眼科住院醫師規范化培訓中的前沿技術應用醫學倫理教育

陳 琪,王若冰

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院眼科, 上海 200127

隨著中國經濟的發展,人口老齡化進程日益加速,老年性疾病的發病呈年輕化趨勢,患者數量日益增多。中國是世界上法定盲和視覺損害患者最多的國家,主要致盲性眼病以白內障、角膜病、視網膜疾病、屈光不正和青光眼等為主[1]。其中,60歲以上人群白內障發病率超過80%,其手術覆蓋率與歐美發達國家相距甚遠,甚至與印度、尼泊爾等發展中國家也有較大差距[2];與此同時,老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變等眼底疾病的發病率逐年增加,其治療和預防相對于角膜病、白內障而言更加艱巨和復雜。眼科學的專業性很強,其研究內容主要是眼球及其附屬器疾病的發生、表現、診斷、治療和預防。眼科醫師的培養難度大、周期長,公立醫院培養一名合格的眼科醫師通常需要3～5年的時間,這與日益增長的醫療需求相比,中國眼科醫師存在著巨大的缺口。根據2020年國家衛健委發布的《中國眼健康白皮書》,全國約有4.48萬名眼科注冊醫師,平均每1.6個眼科醫師為5萬中國人提供醫療服務。由此可見,增加眼科醫師的數量和提高其專業能力是亟待解決的問題。

由于眼球及其附屬器的解剖結構精細且復雜,許多眼部病變需要依賴裂隙燈、眼底鏡和光學相干斷層掃描等特殊檢查手段才能明確診斷,而這些專科檢查儀器的使用與檢查結果的判讀無法在短時間內掌握,存在著較高的技術門檻,需要一定時間的經驗累積。大多數眼科手術必須在顯微鏡下操作,對眼科醫師的顯微手術技能要求較高,同時也給眼科手術教學增加了難度。此外,一些綜合性醫院的眼專科典型病例數量有限,建立眼科全病種教學素材庫的難度較大,阻礙了眼科住院醫師對眼科全病種的直觀認識與學習。隨著中國住院醫師規范化培訓制度在實踐中日益完善,眼專科住院醫師規范化培訓已成為培養具備從事眼科臨床診療、教學、科研所需綜合職業素質的眼科青年醫師的基本前提和必然途徑。

醫學倫理學教育對于培養醫學生的醫學倫理精神、素養和實踐能力至關重要,其從觀念和道德層面規范了醫學活動的行為準則。醫學倫理學已經成為醫學各專業的必修基礎課程,但在醫學生的臨床培育階段,醫學倫理學教育往往會面臨“重臨床知識、輕人文教育”的境況。近年來,隨著生物醫學工程、神經信息學和人工智能等新興學科在醫學領域的迅猛發展和廣泛應用,視覺假體、眼科人工智能等新技術不斷涌現,并逐步應用于現實醫療場景中,隨之而來的是潛在的倫理學問題面臨諸多挑戰,主要涉及知情同意、隱私保護、患者尊重和平等待遇等問題。在眼科醫師培養過程中,注重醫學倫理教育對于保護患者權益、維護醫療專業道德標準、協助醫療決策、促進科學研究倫理規范和提升眼科醫師職業道德素養具有重要意義。醫學倫理學對醫療服務的規范化和人文化具有指導作用,既確保患者在診療過程中的權益,也為新興醫療技術的發展和應用助力賦能。因此,在新技術應用于眼科的大背景下,對眼科醫師針對性地進行醫學倫理學教育,有著十分重要的現實指導意義。

1 眼科住院醫師規范化培訓的現實困境

1.1 住院醫師眼專科理論和實踐基礎相對薄弱

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分,通過促進醫學理論與臨床實踐的有機結合,培養臨床高水平、高層次的青年醫師,是推動醫療質量提升的核心。大多數醫學院校所安排的眼科學課時數較少,尤其對于眼科學基礎知識和全病種教學任務,往往只能點到為止,很難進行深入系統的講解。眼科臨床實習通常不足半個月,醫學生無法全面掌握眼科常見病及其檢查技術,往往只能走馬觀花地觀摩,缺乏實操訓練。此外,除了部分對眼科感興趣或以此為職業方向的學生,大部分學生對眼科學的重視程度較低。因此,參加眼科規范化培訓的住院醫師眼科基礎知識相對薄弱[3]。眼科學實踐性很強,眼科顯微手術是眼科醫師必須具備的基本手術技能,如果缺乏足量的臨床技能和實踐操作訓練,醫學生的專科診療水平很難在眼科規培期間獲得應有的提升。中國失衡的醫患數量比使得大型醫院眼科門診患者數量大,住院患者流轉速度極快,而住院醫師往往忙于應對大量瑣碎的程序化醫學文書工作;此外,緊張的醫患關系,使大部分手術科室醫師在日常醫務工作中如履薄冰,上級醫師不敢輕易放手讓住院醫師主刀。因此,眼科住院醫師的顯微手術鍛煉機會少之又少,造成其眼專科臨床能力有所欠缺[4]。

