距骨外側(cè)突骨折的損傷機(jī)制、診治及預(yù)后研究進(jìn)展

王超群，董勝男，李緒貴，孟乘飛，凌澤喜

1 武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院（武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科，武漢 430079；2 德國柏林夏洛特醫(yī)科大學(xué)Charité醫(yī)院Virchow院區(qū)肌肉骨骼研究中心

距骨外側(cè)突骨折（FLPT）在人體所有骨折類型中占比小于1%，在足部骨折中占比小于10%［1］，但在距骨骨折中占比10%～25%［2］，僅次于距骨頸骨折。FLPT損傷機(jī)制復(fù)雜，足背屈、內(nèi)翻、外翻等暴力都可導(dǎo)致FLPT，從事單板滑雪運動使其發(fā)生風(fēng)險增加約17 倍。FLPT 常用的分型方法有Hawkins 分型、McCrory-Bladin 分型、Boack 分型、Tinner-Sommer 分型以及張英澤分型。FLPT臨床表現(xiàn)無特異性，并且X 線片上骨骼相互重疊，因此憑借臨床表現(xiàn)和X 線容易造成漏診，常需通過CT 進(jìn)行最終診斷。FLPT主要治療方式包括石膏外固定、內(nèi)固定手術(shù)、骨塊切除和關(guān)節(jié)融合等，大部分患者預(yù)后良好，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提升了患者預(yù)后優(yōu)良率。然而，F(xiàn)LPT臨床病例并不多見［3-5］，從1943 年FLPT 被首次報道［6］至今，國內(nèi)外相關(guān)臨床研究仍然較少，也尚無標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療指南。現(xiàn)就FLPT的損傷機(jī)制、診治及預(yù)后研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 FLPT的損傷機(jī)制

FLPT 明確的損傷機(jī)制目前尚無定論，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)結(jié)論，足部背屈、內(nèi)翻、外翻、外旋、軸向撞擊都是致傷因素。HAWKINS［7］和FJELDBORG［8］認(rèn)為，F(xiàn)LPT 是由于足的極度背屈合并內(nèi)翻暴力引起的，這種損傷機(jī)制在后續(xù)的一些研究中也得以證實［9］。一些關(guān)于單板滑雪運動損傷的流行病學(xué)研究明確指出，該項運動中足踝部損傷的發(fā)生與專業(yè)動作復(fù)雜程度以及運動員穿著老式軟殼靴相關(guān)［10-12］。雖然這些流行病學(xué)研究中并沒有明確闡述FLPT 的發(fā)生機(jī)制，但是其中被診斷為FLPT 的運動員都曾跳起后在空中做各種高難度動作，而在完成這些動作著陸時，他們的足部處于極度背屈內(nèi)翻位，這很可能與FLPT 的發(fā)生有相關(guān)性。TINNER 等［1］的尸體生物力學(xué)實驗表明，足背屈時合并外翻或外旋暴力也可以導(dǎo)致FLPT 發(fā)生。JIN等報道了2 例FLPT 合并內(nèi)踝三角韌帶損傷，從而間接證明足部遭遇的外翻或外旋暴力也可能是FLPT致傷因素。其他的臨床研究和體外生物力學(xué)實驗結(jié)果表明，F(xiàn)LPT 與足部背屈、軸向撞擊、外翻和外旋有關(guān)［5］。我們認(rèn)為，F(xiàn)LPT 的致傷因素是多樣的，不同的損傷應(yīng)力類型和應(yīng)力強(qiáng)度會造成骨折線部位、骨折塊大小、粉碎程度和移位情況等方面的顯著差異。例如，根據(jù)McCrory-Bladin 分型，2 型和3型骨折的損傷機(jī)制為自高處著陸時足部背屈內(nèi)翻的同時遭受了軸向沖擊應(yīng)力，而1 型骨折僅僅是由于背屈內(nèi)翻暴力所致。然而，我們的關(guān)注點不應(yīng)該是去探究何種損傷機(jī)制對應(yīng)何種骨折特征，更重要的是及時地、準(zhǔn)確地做出診斷，避免因漏診而延誤診療。

