子宮肌瘤孕婦發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素及對(duì)妊娠結(jié)局影響

田玉翠，王倩，王紅梅，代蔭梅

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部，北京 100026；2 浙江省臺(tái)州市中心血站；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科

子宮肌瘤是生育年齡女性最常見的盆腔良性腫瘤，在妊娠女性中的發(fā)病率為2.8%～12.3%［1-2］，由于受到妊娠期體格檢查和超聲診斷的限制，這一患病率可能被低估。隨著生育年齡的推遲和三孩政策的開放，妊娠期間子宮肌瘤患病率呈升高趨勢(shì)，患病率為16.7%［3］。研究［4］顯示，子宮肌瘤導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、胎位異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。胎盤后子宮肌瘤進(jìn)一步增加了胎盤早剝和因妊娠組織殘留導(dǎo)致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。除此之外，子宮肌瘤在妊娠期間還可引起一系列母體不適，比如壓迫癥狀、腹部疼痛、陰道出血和生活質(zhì)量下降。合并子宮肌瘤的妊娠女性中，10%會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，最常見的就是妊娠期肌瘤性疼痛綜合征［6］。本研究分析了子宮肌瘤孕婦發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，并觀察其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的合并子宮肌瘤孕婦395 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016 年6 月—2018年6月北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢的合并子宮肌瘤的妊娠患者；②符合子宮肌瘤診斷和妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)（按照第八版人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷依據(jù)）；③自愿簽署知情同意書；④孕期行胎兒結(jié)構(gòu)超聲檢查時(shí)同期測(cè)量子宮肌瘤三個(gè)垂直平面的徑線長(zhǎng)度者（合并多發(fā)子宮肌瘤的妊娠女性，測(cè)量最大肌瘤的三個(gè)垂直平面徑線長(zhǎng)度）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往子宮肌瘤剔除術(shù)史者、子宮縱膈切除術(shù)史者；②子宮畸形者；③合并子宮腺肌病者；④合并有心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌等嚴(yán)重疾病者。所有患者根據(jù)是否出現(xiàn)妊娠期肌瘤性疼痛綜合征（妊娠期出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，超聲明確診斷合并子宮肌瘤，子宮肌瘤結(jié)節(jié)局部壓痛陽(yáng)性，伴或者不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、反跳痛和白細(xì)胞升高［7］）分為病例組（74 例）和對(duì)照組（321 例）。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2013-KY-0320， 2017-KY-005-01， 2019-KY-088-01），并且獲得了患者的知情同意。