1.2 眼科規范化培訓基地教學質量參差不齊

中國眼科住院醫師規范化培訓起步較晚,規范化培訓主要在培訓基地完成,培訓質量取決于基地的培訓條件和培訓工作開展情況。事實上,符合培訓基地標準的只有少數重點醫科大學附屬醫院和大型三甲醫院的眼科,許多二三級醫院眼科由于缺乏一定的診療量、硬件設備和師資條件,無法達到規范化培訓基地要求,使得全國各地不同培訓基地的培訓質量參差不齊[5]。此外,缺乏制度化、規模化和標準化的統一培訓模式使得部分眼科培訓基地在質量控制管理上粗放不嚴謹,輪轉方案隨意性大,缺乏統籌安排,甚至造成部分住院醫師無法按規定完成輪轉任務。

1.3 眼專科臨床培訓缺乏系統醫學倫理教育

眼科學具有很強的專業特點,這導致部分眼科醫師只關注眼部疾病,而忽視了患者其他全身系統性疾病;只關注病程發展,而忽視醫學人文關懷。醫學倫理教育是醫學人文教育的重要組成部分,其教學目標往往被理想化為“培養品德高尚的醫務人員”,與醫療實踐結合緊密度不高,其教學缺乏總體設計,未能貫徹醫學教育全程,尤其是臨床實踐中的醫學倫理教育存在教學內容零亂、教學設計隨意的現象。此外,醫學倫理教育教學方法未能適應新技術應用條件下醫學道德品質和職業能力的養成特點,如道德說教意味濃重、教學案例與現代診療技術的結合不夠緊密等,致使專科臨床規范化培訓中的醫學倫理教育教學達不到預期效果。由于醫學倫理學具有實踐性、繼承性、時代性的顯著特征,尤其是新興醫學技術的廣泛應用和迅速發展,現代醫學倫理學更多地涉及患者、醫務人員與社會價值的交叉和沖突,帶來全新的倫理學難題。因此,深入結合新技術應用前沿,進一步明晰現代醫學倫理功能定位,構建系統的醫學倫理學教育體系,是促進各類醫學學科高質量發展的前提和基礎。

2 眼科新技術應用背景下面臨的醫學倫理問題

2.1 視覺假體植入技術

視覺假體是用于恢復受損視力的感覺假體,該技術始于20世紀60年代。近年來,隨著神經科學、生物醫學工程等學科的進步而迅速發展,植入視覺假體能夠幫助重度失明患者恢復一定的視覺功能,提高生活質量。目前,視覺假體仍處于研究和開發的初級階段,全世界范圍內佩戴視覺假體的患者十分有限,美國國家食品與藥物監管局也僅批準了一項假體的上市[6]。隨著腦機接口技術的日趨成熟,視覺假體的更新迭代和規模化應用指日可待,將會使失明患者受益。因此,在視覺假體臨床試驗中產生的倫理問題應備受關注。

2.1.1 知情同意

知情同意的原則包括完全告知、充分理解、自主決定,是保護受試者的措施之一。由于新技術缺乏長期可靠的臨床應用數據,無法衡量刺激該特定區域是否會觸發其他大腦區域而引發意料之外的疾病,所以該治療措施未來的潛在風險無法得到準確評估,也就無法界定對患者真正有效且真實的信息范圍。對于患者來說,他們可能面臨未知的治療風險,充分的信息告知成為難題,不充分的信息理解也就隨之而來,而決策過程取決于參與者所獲取的信息,包括配偶、子女和初級保健人員等[7]。恢復視力是患者最普遍的參與動機,但也存在著利他主義、參與具有突破性新穎研究等次要動機。

