閉，出生后2個月卵圓孔達到解剖閉合，大約有2/3的幼兒在1歲時完全閉合，如超過3歲仍沒有閉合，稱為卵圓孔未閉，就像多了個“心眼”。通常情況下，左心房壓力比右心房壓力高3～5毫米汞柱，卵圓孔應處于關閉狀態。當短暫或者持續性右心房壓力升高超過左心房時（如突然咳嗽、打噴嚏等），卵圓孔會被推開，出現從右向左分流，導致某些臨床癥狀和疾病的發生。

卵圓孔未閉發病率高嗎？

卵圓孔未閉是成人最常見的先天性心臟異常，發病率約為25%。卵圓孔未閉的健康人群心臟超聲檢出率：30歲以下（含30歲）為34.3%、31～80歲為25.4%、81～100歲為20.2%，即約4個成人中就有1人存在卵圓孔未閉。

卵圓孔未閉有哪些危害？

研究發現，卵圓孔未閉與多種心腦血管疾病相關，如不明原因腦卒中、偏頭痛、外周動脈栓塞、減壓病、前庭性眩暈等都可能與之相關。癲癇、精神疾病也有報道合并卵圓孔未閉。當然臨床中最常見、危害最大的還是與卵圓孔未閉相關的腦卒中和偏頭痛。

卵圓孔未閉與腦卒中：腦卒中是世界范圍內死亡率僅次于缺血性心臟病的第二大類疾病。腦卒中的致殘率和致死率在逐年增加，除了大動脈硬化、小動脈閉塞、房顫導致的腦卒中外，還有大約25%的腦卒中患者找不到發病原因，我們稱之為不明原因腦卒中。其中與卵圓孔未閉相關的腦卒中占了絕大部分。卵圓孔未閉導致腦卒中的機制可能為靜脈系統微小血栓經過卵圓孔到達左心房，隨動脈血流到達腦血管，可誘發一過性腦缺血發作（TIA）或者腦卒中。臨床上常用RoPE評分來評估腦卒中與卵圓孔未閉的關系，評分越高，腦卒中與卵圓孔未閉相關的可能性越大，從封堵中獲益越高。

卵圓孔未閉與偏頭痛：偏頭痛是臨床中常見的神經系統疾病，常表現為一側或者雙側顳部、眶部搏動性頭痛，可以一側逐漸擴展至全頭部，有時伴有惡心、嘔吐、畏光，部分合并先兆表現如眼前出現閃光點、黑曚，或者一側肢體麻木。病例對照研究發現，卵圓孔未閉患者中合并偏頭痛的比例可達64%，偏頭痛患者中卵圓孔未閉的患病率可達90%，比例均普遍高于正常人群。卵圓孔未閉導致偏頭痛的可能機制為微血栓反常栓塞學說、血管活性物質假說，兩者均認為卵圓孔未閉在三叉神經-腦血管系統激活中發揮重要作用，最終誘發偏頭痛。

如何診斷卵圓孔未閉？

卵圓孔通常直徑較小，普通經胸超聲心動圖漏診率很大，臨床中不會以經胸超聲心動圖報告進行診斷，通常需要結合右心聲學造影或者經顱多普勒超聲發泡試驗（c-TCD）進行診斷。經食道超聲心動圖（TTE）或經食道右心聲學造影雖然為診斷的金標準，但因其為半侵入性操作，需要將探頭送入食道，所以難度相對較大，尤其是食道下模擬Valsalva（類似吸氣-屏氣-快速吐氣）動作時，患者常難以保持鎮靜，容易出現假陰性。臨床上右心聲學造影是最簡單的診斷方法，經肘正中靜脈推注震蕩生理鹽水，根據靜息及Valsalva動作后左心是否有微泡顯影、微泡的數量、出現和持續的時間，有經驗的超聲醫生可以做出診斷（圖1）。還有一小部分患者，超聲醫生可能需要結合TTE、肺動脈CT的檢查進行鑒別。

如何治療卵圓孔未閉？哪些人需要治療？

藥物無法根治卵圓孔未閉，均需手術治療。在介入手術出現之前，治療卵圓孔未閉均需進行開胸手術。近幾年，隨著介入診療技術的不斷發展，經皮卵圓孔未閉封堵術成為治療卵圓孔未閉的常規方法。

卵圓孔未閉相關腦卒中，尤其是年輕腦卒中患者，部分人發病時合并下肢靜脈血栓、肺栓塞，強烈建議這部分患者進行封堵治療，臨床研究已經證實，與藥物保守治療相比，介入封堵治療可以降低腦卒中的再發風險。本文開頭提到的那位小伙就是這樣一個病例，如果不及時治療，將來有再次發生腦梗死的風險，因此他最后還是進行了封堵治療。

還有一類是臨床中偏頭痛反復發作的患者，尤其是有先兆偏頭痛的患者，經神經科系統治療效果不佳時可以考慮進行封堵治療。減壓病、斜臥呼吸直立低氧綜合征及其他與卵圓孔未閉相關的疾病，需要經專科醫生評估是否需要手術治療。如果進行介入治療，建議年齡為16～60歲，對于無癥狀的卵圓孔未閉患者，原則上不建議進行封堵治療。

卵圓孔未閉封堵術的手術時間和風險

卵圓孔未閉封堵術為介入手術，因其創傷小、恢復快、住院時間短而廣泛應用于臨床，一臺手術的時間通常不會超過一個小時。手術風險相對較小，嚴重并發癥發生率小于1%（圖2和圖3）。目前大部分封堵器以鎳鈦合金作為材料，也有部分為生物陶瓷膜制成，而可吸收封堵器正在研發中。總體上來說，我國的封堵器研發已經處于世界前列。

卵圓孔未閉封堵術后注意事項

術后1～3個月內避免劇烈運動，主要是避免一些對抗性運動和極限運動，普通慢跑、游泳等有氧運動可繼續進行；術后需要阿司匹林和氯吡格雷聯用3個月，之后繼續服用阿司匹林，術后半年即可停藥；術后第1、3、6、12個月進行復查，檢查項目主要包括超聲心動圖、心電圖、血常規等。