2 FLPT的診斷方法

FLPT 的典型臨床表現(xiàn)為外踝尖下方1 cm 左右區(qū)域的疼痛，但這并不具有特異性，幾乎所有足踝部的骨與軟組織損傷都有該區(qū)域的不適癥狀，因此FLPT很容易被誤診為局部軟組織損傷，尤其是外側(cè)韌帶群中僅距腓前韌帶受損時，如果僅根據(jù)該區(qū)域的臨床表現(xiàn)做出判斷，F(xiàn)LPT往往會被漏診或誤診為簡單的韌帶軟組織損傷。所以，患者如果有急性踝關(guān)節(jié)扭傷病史，伴有外踝尖下方區(qū)域壓痛、腫脹和瘀血，并且活動時疼痛加重，則應(yīng)警惕有發(fā)生FLPT 的可能性。

雖然正常的距骨外側(cè)突在踝穴位平片上顯影最為清晰，但是當(dāng)骨折類型為片狀骨折時，踝穴位平片上顯示的距骨外側(cè)突輪廓與正常相比差異并不大，而這種骨折片體積又較小，易被其他結(jié)構(gòu)遮擋而不被發(fā)現(xiàn)。此時我們需要拍攝側(cè)位X 線平片，在側(cè)位片上可以看到片狀骨折塊位于Gissane角正上方，并且將足部背屈內(nèi)翻后拍攝側(cè)位片，片狀骨折顯示得更清晰［3］。Von KNOCH 等將距骨外側(cè)突在側(cè)位片上的正常形態(tài)描述為“對稱的V 形”，并將該形態(tài)發(fā)生的異常變化定義為“V”字征陽性，是FLPT 的特征性X 線征象。CT 仍然是目前診斷FLPT 的金標(biāo)準(zhǔn)，通過斷層掃描和三維重建，不僅可以準(zhǔn)確判斷骨折塊的位置、數(shù)量和大小，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折和其他合并損傷。另一方面，CT 還有助于排除在平片上容易被誤診為FLPT 的副骨或者骨贅［3］。超聲檢查用于FLPT 診斷，至今僅在1 例個案報道中被提及［13］，但近年來隨著骨折超聲影像學(xué)特征研究的逐步深入，加上其無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，超聲檢查在未來有希望成為FLPT的初篩手段。

3 FLPT的治療方法

FLPT 的致傷因素多樣，對其進(jìn)行準(zhǔn)確地疾病分型有助于理解發(fā)病機(jī)制，評估損傷程度，進(jìn)而為制定最佳治療方案提供重要依據(jù)。FLPT 的治療方式目前尚存在諸多爭議，在各個分型系統(tǒng)中，不同類型的骨折處理原則不同，而且即便是同一個骨折病例，在不同的分型系統(tǒng)里，其治療建議也有所區(qū)別。

1965 年，HAWKINS［7］通過分析13 例FLPT 的X線特征，總結(jié)出3種主要的骨折形態(tài)，被學(xué)術(shù)界定義為FLPT 的Hawkins分型，具體內(nèi)容如下。Hawkins 1型：簡單骨折，骨折線自距腓關(guān)節(jié)面向下延伸至后距下關(guān)節(jié)面，此型骨折通過X 線片很容易被診斷。Hawkins 2 型：累及整個距骨外側(cè)突的粉碎性骨折，骨折線同時波及距腓關(guān)節(jié)面和后距下關(guān)節(jié)面。Hawkins 3型：發(fā)生于距骨外側(cè)突后半部分骨質(zhì)前下部的片狀骨折，此型骨折僅能通過側(cè)位X 線片觀察到，骨折片位于跗骨竇區(qū)域內(nèi)，此型骨折僅累及很小部分后距下關(guān)節(jié)，距腓關(guān)節(jié)面未受損傷。Hawkins分型是可被檢索到的最早的FLPT分型，由于當(dāng)時影像學(xué)檢查手段單一、成像清晰度差、病例資源匱乏等原因，其內(nèi)容比較簡單，以至于在高分辨率X 線、CT和MRI 被廣泛應(yīng)用的今天，一部分FLPT 不適用于Hawkins 分型。HAWKINS［7］建議，無論何種類型的FLPT，都應(yīng)該先嘗試閉合復(fù)位，方法是將足部放置于中立位或輕度外翻位，在X線機(jī)輔助下，經(jīng)皮按壓復(fù)位距骨外側(cè)突。對于Hawkins 2 型和3 型骨折，以及閉合復(fù)位滿意的1型骨折，推薦保守治療，采用膝下短腿石膏固定足部于中立位，維持4 周非負(fù)重石膏固定，之后2 周內(nèi)，患者佩戴石膏開始負(fù)重行走。對于閉合復(fù)位后骨折塊移位仍較嚴(yán)重的Hawkins 1型骨折，建議行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療［7，14］，如果后期證實有骨折不愈合、畸形愈合、骨質(zhì)過度增生等并發(fā)癥，則建議行骨折塊切除或距下關(guān)節(jié)融合。作者認(rèn)為，Hawkins 的治療建議受制于當(dāng)時較落后的醫(yī)療水平和條件，對當(dāng)前FLPT臨床治療方法的參考價值有限。

