急性膽管炎患者的致病微生物和相關臨床特征分析

郝素平 顧蓓青 郝建宏

[摘要]?目的?分析急性膽管炎患者的致病微生物和相關臨床特征。方法?收集并分析2019—2022年海寧市人民醫院229例急性膽管炎患者的膽汁培養結果和相關臨床資料。結果?229例患者中160例膽汁培養結果陽性（69.87%），其中58例為多種細菌混合感染。160例陽性膽汁標本共分離出病原菌227株，其中革蘭陰性菌136株（59.91%），革蘭陽性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%）；混合感染以大腸埃希菌與屎腸球菌混合最為常見（10/58，17.24%）。革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環素的敏感度最高，而革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環素高度敏感。既往膽道手術史和肝硬化均是發生膽道感染的獨立危險因素（P<0.05）；肝硬化是發生混合感染的獨立危險因素（P<0.05）。結論?急性膽管炎致病微生物分布復雜，且對常用抗菌藥物有一定的耐藥性。對既往有膽道手術史、肝硬化、慢性腎功能不全的急性膽管炎患者，臨床醫生應予以高度關注，合理選擇初始抗菌藥物。

[關鍵詞]?急性膽管炎；致病微生物；抗菌藥物；臨床特征

[中圖分類號]?R446.5??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.007

Analysis?of?pathogenic?microorganisms?and?related?clinical?features?in?patients?with?acute?cholangitis

HAO?Suping1，?GU?Beiqing1，?HAO?Jianhong2

1.Department?of?Clinical?Laboratory，?Peoples?Hospital?of?Haining，?Haining?314400，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Hepatobiliary?Surgery，?Peoples?Hospital?of?Haining，?Haining?314400，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?pathogenic?microorganisms?and?related?clinical?features?in?patients?with?acute?cholangitis.?Methods?The?pathogenic?microorganism?culture?results?and?related?clinical?data?of?229?patients?with?acute?cholangitis?in?Peoples?Hospital?of?Haining?from?2019?to?2022?were?collected?and?analyzed.?Results?Among?229?patients，?160?（69.87%）?patients?were?positive?in?bile?culture，?of?which?58?patients?were?infected?with?multiple?bacteria.?A?total?of?227?strains?of?pathogenic?bacteria?were?isolated?from?160?positive?bile?specimens，?of?which?136?（59.91%）?strains?were?Gram-negative，?79?（34.80%）?strains?were?Gram-positive?and?12?（5.29%）?strains?were?fungi.?Escherichia?coli?mixed?with?Enterococcus?faecium?was?the?most?common?infection?（10/58，?17.24%）.?The?susceptibility?rate?of?Gram-negative?bacteria?to?amikacin?and?tigecycline?was?the?highest，?and?Gram-positive?bacteria?were?highly?sensitive?to?linezolid，?vancomycin?and?tigecycline.?Previous?biliary?surgery?history?and?cirrhosis?were?independent?risk?factors?for?biliary?tract?infection?（P<0.05）.?Cirrhosis?was?an?independent?risk?factor?for?co-infection?（P<0.05）.?Conclusion?The?pathogenic?microorganisms?of?acute?cholangitis?are?complex?in?distribution?and?have?some?resistance?to?common?antibiotics.?Clinicians?should?pay?close?attention?to?patients?with?acute?cholangitis?who?have?a?history?of?biliary?tract?surgery，?cirrhosis?and?chronic?renal?insufficiency，?and?rationally?select?initial?antibiotics.

[Key?words]?Acute?cholangitis;?Pathogenic?microorganisms;?Antibacterial?agents;?Clinical?characteristics

急性膽管炎是常見的消化系統疾病，多由膽道系統梗阻繼發細菌感染引起。由于其復雜的病理生理機制，可并發菌血癥、感染性休克或多臟器功能衰竭等嚴重疾患，危及患者生命。早期抗菌藥物的合理應用是急性膽管炎治療的關鍵，對其病程有著極其重要的影響[1-5]。目前，由于抗菌藥物的不規范應用，導致致病微生物的特性在不同區域、不同時期具有一定差異[6-7]。此外，不同臨床特征的患者，也可能影響抗菌藥物的選擇[8]。因此，及時了解本地區現階段急性膽管炎的致病微生物特性及其相關臨床特征，對靶向選擇初始抗菌藥物并提高治療效果具有重要臨床意義。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集2019—2022年海寧市人民醫院229例急性膽管炎患者的膽汁培養結果和相關臨床資料，其中臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀（全身炎癥反應綜合征、低蛋白血癥、黃疸）、合并癥（糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性腎功能不全）、膽道手術史?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標準：符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）》[9]中急性膽管炎診斷標準。排除標準：①未進行膽汁培養的急性膽管炎患者；②伴有嚴重神經系統、免疫系統和血液系統功能障礙者；③合并其他感染性疾病者。本研究經海寧市人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022倫審83號）。

