女性懷孕、生育次數與絕經后骨質疏松癥發病的關系

李建國，白璧輝，賈元霞，李鼎鵬，胡瑋，王駿臣，王斌霞，馬國強，李少偉，郭海國，李月春，謝興文

1 西北民族大學附屬醫院介入科，蘭州 730030；2 甘肅省第二人民醫院介入科；3 甘肅省中醫院足踝骨科；4 甘肅中醫藥大學附屬醫院老年骨科

骨質疏松癥（PMOP）是代謝性骨骼疾病，臨床特征為骨量降低、微觀結構破、脆性增加及易發生骨折［1］。文獻［2］報道，60 歲以上人群OP 患病率為35.9%，其中女性高達48.4%。第七次人口普查表明，60 歲及以上人口為26 402 萬人，約占總人口18.70%，是世界上老年人口絕對數最大的國家，PMOP 發病潛在風險巨大，是老年人常見并發癥［3-4］。既往研究表明，懷孕史、生育史等因素與PMOP 發生相關性存在爭議，但從懷孕、生育次數等角度研究與PMOP 發病相關性報道較少［5］。本研究分析了女性懷孕次數、生育次數與絕經后發生PMOP 的關系，旨在為預防絕經后PMOP的發病提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 絕經后PMOP 女性716 例（觀察組），年齡45～55 歲71 例，56～65 歲316 例，66 歲以上329 例；身高（157.38 ± 5.18）cm；體質量（60.55 ±6.20）kg，BMI（24.46 ± 3.23）kg/m2；腰圍（83.23 ±9.09）cm；臀圍（97.31 ± 7.46）cm。絕經后骨量減少患者1 002例（對照組），年齡45～55歲213例，56～65歲506例，66歲以上283例；身高（156.41 ± 5.24）cm；體質量（60.84 ± 5.94）kg，BMI（25.07 ± 3.57）kg/m2；腰圍（82.47 ± 9.21）cm；臀圍（96.74 ± 7.63）cm。診斷標準：參照世界衛生組織（WHO）標準及2017 中國原發性骨質疏松癥診治指南［6］：按照骨礦含量診斷標準及峰值骨密度流失百分率及分級標準，以腰椎整體或股骨頸T-Score 低值為診斷依據。T 值≥1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為PMOP。納入標準：①45歲以上絕經后女性；②言辭表達清楚，溝通無障礙；③經調查人員說明后，本人自愿參與本次調查并簽署知情同意書。排除標準：①重癥心腦血管疾病及神經精神系統疾病者；②診斷為繼發性PMOP 者；③體內含有金屬物質或影響骨密度檢測者；④其他原因不能配合完成調研者。本研究受試者來源于2017 年建立的“全國骨質疏松癥病癥結合前瞻性社區隊列研究”甘肅省骨質疏松癥隊列。本研究獲得甘肅省中醫院倫理委員會批準（編號：AF/SC-08/02.0）并在中國臨床試驗數據中心注冊（ChiCTR-OOC-17012571）。

1.2 研究方法 比較兩組懷孕史、生育史、懷孕次數、生育次數。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗，應用多因素Logistic 回歸分析法分析懷孕史、生育史、懷孕次數、生育次數與絕經后發生PMOP的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組及對照組有懷孕史者分別為711 例（35.95%）、992 例（50.15%），兩組比較，P＞0.05；觀察組懷孕1 次195 例（32.99%）、2 次226 例（35.09%）、≥3 次290 例（39.03%），對照組分別為300 例（50.76%）、330 例（52.24%）、362 例（48.72%），兩組比較，P均＞0.05；觀察組及對照組有生育史者分別為707 例（35.83%）、991 例（50.23%），兩組比較，P＞0.05；觀察組生育1 次381例（30.09%）、2 次185 例（42.82%）、≥3 次141 例（51.27%），對照組分別為680 例（53.71%）、198 例（45.83%）、113 例（40.09%），兩組比較，P 均＜0.05。以絕經后女性是否患有PMOP 為因變量，是否懷孕、是否生育、懷孕次數及生育次數為自變量，分別進行Logistic 回歸分析，結果顯示懷孕3 次以上、生育2 次以上與絕經后女性發生PMOP 相關（P＜0.05）；隨著懷孕次數增加PMOP 患病風險亦逐漸增加，懷孕次數2 次及3 次以上發生PMOP 風險分別為懷孕1 次的1.264 倍（95%CI0.89～1.79）、1.569 倍（95%CI1.12～2.20）；隨著生育次數增加PMOP 患病風險顯著增加，生育2次及3次以上發生PMOP 風險分別為生育1次的2.031倍（95%CI1.42～2.90）、3.613倍（95%CI2.22～5.89）。