2.1.2 期望過高

視覺假體技術治療的對象為失明患者,因其長期處于黑暗中,對新治療技術可能帶來的傷害會更敏感,一旦效果不及預期,也可能面臨心理上的絕望。此外,當出現一項可能恢復部分視力的新技術時,患者會將之視為救命稻草,對其抱以很高的期望,尤其是不切實際的高期望和隨后的失望,與視覺假體治療技術誘發的抑郁密切相關。如果最終療效沒有達到患者預期,新技術治療帶來的傷害可能會超過他們治療前的痛苦。每個參與者都有自己獨特的視覺替代和功能恢復的期望,包括從接受無法恢復視力到完全恢復視力之間的不同預期。由于受試者都擁有恢復視力的強烈意愿,不免有個別受試者無法接受實驗失敗重回黑暗的不確定性,從而難以接受視覺假體的局限性。

2.1.3 安全問題

視覺假體存在相當多的不確定性和未知風險。其中,安全性問題包括植入裝置時外科手術過程中的風險、設備材料以及電源系統造成的風險;當前可用的設備可能會隨著時間的推移而失去功能,移除假體也存在著潛在的安全問題;手術風險有出血、感染、不可逆的腦損傷和癲癇發作等;當向人體內植入假體時,相當于往體內引入異物,會導致潛在的生物相容性問題[8-11]:因此,設備的穩定性和質量可能會帶來道德挑戰。

2.2 人工智能診療技術

隨著大數據時代的到來和電子病歷的普及,人工智能技術已被廣泛地應用于眼科疾病的診斷與治療,尤其在糖尿病視網膜病變、青光眼、白內障等致盲性眼病中應用較為廣泛[12]。人工智能診療技術大量圖像信息的快速客觀處理,可以優化眼科疾病的診療效率,減輕醫師的工作壓力。此外,人工智能還在眼專科病遠程醫療、眼健康大數據管理及眼科學在線教育等領域發揮優勢促進作用。2019年,中國新一代人工智能治理專業委員會發布《新一代人工智能治理原則——發展負責任的人工智能》,為人工智能治理制定了框架和行動指南。只有在可控的范圍內合理規范地將人工智能應用于臨床,規避控制潛在的倫理風險,才能做到“1+1>2”的效果。

2.2.1 隱私保護

人工智能系統的研究和發展主要依賴大量病例資料的收集和分析,其中不僅包含患者的疾病信息,還會涉及患者的基本信息、既往病史、就診記錄,甚至生活飲食習慣、生理狀況等健康信息,一旦泄露會給患者的正常生活帶來不良的影響。美國谷歌公司曾在醫師和患者均不知情的情況下秘密收集了數百萬份病歷,包括患者姓名、出生日期、既往史、檢驗檢查結果、醫師診斷和住院記錄等,宣稱用以設計軟件,利用“先進的人工智能和機器學習”定制患者個性化醫療服務。然而,這個被谷歌公司稱為“夜鶯計劃”的商業舉措嚴重侵犯了患者的隱私權。

2.2.2 公平受益

新技術的開發和完善都是建立在對大量病例數據研究的基礎上的。其中,建立病例數據庫需要投入大量的人力、物力、財力;大數據模型需要不斷迭代、持續更新人工智能技術(如圖像分割、自動測量等),這就決定了人工智能技術參與的診療活動一定會給患者帶來更高的醫療成本。當人工智能診療技術還未完全普及時,利用人工智能技術就診,只能在經濟條件較好的患者群體中進行,違背了患者的公平受益權益,且為進一步拉大貧富差距埋下了潛在隱患。

3 眼科住院醫師規范化培訓中的醫學倫理教育對策

3.1 醫學倫理教育與臨床實踐雙向整合,加強臨床實踐中的人文關懷

醫學倫理教育是醫學教育中的有機組成部分,能夠幫助醫師樹立正確的醫學道德觀。“醫乃仁術,醫者仁心”,醫學作為一門服務于人的學科,必然存在道德約束,遵循職業道德。一名優秀的醫師不僅醫術高超,更要懷有一顆仁術濟世的心。“自主、有利、不傷害、公正”是醫學倫理學的四項基本原則,需要帶教教師在臨床工作中以身作則,為住院醫師樹立好榜樣。實際上,面對繁重的臨床工作,很多帶教教師只注重臨床工作的完成,而疏于住院醫師行醫理念的培育。許多一線醫師只注重診療疾病,而缺乏與患者的和諧、有效溝通,往往在患者的誤解中埋下潛在糾紛的種子。目前,所出現的醫患矛盾、醫療糾紛以及商業賄賂等現象,在某種程度上反映出人文素質教育的缺失。臨床實踐和醫學倫理學教育密切相關,兩者相互促進。醫學倫理學教育是培養醫師人文素養和職業道德的必要途徑,也是維護醫患關系和醫療質量的重要保障。通過醫學倫理學教育,住院醫師可以更深刻地理解遵循職業道德、尊重患者自主權和隱私權的重要性,不斷儲備處理好醫患關系等方面的知識與技能;也可以幫助住院醫師在臨床實踐中更好地與患者溝通,制定合理的治療方案,并讓患者參與其中,最終提高治療效果。同時,臨床實踐也是醫學倫理學教育的重要場所和實踐平臺。通過臨床實踐,住院醫師可以親身體驗各種醫療情境,從而更好地理解醫學倫理學教育所傳授的知識和理念,在臨床工作中付諸實踐并逐步領會,不斷提升職業素養和醫療水平。因此,臨床實踐和醫學倫理學教育必須相輔相成,只有兩者相互協調,住院醫師才能成為真正具備豐富人文素養和良好職業道德的醫學專業人才

