家庭醫(yī)生和網(wǎng)格員協(xié)同服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)慢性病防治的效果觀察

蔡雄

摘要：目的 探討家庭醫(yī)生和網(wǎng)格員協(xié)同服務(wù)應(yīng)用在社區(qū)慢性病防治過程中的效果。方法 選取2022年1月12月我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選出的70例慢性病患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例。對照組接受常規(guī)社區(qū)干預(yù)，觀察組接受家庭醫(yī)生服務(wù)干預(yù)。比較兩組服務(wù)依從性、應(yīng)用效果、生活質(zhì)量以及服務(wù)滿意度。結(jié)果 觀察組服務(wù)總依從率顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運(yùn)動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組情感功能、心理狀態(tài)、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組服務(wù)總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)生和網(wǎng)格員協(xié)同服務(wù)的應(yīng)用有助于提升社區(qū)慢性病防治效果，有利于提高患者依從性、滿意度，改善其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：慢性病；社區(qū)；家庭醫(yī)生；應(yīng)用效果

隨著人口老齡化和生活方式的變化，慢性病已成為全球范圍內(nèi)的主要健康問題。在社區(qū)層面，慢性病防治工作對于提高居民健康水平具有重要意義。社區(qū)慢性病防治是指在社區(qū)層面采取綜合性、全民參與的措施，從而預(yù)防、控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展[1]。作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，家庭醫(yī)生服務(wù)在慢性病防治中發(fā)揮著越來越重要的作用，有利于改善常規(guī)社區(qū)干預(yù)的弊端。此外，網(wǎng)格員在社區(qū)慢性病防治的過程中也不可缺少[2～3]。本研究旨在探討家庭醫(yī)生和網(wǎng)格員協(xié)同服務(wù)應(yīng)用在社區(qū)慢性病防治過程中的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月12月我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選出的70例慢性病患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例。對照組男17例，女18例；年齡55～78歲，平均年齡（61.22±1.02）歲。觀察組男18例，女17例；年齡55～77歲，平均年齡（61.21±1.03）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)社區(qū)干預(yù)

如健康宣教、定期隨訪等。

1.2.2 觀察組接受家庭醫(yī)生服務(wù)干預(yù)

包括個(gè)性化健康管理方案制定、定期隨訪、健康指導(dǎo)等，重點(diǎn)是聯(lián)合社區(qū)網(wǎng)格員實(shí)施對應(yīng)的干預(yù)工作。主要內(nèi)容如下。

（1）建立健康檔案：為每位患者建立健康檔案，記錄其病史、用藥情況、生活習(xí)慣等信息，以便于進(jìn)行個(gè)性化的慢性病防治。建立健康檔案后，需要對患者的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的管理、存儲，可使用電子病歷系統(tǒng)或?qū)ｉT的健康檔案管理軟件記錄、管理患者的健康數(shù)據(jù)，同時(shí)要確保數(shù)據(jù)的安全性和隱私保護(hù)，并方便醫(yī)護(hù)人員的查閱和使用。

（2）制定健康計(jì)劃：根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的健康計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動、用藥等方面的指導(dǎo)，以幫助患者改善生活方式，預(yù)防和控制慢性病。健康計(jì)劃還應(yīng)包括健康教育和自我管理支持措施，家庭醫(yī)生和社區(qū)網(wǎng)格員可以向患者提供健康教育，幫助其了解疾病知識、掌握自我管理技巧和改變不健康的生活方式。

（3）定期隨訪：家庭醫(yī)生定期對患者進(jìn)行隨訪，了解其健康狀況、執(zhí)行健康計(jì)劃的情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)患者的疾病情況和治療需要，確定合適的隨訪頻率。對于穩(wěn)定的慢性病患者，每3～6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪；對于病情較復(fù)雜或需要密切監(jiān)測的患者，可以增加隨訪頻率。家庭醫(yī)生和社區(qū)網(wǎng)格員應(yīng)與患者約定好隨訪時(shí)間和地點(diǎn)，確保其能夠按時(shí)到達(dá)，可以通過電話、短信或在線預(yù)約系統(tǒng)提醒患者，并確保其了解隨訪的重要性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組服務(wù)依從性：其中，不依從，0～60分；部分依從，61～89分；完全依從，90～100分。總依從=部分依從+完全依從。（2）比較兩組應(yīng)用效果：評價(jià)指標(biāo)包括健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運(yùn)動情況，單項(xiàng)最高分25分，滿分100分，得分越高應(yīng)用效果越好。（3）比較兩組生活質(zhì)量：包括情感功能、心理狀態(tài)、身體功能和社會功能，得分越高患者生活助質(zhì)量越高。（4）比較兩組服務(wù)滿意度：自制社區(qū)慢性病患者干預(yù)滿意度調(diào)查表，不滿意，0～60分；一般滿意，61～89分；非常滿意，90～100分。總滿意=一般滿意+非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組服務(wù)依從性比較