1996 年，為了更好地反映骨折類型與受傷機(jī)制之間的關(guān)系，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療，Mc CRORY和BLADIN提出了新的FLPT 分型方法——McCrory-Bladin 分型。McCrory-Bladin 1 型：距骨外側(cè)突前下部的片狀骨折，不累及距腓關(guān)節(jié)面，該型對應(yīng)Hawkins 3 型，McCrory 和Bladin 認(rèn)為這實際上是距腓前韌帶距骨附著點處的撕脫骨折。McCrory-Bladin 2 型：距骨外側(cè)突的簡單骨折，骨折同時累及距腓關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)面，此型對應(yīng)Hawkins 1 型，但McCrory 和Bladin對此做出改進(jìn)——根據(jù)骨折塊移位與否分為2 個亞型，將骨折塊無移位者定義為2A 型，骨折塊有移位者定義為2B 型。McCrory-Bladin 3 型：距骨外側(cè)突整體的粉碎性骨折，距腓關(guān)節(jié)和后距下關(guān)節(jié)均受累，此型對應(yīng)Hawkins 2 型。目前，McCrory-Bladin 分型仍然是臨床上最常用的FLPT分型方法，但從內(nèi)容上看，它實際上是Hawkins 分型的重組和改進(jìn)，所以在當(dāng)今的臨床應(yīng)用方面有著與Hawkins 分型相似的局限性。值得注意的是，在Mc CRORY 和BLADIN 的研究中，McCrory-Bladin 2 型FLPT 以2A 型更為常見，這直接影響了他們對2 型骨折的治療建議。McCRORY 和BLADIN 總結(jié)了當(dāng)時的一些病案報道，給出了以下治療建議：片狀骨折（McCrory-Bladin 1型）和無移位或輕度移位（移位＜2 mm）的簡單骨折（McCrory-Bladin 2 型），短腿石膏固定6 周即可獲得滿意的效果，并建議在石膏固定期間進(jìn)行患肢部分負(fù)重活動；對于移位較大（移位≥2 mm）的簡單骨折（McCrory-Bladin 2 型），應(yīng)該采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以重建受損的關(guān)節(jié)面；對于粉碎性FLPT（McCrory-Bladin 3 型），手術(shù)治療不可避免，盡可能將骨折解剖復(fù)位后內(nèi)固定，如果無法達(dá)到解剖復(fù)位，或者因骨折過于粉碎而無法實施內(nèi)固定，則建議切除所有骨折塊，以預(yù)防距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。雖然McCrory 和Bladin 的治療建議是通過對當(dāng)時為數(shù)不多的病例報道進(jìn)行總結(jié)后提出的，但是這些治療原則至今仍然適用，McCrory-Bladin分型也是目前臨床上應(yīng)用最多的FLPT分型方法。