3.2 多模式融合教學法綜合應用,提升眼科醫學倫理教學效果

多模式融合教學法是實現教學深化和提高教學效果的有效手段。這種教學方式可通過激發學生的自主能動性,使學生獲得更嚴謹、系統和全面的知識與技能,尤其在臨床醫學倫理學教育中具有廣泛的應用前景,可以全面培養醫學生職業道德情感、道德認識以及道德決策等方面的能力[13]。基于問題教學法是一種以問題為導向,通過引導學生對問題進行探究和理解的方式,使學生更好地理解和認識各種倫理問題,并思考所面臨的具體情境下如何進行判斷和決策。基于案例教學法是一種通過實例引導學生進行案例分析和討論的方式,可使學生更好地了解倫理問題產生的具體情境,并思考如何應對類似場景下的倫理問題。團隊教學法是一種通過協作學習,激發集體智慧的方式,可讓不同的學生在協作過程中互相學習和補充,相互協調互相深化思考,并針對具體情況進行合理決策。然而,基于問題教學法圍繞著病例展開,容易造成知識的碎片化,不利于完整的知識體系的建立。基于案例教學法所選的真實病例可能無法完全契合教學大綱的要求。而將兩種教學法聯合起來,能夠優勢互補,提高學生的臨床思辨能力和與患者的溝通能力[14-16]。由于學生的個體差異,其對醫學知識的掌握有很大的差異,因此不能保證每個學生都能適應。不同的教學法各有所長,往往多模式結合更能發揮優勢。在實際的臨床教學中,應將多種教學方法結合起來應用,形成多軌并行的教學模式。對于理論性強、難以理解的知識仍應采用傳統的教學方法,對比較淺顯易懂及與臨床關系較為密切、更新速度較快的知識點,應基于教學目的和要求,注重多模式融合教學法的聯合應用,使各種教學法相互補充、相互促進,發揮各自的優勢,有利于學生自主學習能力的培養[17]。此外,還可以采用在線教學、情景模擬等,幫助學生更全面、深入地理解和掌握臨床醫學倫理學知識。

3.3 全面診療思維系統培育,緊盯眼科新技術應用前沿

除了視覺假體、人工智能等應用于眼科的新技術,細胞基因治療以及眼部給藥方式的革新使得眼科的診療技術水平日新月異[18-19]。在快速發展的醫學領域,不斷學習和了解新技術是眼科醫師保持競爭力的重要原因。持續關注眼科新技術應用前沿可以使眼科醫師保持與行業最新發展同步,在提升自身的專業知識和技能的同時,更好地拓展診療思路、提升醫療質量、提高患者看病就醫的獲得感;新技術的應用可以為眼科醫師提供更準確、更精細的診斷工具和治療方法;了解新技術的進展可以使眼科醫師及時掌握最新的診療技術,提高診斷準確性,提升治療效果;關注眼科新技術應用前沿可以使眼科醫師更好地了解和滿足患者的需求,提供更高水平的醫療服務。因此,在眼科醫學教育中推進全面診療思維的系統培養變得尤為重要,強調以患者為中心,引導醫學生從整體角度考慮和系統分析各類眼部疾病及其影響因素,有助于制定注重細節、精準、個性化的治療方案,使患者獲得更佳的療效和更好的治療體驗。

4 結束語

隨著創新科技時代的來臨,大量的新興醫療技術迅猛發展并應用于眼科,伴隨而來的新技術應用醫學倫理學問題也日趨凸顯。在眼科住院醫師規范化培訓過程中,醫學教育工作者應當與時俱進,不僅要將新技術應用融入眼科教學,以提高教學效率、豐富教學內容;還要關注住院醫師的倫理學教育,提高其人文素養,建設完整的眼科住院醫師規范化培訓體系,更好地培養高水平眼專科臨床醫師。