1.2??方法

1.2.1??標本收集??采樣前各設備和儀器嚴格消毒，操作或手術過程中留取3～5ml膽汁注入無菌培養管中，2h內送檢驗科進行病原菌培養和藥敏試驗。

1.2.2??病原菌培養及藥敏試驗方法??嚴格遵循《全國臨床檢驗操作規程》[10]。通過Bact/Alert?3D?自動培養分析儀（法國生物梅里埃公司）對病原菌進行培養。培養3d后通過VITEK?2?Compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀（法國生物梅里埃公司）對分離病原微生物進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。糞腸球菌ATCC?29212、大腸埃希菌ATCC?25922、金黃色葡萄球菌ATCC?25923、肺炎克雷伯菌ATCC?700603為質控菌株。

1.3??統計學方法

采用SPSS?19.0統計學軟件對數據進行分析處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，采用二元Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??病原菌檢出情況

229例患者中160例膽汁培養結果陽性（69.87%），其中58例為多種細菌混合感染?；旌细腥局?種細菌感染49例（21.40%），3種細菌感染9例（3.93%），混合感染以大腸埃希菌和屎腸球菌混合最為常見（10/58，17.24%）。160例陽性膽汁標本共分離出病原菌227株，其中革蘭陰性菌136株（59.91%），革蘭陽性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%），見表1。

2.2??主要致病微生物的耐藥性

革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環素的敏感度最高，但大腸埃希菌的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，在頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物中尤其明顯，而肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥，見表2。革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環素高度敏感，除四環素外，屎腸球菌對其他抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，見表3。

2.3??急性膽管炎致病微生物感染相關臨床特征分析

急性膽管炎膽汁細菌培養陽性與既往有膽道手術史、肝硬化、慢性腎功能不全病史有關（P<0.05），見表4。多因素Logistic回歸分析發現膽道手術史和肝硬化均是發生膽道感染的獨立危險因素（P<0.05），見表5。將容易出現膽汁細菌培養陽性的因素進行混合細菌感染的單因素和多因素分析，結果顯示肝硬化是發生混合細菌感染的獨立危險因素（P<0.05），見表6、表7。

3??討論

本研究結果顯示，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主的腸道桿菌是急性膽管炎的主要病原菌，與既往研究相似[11-13]。本研究中多種細菌的混合感染率低于單種細菌，可能與沒有進行厭氧菌培養有關，與既往報道不同[14-15]。與單種細菌感染不同，多種細菌混合感染往往病情較重，患者需要根據膽汁培養結果調整抗菌治療方案，體現常規膽汁培養的重要性。

對病原菌的耐藥性研究發現，革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環素的敏感度最高，但對二、三代頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性較高，尤其是大腸埃希菌，可能與過去臨床上該兩類抗菌藥物的不規范應用有關。因此，在早期經驗性選用抗菌藥物治療時，要慎重選用這些藥物。革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環素高度敏感，其中屎腸球菌對紅霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、氨芐西林有較高的耐藥性。在對革蘭陰性菌的研究中發現，超廣譜β內酰胺酶陽性率在大腸埃希菌中高達41.67%，可能與臨床上經驗性用藥多采用廣譜抗生素、未及時根據藥敏試驗結果調整抗菌治療方案有關。

急性膽管炎通常由膽道梗阻或奧狄括約肌功能不全導致病原微生物逆行進入膽道引起[16]。本研究發現，膽汁培養陽性與年齡、性別、全身炎癥反應綜合征、黃疸、糖尿病、低蛋白血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障礙無關。除膽總管結石、肝膽胰惡性腫瘤引起的膽道梗阻外，膽汁培養陽性與膽道手術史、肝硬化、慢性腎功能不全病史有關，其中膽道手術史和肝硬化均是發生膽道感染的獨立危險因素。既往有膽道手術史的患者，易出現奧狄括約肌功能不全，導致十二指腸-膽道反流，細菌移位。將容易出現膽汁細菌培養陽性的因素進行混合感染的多因素分析，發現肝硬化是發生混合感染的獨立危險因素。推測肝硬化患者存在肝臟網狀內皮系統損傷，中性粒細胞、自然殺傷細胞及單核吞噬細胞活力下降，抗體、補體合成減少，導致機體免疫功能減弱，降低對細菌、內毒素的清除能力；且肝硬化患者機體存在一系列膽汁酸改變，總糞膽酸減少導致腸道菌群過度生長，因門脈高壓導致的腸道通透性增加，易導致細菌移位；從而增加細菌的感染率[17-19]。而慢性腎功能不全患者的腎臟長期存在嚴重損傷，導致體內中性粒細胞功能受損，淋巴細胞數量下降，免疫功能減弱，容易造成細菌大量繁殖[20]。

綜上所述，急性膽管炎病原微生物分布復雜，不僅有一定比例的混合感染，且病原微生物對抗菌藥物的耐藥性也不容忽視。對既往有膽道手術史的急性膽管炎患者，可選擇哌拉西林他唑巴坦等對革蘭陰性菌敏感性較高的藥物。而對合并慢性腎功能不全、肝硬化的患者，需考慮有致病微生物混合感染的可能，可選用替加環素，或聯合應用哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺或萬古霉素。

本研究納入患者來自一家基層醫院，引起急性膽管炎的膽道梗阻原因相對較少，且膽道引流前膽汁取樣困難，那些未行膽汁培養的急性膽管炎患者未納入研究，在一定程度上影響致病微生物特性及相關臨床特征的全面性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–26）

（修回日期：2024–04–09）