2004 年，Boack 描述了一種能同時適用于距骨外側(cè)突和距骨后突骨折的分型方法。該分類法包括4 種骨折類型，每種類型又根據(jù)骨骼損傷的嚴(yán)重程度、軟骨損傷程度和韌帶穩(wěn)定性等細(xì)分為各種亞型。Boack 1 型：片狀骨折或撕脫骨折（＜0.5 cm）。1a 型：累及距骨外側(cè)突的關(guān)節(jié)外骨折。1b 型：距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的片狀骨折。1c 型：累及距骨外側(cè)突的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Boack 2型：中等大小骨折塊（0.5～1.0 cm），伴有不同程度移位。2a 型：累及距下關(guān)節(jié)但不累及距腓關(guān)節(jié)的FLPT。2b型：距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)骨折。Boack 3型：骨折塊較大（＞1.0 cm），踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)均受到不同程度的損傷。3a 型：距骨外側(cè)突的簡單骨折，骨折線自距腓關(guān)節(jié)延伸至后距下關(guān)節(jié)面。3b 型：距骨外側(cè)突整體的粉碎性骨折。3c型：距骨后突整體的粉碎性骨折。Boack 4 型骨折：距骨外側(cè)突和距骨后突二者之一發(fā)生骨折，合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位。Boack 分型較前2 種分型方法更加全面、詳細(xì)和有針對性，有助于學(xué)術(shù)交流和指導(dǎo)臨床治療。BOACK 等建議，保守治療僅適用于Boack 1a型FLPT，方法是膝下短腿石膏外固定6周，期間可負(fù)重行走，而所有累及關(guān)節(jié)面或有移位的FLPT都應(yīng)該采取手術(shù)治療，以降低距下關(guān)節(jié)退變性病變風(fēng)險。1c 型FLPT 可以通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行骨片切除，因為即使很小的游離的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片也會損傷關(guān)節(jié)面，從而引起嚴(yán)重不良后果。值得注意的是，雖然已經(jīng)有研究報道了距骨外側(cè)突全切除術(shù)后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)不穩(wěn)［4］，但仍沒有關(guān)于切除距骨外側(cè)突游離骨片后繼發(fā)這些病變的報道。所有的Boack 2型FLPT都建議在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨損傷程度和骨折粉碎程度的評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定行關(guān)節(jié)鏡下骨片切除，抑或在關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位內(nèi)固定。Boack 3a 型FLPT 因為骨折片體積較大且完整性良好，推薦采用切開復(fù)位或者關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，并采用無頭加壓螺釘進(jìn)行固定，這可避免傳統(tǒng)螺釘頭部造成的關(guān)節(jié)軟骨損傷，獲得最佳療效。Boack 3b 型FLPT 需要權(quán)衡骨折片的粉碎程度和骨折片的大小，如果嘗試切開復(fù)位內(nèi)固定失敗，建議將所有骨折片摘除。在伴有距下關(guān)節(jié)脫位的Boack 4型骨折病例中，有將近50%的患者合并關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，對于此類病例的處理，Boack 建議盡快進(jìn)行距下關(guān)節(jié)復(fù)位，并通過關(guān)節(jié)鏡評估關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，同時行關(guān)節(jié)鏡下游離骨片摘除，以盡可能降低后遺癥發(fā)生幾率。

