嬰幼兒齲及口腔保健研究進展

楊 柳,孔 燕,李智慧,于桂玲

嬰幼兒是指0～3歲的兒童,乳牙萌出后即有患齲風險,嬰幼兒期是口腔保健的重要時期。齲病是影響低齡兒童口腔健康的最主要疾病。國際上將低齡兒童齲(early childhood caries,ECC)定義為發生在6歲以下兒童的齲齒,將發生在3歲以內的乳牙齲齒稱為嬰幼兒齲[1]。根據兒童生長發育規律,嬰幼兒難以掌握復雜的機械刷牙動作來維持健康的口腔狀態,其口腔保健主要依靠照顧者代為執行或輔助執行,照顧者對口腔保健的認知及依從性直接影響到嬰幼兒的口腔健康。由于以上特性,嬰幼兒口腔健康近年來成為研究熱點。為了讓更多的醫護人員關注嬰幼兒口腔保健問題,本文梳理了近年來嬰幼兒口腔健康的研究情況,現綜述如下。

1 概述

1.1 嬰幼兒齲現狀

嬰幼兒齲是指<3歲的兒童乳牙上出現≥1個齲(無論是否成為齲洞)、失(因齲缺失)、補(因齲充填)牙面,這一概念由我國學者在“低齡兒童齲”定義的基礎上針對本國的兒童患齲現狀提出,而國外仍大多使用ECC這一概念。ECC在全球范圍內普遍流行,患齲率及口腔保健現狀在各個國家或地區有所不同。全球ECC的綜合患病率為48%[2],40%的美國兒童在進入幼兒園前即嬰幼兒時期已患齲齒;亞洲的患齲率相對歐洲更高[3]。造成以上區別的原因主要是各個國家及地區間經濟社會發展水平、人口受教育程度等存在較大差異。《中國居民口腔健康狀況——第四次中國口腔健康流行病學調查報告》顯示[4],我國3歲年齡組及5歲年齡組兒童患齲率高達50.8%和71.9%,齲病仍是危害我國兒童口腔健康的第一大口腔疾病,嬰幼兒齲防治形勢嚴峻,嬰幼兒期口腔健康現狀堪憂,預防兒童齲病的關口應前移。

1.2 嬰幼兒口腔保健現狀

多數家長對兒童尤其是嬰幼兒的口腔保健重視程度不夠,即使在經濟社會發達的地區,嬰幼兒口腔健康狀況仍不理想。南京市學齡前兒童定期口腔檢查率僅為23.46%[5];上海市靜安區3歲兒童開始刷牙年齡在2歲及以上者占68.9%[6]。而在經濟稍落后地區,嬰幼兒口腔保健情況更令人擔憂。甘孜州石渠縣學齡前兒童口腔治療填充率僅為6.74%,遠遠低于《健康口腔行動方案(2019—2025年)》中2020年兒童口腔窩溝封閉服務率(22%)的要求[7]。以上數據均表明,我國嬰幼兒口腔患齲率高、接受規范的口腔檢查率低,開始刷牙年齡超出嬰幼兒齲防治指南建議者居多。須重視生命早期1 000 d的口腔保健服務,這一階段的健康狀況與個體一生的健康狀況有明顯相關性,進行早期口腔保健具有明顯的長期效益,堅持“預防為主,防治結合”原則,將我國的齲齒防治關口前移至3歲以前,即嬰幼兒期[8-9]。美國兒童牙科學會(AAPD)推薦建立“牙科之家”進行動態觀察,形成以家庭為中心的口腔保健模式,提供動態、全面、可持續的兒童口腔保健服務[10]。楊梅等[11]建議在我國推行兒童口腔保健家庭醫生,類似AAPD提出的“牙科之家”,強調醫生和家長長期互動性關系,有效、全面、可持續推動兒童口腔健康服務的發展。