1.2 研究方法 收集符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者的臨床病例資料，包括患者的年齡、身高、孕前體質(zhì)量、肌瘤類型、教育水平（高中及以下、大專及中專、大學(xué)、碩士及以上）、民族（漢族、滿族、蒙古族、其他）、孕產(chǎn)史、妊娠方式（自然妊娠、IVF-ET）、肌瘤位置（前壁、前壁下段、后壁、后壁下段、側(cè)壁、宮底、宮頸）、孕早期肌瘤直徑、宮腔形態(tài)、肌瘤—胎盤位置關(guān)系（完全胎盤后、部分胎盤后、遠(yuǎn)離胎盤）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤孕婦出現(xiàn)妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素分析結(jié)果 病例組年齡（32.838 ±4.233）歲，孕前BMI（22.502 ± 3.286）kg/m2，肌瘤類型：?jiǎn)伟l(fā)55 例（17.13%）、多發(fā)19 例（25.68%），教育水平：高中及以下3 例（4.8%）、10 例（15.9%）、大學(xué)34 例（54%）、碩士及以上16 例（25.4%），民族：漢族73例（98.6%）、滿族1例（1.4%）、蒙古族0例、其他0例，產(chǎn)次：初產(chǎn)62 例（83.8%）、經(jīng)產(chǎn)12 例（16.2%），妊娠方式：自然妊娠68 例（91.9%）、IVF-ET 6 例（8.1%），肌瘤位置：前壁25 例（35.7%）、前壁下段4例（5.7%）、后壁6例（8.6%）、后壁下段4例（5.7%）、側(cè)壁18 例（25.7%）、宮底2 例（17.1%）、宮頸1 例（1.4%），孕早期肌瘤直徑5.03（3.80，7.23）cm，宮腔形態(tài)：正常66 例（93.0%）、扭曲5 例（7.0%），肌瘤—胎盤位置關(guān)系：胎盤后方18 例（25.7%）、部分胎盤后方30 例（42.9%）、遠(yuǎn)離22 例（31.4%）；對(duì)照組年齡（34.237 ± 4.232）歲，孕前BMI（22.792 ±3.405）kg/m2，肌瘤類型：?jiǎn)伟l(fā)266例（82.87%）、多發(fā)55 例（74.32%），教育水平：高中及以下6 例（2.0%）、63 例（21.0%）、大學(xué)165 例（55%）、碩士及以上66 例（22.0%），民族：漢族306 例（95.9%）、滿族5 例（1.6%）、蒙古族3 例（0.9%）、其他5 例（1.6%），產(chǎn)次：初產(chǎn)256 例（80.0%）、經(jīng)產(chǎn)64 例（20.2%），妊娠方式：自然妊娠283 例（88.4%）、IVF-ET 37 例（11.6%），肌瘤位置：前壁83 例（26.5%）、前壁下段58 例（18.5%）、后壁46 例（14.7%）、后壁下段15 例（4.8%）、側(cè)壁61 例（19.5%）、宮底42 例（13.4%）、宮頸8 例（2.6%），孕早期肌瘤直徑5.00（4.25，6.13）cm，宮腔形態(tài)：正常277 例（87.9%）、扭曲38 例（12.1%），肌瘤—胎盤位置關(guān)系：胎盤后方95 例（30.4%）、部分胎盤后方122例（39.1%）、遠(yuǎn)離95 例（30.4%）；兩組年齡比較，P均＜0.05。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡是發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，年齡每減小一歲，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加0.911倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006）。

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 病例組產(chǎn)后出血占22.38%、先兆早產(chǎn)占23.44%、足月產(chǎn)占85.30%、早產(chǎn)占10.30%、晚期流產(chǎn)占4.41%、醫(yī)源性早產(chǎn)0、稽留流產(chǎn)0、人工流產(chǎn)0、胎死宮內(nèi)0、經(jīng)陰分娩占53.73%、剖宮產(chǎn)占46.26%、新生兒體質(zhì)量（3 249.470 ± 628.307）g、胎膜早破占31.25%、前置胎盤占1.54%、胎盤早剝0、胎兒窘迫占15.39%、胎盤粘連0、胎盤滯留0、胎膜殘留0，對(duì)照組產(chǎn)后出血占35.69%、先兆早產(chǎn)占8.39%、足月產(chǎn)占33.37%、早產(chǎn)占8.81%、晚期流產(chǎn)占1.57%、醫(yī)源性早產(chǎn)占0.32%、稽留流產(chǎn)占0.32%、人工流產(chǎn)占0.32%、胎死宮內(nèi)占0.32%、經(jīng)陰分娩占51.59%、剖宮產(chǎn)占48.41%、新生兒體質(zhì)量（3 293.860 ± 556.171）g、胎膜早破占23.55%、前置胎盤占2.90%、盤早剝占2.27%、胎兒窘迫占23.95%、胎盤粘連占3.56%、胎盤滯留占0.97%、胎膜殘留占3.56%，兩組產(chǎn)后出血、先兆早產(chǎn)發(fā)生率比較，P均＜0.05。