2018 年TINNER 等［1］發(fā)現(xiàn)，McCrory-Bladin 1 型FLPT 病例極少，在全部的FLPT 病例中占比不到5%。并且McCrory-Bladin 2型FLPT似乎只是個理想狀態(tài)，因為他們發(fā)現(xiàn)FLPT 往往并不是獨立出現(xiàn)的，大部分情況下會合并至少1個來源于后距下關(guān)節(jié)面的中等大小骨折塊，但這些骨折塊并沒有嚴(yán)重粉碎，所以也不能歸屬到McCrory-Bladin 3型FLPT。為此，他們對McCrory-Bladin分型進(jìn)行了改進(jìn)，Tinner-Sommer分型中的1 型、2 型FLPT 與McCrory-Bladin 1 型、2 型仍然保持一致，而Tinner-Sommer 3 型被分為3 個亞型。3a 型：距骨外側(cè)突簡單骨折合并1 個源于后距下關(guān)節(jié)面的中等大小骨折塊。3b型：在3a型的基礎(chǔ)上，距骨外側(cè)突干骺端骨質(zhì)粉碎。3c 型：無法重建的粉碎性FLPT，對應(yīng)McCrory-Bladin 3 型。另一方面，Tinner-Sommer 分型雖然沒有考慮骨折塊移位情況，但是為了將更好地分型方法與治療建議相結(jié)合，他們建議制定治療方案前需要評估FLPT 的骨折塊移位情況。作為分型方法的補(bǔ)充，他們提出了自己的FLPT 骨折塊移位評估標(biāo)準(zhǔn)［1］：將關(guān)節(jié)面臺階＜1 mm并且分離移位＜2 mm 的FLPT 定義為無移位骨折，而關(guān)節(jié)面臺階≥1 mm 或分離移位≥2 mm 者定義為有移位的FLPT。根據(jù)他們的經(jīng)驗，在所有類型的FLPT中，大部分都屬于有移位骨折，無移位骨折無論屬于哪種分型都建議采用保守治療，而有移位的骨折則要根據(jù)不同的骨折分型選擇不同的治療方案和不同的內(nèi)固定方式。相比于McCrory-Bladin 分型，Tinner-Sommer 分型將距骨外側(cè)突粉碎性骨折進(jìn)行了詳細(xì)描述，并與骨折塊移位情況評估相結(jié)合，更有助于制定合理化治療方案。在Tinner-Sommer 分型中［1］，所有無移位或僅有輕度移位的FLPT 都被建議采用石膏或夾板固定（≥6 周）的方式進(jìn)行保守治療，固定期間患肢允許部分負(fù)重活動（＜10 kg）。對于絕大多數(shù)Tinner-Sommer 1 型骨折，無論骨折移位情況如何，都可以采用這種保守治療方法，另有少部分1型骨折合并了其他需要手術(shù)處理的損傷，如腓骨肌腱滑脫，可以在手術(shù)處理合并損傷的同時進(jìn)行FLPT的處理，根據(jù)骨折片大小進(jìn)行螺釘內(nèi)固定或者骨片摘除。大多數(shù)的2 型和3 型FLPT 有明顯移位，必須進(jìn)行手術(shù)治療。對于2型和大部分3a型FLPT，在骨折復(fù)位后，主要骨折塊與距骨體之間形成了充足的骨性連接，可采用1 枚螺釘進(jìn)行固定。而由于3b 型骨折和小部分3a 型骨折存在干骺端骨質(zhì)粉碎，骨折塊沒有足夠的骨質(zhì)承載螺釘，因此他們建議采用T型接骨板作支撐固定。3c 型骨折粉碎程度極其嚴(yán)重，沒有內(nèi)固定的可能，建議切除所有骨折塊。此外，與保守治療相比，手術(shù)治療的顯著優(yōu)勢是可以更早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，所以關(guān)節(jié)和肌肉功能受損程度要明顯低于采用石膏固定，這對需要盡早重返賽場的年輕運動員來說尤為重要。

2023 年張英澤院士團(tuán)隊報道了關(guān)于42 例FLPT的回顧性分析，并根據(jù)骨折的CT 特征建立了新的FLPT 分型方法［15］。該分型根據(jù)FLPT 是否合并同一距骨其他部位骨折，大體上將FLPT 分為2 大類，然后每個大的分型下再根據(jù)CT 掃描觀察到的骨折特征分成不同的亞型。1 型：FLPT 的發(fā)生不合并距骨其他部位骨折。1a 型：距骨外側(cè)突片狀骨折，不累及距腓關(guān)節(jié)。1b 型：距骨外側(cè)突簡單骨折，同時累及距腓關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。1c 型：距骨外側(cè)突整體性粉碎骨折，累及關(guān)節(jié)面。2型：FLPT合并距骨其他部位骨折，且無論是否波及關(guān)節(jié)面。2a 型：FLPT 合并距骨頭骨折。2b：FLPT 合并距骨頸骨折。2c 型：FLPT合并距骨體其他部位（除外已骨折的距骨外側(cè)突）骨折。2d：FLPT 合并距骨后突骨折。2e 型：FLPT 合并2 處及以上距骨其他部位（除外已骨折的距骨外側(cè)突）骨折。該分型方法中的1 型骨折包含了McCrory-Bladin 分型的所有類型，2 型骨折實際上是考慮到了臨床上少有孤立單發(fā)的FLPT，多合并有距骨其他部位損傷。此外，與其他分型方法的最大區(qū)別是該分型不再只依靠FLPT的X光片表現(xiàn)，而是根據(jù)CT 結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分型，在準(zhǔn)確評估FLPT 骨折線部位、骨折塊大小和關(guān)節(jié)面損傷情況的同時，還兼顧有無合并損傷，更有助于指導(dǎo)FLPT 的治療，因此該分型更加全面、科學(xué)。張英澤院士團(tuán)隊在提出FLPT 新分型方法的同時，通過分析現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，給出了相應(yīng)的治療建議［15］：對1a 型FLPT 最好采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；1b 型FLPT采用骨片切除術(shù)；1c 型FLPT 采用石膏固定保守治療，如果后期出現(xiàn)骨折不愈合，對體積較小的骨折塊予以切除，而對較大的骨折塊則應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)；所有Ⅱ型骨折都被建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