選擇合適的口腔清潔產品是嬰幼兒口腔保健中重要的一環。綠茶及其提取物表沒食子兒茶素-3-沒食子酸酯能夠抑制口腔內變形桿菌及乳酸桿菌等主要致齲菌[12],幼兒可在家長指導監督下,每次刷牙后使用綠茶漱口水漱口。此外,蜂膠、益生菌乳對于口腔致齲菌群具有良好的抑制作用,可以作為2歲以上兒童氟化物漱口液的替代品,但在低齡兒童群體應用的安全性及有效性仍有待進一步驗證[13-15]。

2 影響嬰幼兒口腔健康的因素

2.1 自身生理因素

由于自身免疫功能還未完全建立,嬰幼兒極易遭受各類病原菌感染。嬰幼兒在發育過程中,通過肢體探索周圍環境,易將外界的致齲菌帶入口腔。乳牙牙釉質中有機質含量豐富,礦物質含量較少,鈣、磷等無機物含量遠遠低于恒牙,相對更易發生齲壞[16]。鵝口瘡也是嬰幼兒常見的口腔疾病之一,多發生在口腔不清潔、營養不良的嬰兒中。嬰幼兒肢體精細運動能力尚未形成,口腔保健依靠照顧者代替或輔助其完成。此外,嬰幼兒無法準確表達,常以“哭鬧”作為主要的表達方式,家長對此會存在不同的理解,可能會錯過疾病的最佳治療時機或者最早的干預時機。

2.2 照顧者因素

2.2.1 口腔健康素養水平較低

口腔健康素養是影響個體口腔健康乃至全身健康的重要能力之一。作為嬰幼兒口腔保健的主要執行者和監督者,照顧者不能正確采取口腔保健行為的主要因素之一是口腔健康素養水平較低,對口腔健康知識的認知不夠,無法判斷自身是否能準確執行口腔保健行為。父母的口腔健康素養在兒童齲病的預防與管理中具有顯著作用,與兒童齲病患病經歷呈負相關[17]。

2.2.2 喂養方式不當

由于夜間哺乳有助于延長母乳喂養時間和提高母乳喂養效能,不少母親選擇進行夜間哺乳[18]。但夜間嬰幼兒唾液分泌減少,沖刷作用減弱,且夜間哺乳后對孩子進行口腔清潔較少見,使得夜間哺乳反而成為致齲因素之一。

2.2.3 自我效能低下

提高自我效能能夠明顯改善口腔健康狀況,培養良好的口腔保健習慣[19]。部分照顧者存在自我效能低下,自身尚且不能很好地堅持做好口腔清潔等口腔保健行為,當孩子因為哭鬧、拒不配合等情況出現時,也難以堅持給孩子實施口腔保健行為。

2.3 社會因素

2.3.1 嬰幼兒食品不規范

生命早期1 000 d的飲食經歷對整個生命中的飲食行為和食物選擇有著深遠影響,因此嬰幼兒食品包裝上須包含有關口腔健康的信息[20]。關于糖類的種類及添加量,各個國家或國家組織有著不一樣的規定[21],但整體符合世界衛生組織(WHO)對嬰幼兒輔食添加物的要求。我國制作或銷售的輔食營養品成分須符合我國食品安全國標,但市場上富含糖的嬰幼兒食品大量存在,嬰幼兒輔食內糖類添加過多,質量參差不齊,將未獲得嬰兒輔食生產許可證的產品當做嬰兒輔食產品銷售等亂象叢生[22],家長難以辨別。法律法規的落實需要執法人員監督及食品生產商自身的規范管理。

2.3.2 口腔保健知識宣傳不到位

盡管國家大力推動初級衛生保健服務,基層口腔保健逐年得到改善,但社區口腔保健專業人員有限,且專業水準層次不同,嬰幼兒口腔保健不僅易被大眾所忽略,社區宣教效果也難以保障。應充分發揮網絡教育便捷、覆蓋面廣、時效性強的優勢,結合“全國愛牙日”等社會活動,不斷拓寬嬰幼兒照顧者的口腔健康信息來源。