3 討論

PMOP 為絕經后女性常見的代謝性骨骼疾病，其發病率顯著地高于男性［7］，目前關于其發病機制尚不能完全闡明，可能為女性卵巢功能下降，雌激素分泌水平降低引起骨形成低于骨吸收的高轉化型骨代謝病，居民流行病學調查結果顯示50 歲及以上女性PMOP 患病率為32.1%，65 歲及以上女性則高達51.6%，近年來PMOP 發病人數顯著增加［8］。PMOP 臨床主要表現為全身性骨痛、畸形及易于骨折為特征的原發性骨質疏松，導致的骨折具有較高的發病率及致死率，特別65 歲以上老人在無意識跌倒時約有87%會造成骨質疏松性骨折，其中髖部骨折1 年后的病死率已達30%。PMOP 及其并發癥嚴重威脅著中老年女性的身心健康及生活質量，給家庭及社會帶來了嚴重的經濟負擔，防治已成為亟待解決的公共健康問題。既往研究［9-11］表明，PMOP發病與年齡、絕經年齡、懷孕、生育、遺傳、環境及用藥等因素緊密相關。近年來研究［12］表明，女性絕經后卵巢功能迅速衰退，雌激素分泌水平急劇下降而引發骨量快速流失相關，同時懷孕能夠加速機體骨代謝轉換的同時促進機體雌激素分泌水平升高，大量鈣轉移到胎兒，導致機體呈現為骨吸收大于骨形成病理性骨代謝狀態。此外，雌激素缺乏引起的腸道菌群紊亂、異常氧化應激反應及鐵過載等多種因素亦能夠進一步加重骨代謝水平的異常［13］。但目前國內相關懷孕、生育次數與PMOP 發病相關性的研究較少，因此本課題探究女性懷孕及生育次數對PMOP 發病的相關性，為PMOP 的防治提供臨床依據。

懷孕及生育次數增加能夠引起雌激素分泌水平紊亂，雌激素分泌水平缺乏導致機體促進IL-2、TNF-α、IL-6 等促炎因子的分泌，亦能夠引起RANKL-RANK-OPG 軸的紊亂，促進破骨細胞的形成，導致成骨能力下降，破骨能力增強的異常骨代謝平衡，加劇骨量的進一步流失，顯著增加PMOP發生風險［14-16］。研究［17］表明，PMOP 的發病與包括懷孕次數在內的生育相關，其中生育4 次以上者骨密度顯著的低于生育次數較少者，生育次數的增加對骨峰值的形成具有重要影響，增加PMOP 發生的危險性。懷孕次數（OR1.80，95%CI1.08～2.98，P=0.024）與PMOP 顯著相關，是增加絕經后女性患病的原因之一［18］。張萌萌等［19］對13 629 例女性研究，表明生育次數與骨量間呈顯著的負相關，生育次數增加則BMD 下降越明顯。本研究表明，PMOP患病率隨懷孕次及生育次數增加而上升；同時數據表明懷孕次數2 次及3 次以上發生PMOP 風險為懷孕1 次的1.264、1.569 倍；生育2 次及3 次以上發生PMOP 風險分別為生育1 次的2.031、3.613 倍。本研究提示，對于懷孕及生育2 次以上的絕經后女性應當引起注意，提高PMOP 的預防意識及早期篩查意識。

總之，女性懷孕次數、生育次數與絕經后發生PMOP 有關，懷孕及生育2 次以上增加PMOP 患病風險。有針對性地對懷孕次數及生育次數較多的絕經后女性應當制訂符合該類人群的健康管理方案及預防措施，如進一步加強該類人群PMOP 健康科普，提升認知水平；增減骨密度體檢次數，做到早期篩查；調整飲食結構，攝入高含鈣量食物；改善生活方式，戒煙戒酒，降低濃茶、咖啡、碳酸飲料攝入及避免熬夜等；適當增加戶外活動及光照時間，強化體能鍛煉等。做到高危人群早期合理預防，降低骨量流失及PMOP的發生。