4 FLPT患者的預(yù)后

FLPT的預(yù)后與患者年齡、受傷機(jī)制、骨折類型、治療方式、關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、有無合并傷等諸多因素有關(guān)，結(jié)合目前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為FLPT 的整體預(yù)后較為滿意［6-7］。HAWKINS［7］對13 例FLPT 的預(yù)后進(jìn)行分析后得出結(jié)論，約50%的Hawkins 2型和3型骨折經(jīng)過石膏固定保守治療后效果欠佳，出現(xiàn)了慢性疼痛和骨折不愈合。SARIALI等的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)LPT 患者的預(yù)后優(yōu)良率為75%，不良率僅2%；與及時接受診療的FLPT患者相比，延誤診療的患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性更大；FLPT治療的遠(yuǎn)期療效與骨折特征明顯相關(guān)，關(guān)節(jié)面可以經(jīng)手術(shù)解剖重建的FLPT 預(yù)后更好。WIJERS 等［6］的一項關(guān)于36例FLPT 的系列報道顯示，F(xiàn)LPT 保守治療和手術(shù)治療的整體預(yù)后優(yōu)良率達(dá)61%，預(yù)后不良率為11%，并且FLPT 合并其他損傷和患者未及時就診都會增加預(yù)后不良率，表明大部分及時接受正規(guī)診治的FLPT患者能獲得良好預(yù)后。

ROSS等［4］的研究納入53例FLPT患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，指出保守治療的失敗與骨折移位情況關(guān)系密切，而與骨折片大小無相關(guān)性，有移位的FLPT 保守治療失敗率高，而無移位的FLPT通常不需要二期手術(shù)，但是因保守治療失敗而接受二期手術(shù)的患者與保守治療成功的患者預(yù)后相當(dāng)；另一方面，F(xiàn)LPT是否合并距下關(guān)節(jié)壓縮性損傷不影響預(yù)后，采用保守治療成功的患者和實施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療（包括保守治療失敗后二期手術(shù)）的，患者預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，但是保守治療組二期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的實施率更高。

H?RTERER 等作了一項針對FLPT 手術(shù)治療效果評價的回顧性分析，共納入22例接受一期手術(shù)治療的FLPT 患者，術(shù)后平均隨訪3.5 a，顯示2 例（9.1%）出現(xiàn)了術(shù)后感染，但通過保守治療獲得痊愈；12 例（54.5%）出現(xiàn)了距下關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)癥狀，并且距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率在內(nèi)固定治療組和骨折片切除組之間并沒有統(tǒng)計學(xué)差異；患者術(shù)后重返工作崗位的平均時間是63 d，恢復(fù)體育運動的平均時間為8 個月，在接受不同手術(shù)方式的患者之間，以上時間無明顯差異，但是只有50%的患者術(shù)后運動能力恢復(fù)到其受傷前的90%以上；FLPT手術(shù)治療效果及滿意度中等，但是相比于骨折片切除，接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后患者的足踝視覺模擬評分更高，這表明接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者預(yù)后更好。然而值得指出的是，傳統(tǒng)Hawkins 分型依據(jù)的是X光平片結(jié)果，有比較大的局限性，而在H?RTERER 這項研究中所有患者都接受了CT 掃描，發(fā)現(xiàn)有6 例患者的骨折特征為一個大的主要骨折塊合并多個粉碎骨折塊，它們沒有特別合適的Hawkins 分型，最終H?RTERER 將它們歸到Kawkins 1 型而不是3 型，進(jìn)而對這類病例實施了切開復(fù)位內(nèi)固定而不是骨折片切除，這有可能對不同手術(shù)方式的預(yù)后之間的比較產(chǎn)生直接影響。