3 討論

子宮肌瘤是起源于子宮平滑肌組織的單克隆腫瘤，這種單克隆細(xì)胞依賴于雌激素和孕激素以中等速度增殖，隨著生育年齡的推遲和三孩政策的開放，有生育要求的子宮肌瘤患者及合并子宮肌瘤的妊娠女性逐漸增多。由于妊娠期間子宮肌瘤血管化、供血供氧相對(duì)不足，導(dǎo)致了缺血和壞死，刺激前列腺素合成酶介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)［8-9］可誘發(fā)局部疼痛和宮縮，稱之為妊娠期肌瘤性疼痛綜合征［6］。實(shí)驗(yàn)室檢查可以表現(xiàn)為輕度白細(xì)胞增多和明顯血沉升高；超聲檢查常出現(xiàn)子宮肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲改變，可表現(xiàn)為非均質(zhì)的、無(wú)回聲的或囊性改變，提示合并液性暗區(qū)，這種內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲改變與子宮肌瘤變性類型和程度有關(guān)［10］。因前列腺素合成酶在此病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到了重要作用，故前列腺素合成酶抑制劑在治療方面發(fā)揮了一定的作用［7］。同時(shí)由于變性子宮肌瘤組織釋放促凝血酶原激酶類似物，故應(yīng)用小劑量肝素治療也可取得良好療效［11］，如經(jīng)過(guò)藥物治療72 h后癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)一般情況惡化、急性腹膜炎、活動(dòng)性出血等癥狀時(shí)需考慮其他原因?qū)е碌母雇纯赡埽匾獣r(shí)行開腹探查術(shù)［12］。有學(xué)者報(bào)道，這種并發(fā)癥在帶瘤妊娠患者中的發(fā)生率為5%～8%［13］。病理改變以出血壞死的紅色變性多見，也可以表現(xiàn)為無(wú)菌性壞死、囊性變、粘液瘤樣變、玻璃樣變或多種類型的變性同時(shí)存在［14］。孕前孕期保健過(guò)程中，對(duì)于有生育要求子宮肌瘤患者及帶瘤妊娠患者的產(chǎn)前咨詢是患者和醫(yī)生共同面對(duì)的問(wèn)題。問(wèn)題的焦點(diǎn)集中在孕期子宮肌瘤會(huì)不會(huì)變性、會(huì)不會(huì)增加流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

KATZ 等［6］認(rèn)為，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征通常發(fā)生在中期妊娠期間或晚期妊娠早期。可能是由于孕24周前肌瘤生長(zhǎng)速度相對(duì)較快，所以發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高［15］。目前，發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素尚不明確。LAM 等［16］認(rèn)為，子宮肌瘤直徑＞7 cm 可以增加因妊娠期肌瘤性疼痛綜合征住院的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究［5，17］認(rèn)為，子宮肌瘤直徑＞5 cm 與肌瘤性疼痛綜合征相關(guān)。劉娜等［18］認(rèn)為，巨大子宮肌瘤并不增加妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究結(jié)果顯示，孕早期肌瘤直徑不是發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素，可能是由于本研究中納入的肌瘤直徑均≥3 cm，對(duì)于直徑較小的肌瘤在妊娠期間的變化無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)支持。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，年齡是發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，年齡每減小一歲，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加0.911 倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006），可能是由于高齡患者妊娠期間子宮血液供應(yīng)分布與低齡患者不同，尚需進(jìn)一步的研究。文獻(xiàn)［19-20］報(bào)道，子宮肌瘤可增加女性輔助生殖需求率及早產(chǎn)、子癇前期、前置胎盤等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而肌瘤性疼痛綜合征屬于妊娠期急腹癥，進(jìn)一步增加了孕婦對(duì)于胎兒丟失及發(fā)育異常的擔(dān)憂。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征較未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者先兆早產(chǎn)的發(fā)生率升高（23.44%vs. 8.39%，P=0.000），但是產(chǎn)后出血發(fā)生率低于未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者（22.38%vs.35.69%，P=0.036），可能是由于未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者平均年齡大于發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征患者，高齡是其產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

總之，子宮肌瘤孕婦發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素是年齡，肌瘤性疼痛綜合征增加先兆早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。