觀察組服務(wù)總依從率為97.14%，顯著高于對照組的74.29%（P＜0.05）。

2.2 兩組應(yīng)用效果比較

干預(yù)后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運(yùn)動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組情感功能、心理狀態(tài)、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組服務(wù)滿意度比較

觀察組服務(wù)總滿意率為94.29%，顯著高于對照組的71.43%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

家庭醫(yī)生服務(wù)和社區(qū)網(wǎng)格員是社區(qū)慢性病防治的重要措施之一。家庭醫(yī)生服務(wù)是一種基于家庭的醫(yī)療模式，醫(yī)生將服務(wù)延伸到患者的家庭，從而為其提供全面的醫(yī)療和健康管理。在社區(qū)慢性病防治中，家庭醫(yī)生可以為患者提供定期的健康檢查和慢性病管理，包括糖尿病、高血壓、心臟病等。同時(shí)，家庭醫(yī)生可以監(jiān)測患者的病情和治療效果，調(diào)整治療計(jì)劃和用藥方案，并為其提供健康教育和指導(dǎo)，從而幫助患者管理慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素，如飲食、運(yùn)動等。此外，家庭醫(yī)生可以協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，如轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生、康復(fù)機(jī)構(gòu)等[4]。

社區(qū)網(wǎng)格員是社區(qū)服務(wù)的重要組成部分，是社區(qū)居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橋梁，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)慢性病防治工作的組織和協(xié)調(diào)。社區(qū)網(wǎng)格員的職責(zé)包括定期走訪社區(qū)居民，了解他們的健康狀況和需求；宣傳健康知識，提供慢性病預(yù)防和管理的指導(dǎo)；協(xié)助家庭醫(yī)生開展健康檢查和慢性病管理工作；收集和整理社區(qū)慢性病數(shù)據(jù)，為相關(guān)部門提供分析、決策等。

家庭醫(yī)生與社區(qū)網(wǎng)格員的聯(lián)動，在慢性病防治中發(fā)揮著重要的作用。第一，提供全面的慢性病管理。家庭醫(yī)生可以通過定期對患者進(jìn)行健康檢查和病情監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理慢性病。社區(qū)網(wǎng)格員作為社區(qū)的連接者，可以協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行患者的隨訪和健康教育工作，確保其按時(shí)接受治療和管理。第二，加強(qiáng)患者的健康教育和自我管理能力。社區(qū)網(wǎng)格員可以與家庭醫(yī)生一起為患者提供健康教育和指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、藥物管理等。定期走訪患者，與其進(jìn)行面對面的交流，解答疑問，幫助患者了解和掌握慢性病的知識和管理技巧，促進(jìn)其自我管理能力的提升[5]。

家庭醫(yī)生與社區(qū)網(wǎng)格員的聯(lián)動可以強(qiáng)化慢性病防治的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括早期發(fā)現(xiàn)、定期隨訪、健康教育、治療依從性和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等。二者共同努力，能夠?yàn)榛颊咛峁└妗⑦B續(xù)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，幫助其有效管理慢性病，提高生活質(zhì)量，并減輕醫(yī)療資源的壓力。

本研究結(jié)果提示，觀察組服務(wù)總依從率顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運(yùn)動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組情感功能、心理狀態(tài)、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組服務(wù)總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。表明家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)用效果顯著。通過家庭醫(yī)生服務(wù)和社區(qū)網(wǎng)格員的合作，可以實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和早期治療，提高慢性病患者的生活質(zhì)量和健康狀況[6]。

綜上所述，家庭醫(yī)生和網(wǎng)格員協(xié)同服務(wù)的應(yīng)用有助于提升社區(qū)慢性病防治效果，有利于提高患者依從性、滿意度，改善其生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱媛.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)老年患者慢性病防治效果[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，35（4）：164-166.

[2]宋玲.實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對社區(qū)慢性病防治的影響[J].母嬰世界，2021（13）：286.

[3]王渝川，江濤.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對社區(qū)老年患者慢性病防治效果體會[J].養(yǎng)生保健指南，2019（19）：333.

[4]秦竹.實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對社區(qū)慢性病防治的影響[J].健康必讀，2023（5）：220-221，231.

[5]陳潔雯.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對社區(qū)老年患者慢性病防治效果分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2018，47（5）：91-92.

[6]陳亞國.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式在社區(qū)老年患者慢性病防治中的效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（15）：73-75.