不同手術(shù)方式治療FLPT 的預(yù)后也偶有報道。胡楊華等隨訪了11 例接受骨折切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定治療的Hawkins 2 型和3 型FLPT 患者，療效滿意，骨折在術(shù)后3～6 個月完全愈合，術(shù)后3 a 未出現(xiàn)慢性疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動受限和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。沈彥等對17 例FLPT 進(jìn)行切開復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，患者預(yù)后優(yōu)良率為94.12%。常樹松等對16 例FLPT 進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后無頭加壓螺釘固定，其中Hawkins 1 型骨折11例、2 型骨折5 例，術(shù)后隨訪1～5 a，平均隨訪3.6 a，骨折均完全愈合，無慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，根據(jù)Kenwrgt四級分類法評估預(yù)后，優(yōu)良率達(dá)87.5%。馮仕明等采用距下關(guān)節(jié)鏡下克氏針Double-pully 技術(shù)內(nèi)固定治療24 例McCrory-Bladin 3型FLPT，隨訪發(fā)現(xiàn)僅有2例（8.3%）出現(xiàn)輕度距下關(guān)節(jié)炎，主要癥狀為活動后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛不適，經(jīng)過休息后癥狀緩解。KILLEN 等［16］報道了2例因保守治療后不愈合而接受二期手術(shù)治療的FLPT，均采用骨折切開復(fù)位+無頭加壓螺釘固定治療，術(shù)后12個月的隨訪結(jié)果顯示骨折完全愈合，患者活動能力完全恢復(fù)，未遺留不適癥狀，平均AOFAS評分90 分。JIN 等報道了2 例合并內(nèi)踝三角韌帶淺層撕裂的FLPT，先經(jīng)外側(cè)切口進(jìn)行骨折切開復(fù)位+無頭加壓螺釘內(nèi)固定，然后從內(nèi)側(cè)切口縫合修補(bǔ)三角韌帶，術(shù)后1 a 患者可以正常負(fù)重行走，活動能力與受傷前無明顯差別，平均AOFAS評分92分。

綜上所述，F(xiàn)LPT 損傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)與踝關(guān)節(jié)軟組織損傷極為相似，缺乏特異性，因此常被漏診或誤診，其臨床診斷需借助于X 線和CT 等檢查。隨著廣大學(xué)者們的深入研究，F(xiàn)LPT分型內(nèi)容越發(fā)充實，能更好地指導(dǎo)臨床治療。目前，F(xiàn)LPT 的主要治療方式包括石膏外固定、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定、骨塊切除和關(guān)節(jié)融合等，雖然不同的分型方法對推薦治療方式的描述有所不同，但總體原則仍是統(tǒng)一的，即綜合考慮骨塊大小、移位程度、粉碎程度、鄰近關(guān)節(jié)受累情況以及合并損傷等，嚴(yán)格遵循該原則制定治療方案，大部分患者能獲得良好預(yù)后。此外，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，F(xiàn)LPT 預(yù)后優(yōu)良率明顯提升。然而，由于FLPT 發(fā)生率低，單個研究團(tuán)隊樣本量積累困難，導(dǎo)致現(xiàn)有臨床研究普遍存在樣本容量較小這一缺陷，并直接影響了研究結(jié)果的可信度，未來需加強(qiáng)研究團(tuán)隊間的合作，開展大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，以更加科學(xué)地闡述FLPT的臨床特點、診治原則和預(yù)后。