2.3.3 社會文化及健康資源

在挪威、美國等西方國家,存在大量非土著人口,其在口腔健康相關知識的掌握程度及孩子日常口腔保健行為的態度和意愿優于土著人口[23],低收入人群和某些種族和族裔中患齲率和嚴重程度較高[24]。而在我國,雖已實現全面脫貧,但不同地域間仍存在差距。應優先考慮弱勢群體及地域經濟社會發展,了解當地文化和社會性習慣,減輕該疾病負擔,進而平衡社會現有的口腔健康資源。

2.3.4 保險

兒童的口腔健康保險促進其衛生服務利用,其中包括保險類型與保險的覆蓋范圍。一般認為商業保險由于接受的牙醫較多且報銷比例大,擁有商業保險的兒童服務利用較公共保險高。我國口腔商業保險發展緩慢,居民普遍對其認識不足,購買意愿較低。保險因素對于國內口腔衛生服務利用的影響仍需要進一步研究。

3 不同人群對嬰幼兒口腔保健的認知

3.1 照顧者

3.1.1 妊娠婦女

妊娠婦女的口腔衛生狀況會影響胎兒的牙齒健康及正常發育,母親口腔疾患和嬰幼兒齲關系密切[25]。由于教育水平及經濟水平不同,妊娠婦女接受專業口腔健康指導及口腔門診就診率差異較大。助產士是妊娠期婦女分娩前的重要健康信息來源之一[26],加強對助產士的口腔健康知識、教育及培訓,有助于改善妊娠期婦女的口腔健康認知。此外,初次懷孕的女性更可能尋求健康信息,對其進行嬰幼兒口腔健康知識教育更易達到目標效果[27]。

3.1.2 父母等主要照顧者

照顧者缺乏口腔保健的知識和態度是嬰兒口腔健康不良的主要原因[28-29]。許多照顧者口腔知識水平不夠,無法有效為孩子實施最佳的口腔保健措施。影響照顧者口腔保健認知的因素主要有年齡、學歷水平、家庭收入水平、疾病感知等[30-31]。多數照顧者存在“乳牙早晚都要掉,長了齲齒也不需要治療”“寶寶的食物很簡單,乳牙不需要特別清潔”的錯誤認知。乳牙齲齒會影響孩子的營養攝入、身體發育。孩子缺少一定的咀嚼刺激,頜骨發育不足,也會導致日后牙齒擁擠和牙位不正。此外,照顧者的“溺愛”心理同樣是認知不足的一種表現,這部分照顧者往往以滿足孩子的訴求為主,對孩子的飲食習慣等缺乏管制,極易出現糖攝入過多的情形。

3.2 醫務人員

作為嬰兒出生后定期接觸最頻繁的人群之一,兒童保健醫生對嬰幼兒口腔保健的認知及態度直接影響嬰幼兒家長對于口腔保健的認知水平及行為[32]。當前,大眾對嬰幼兒體格發育的關注度明顯高于口腔健康,此種現狀下兒保醫生在工作過程中進行早期口腔健康科普尤為重要。近年來,我國兒童保健事業迅速發展,但仍道阻且長。基層醫務工作者受限于口腔專業知識水平低下或口腔服務設施的配備不足,對嬰幼兒口腔保健的認知程度不夠全面和深入;兒科醫生在維護嬰幼兒口腔健康中同樣起著重要的作用,兒科學涉及的學科豐富且存在學科交叉、患兒年齡跨度大,兒科醫生口腔專科知識知曉率低,對嬰幼兒早期開展專業口腔檢查與預防的認知程度不夠[33]。醫學生在校學習時,由于教育和培訓不足、實習時間有限等因素[34],缺乏足夠的相關知識儲備[35]。今后,亟需醫務人員接受院校集中培養及繼續教育時深化對嬰幼兒口腔保健的認知,充分利用網絡教育作用,加強對醫務人員的相關培訓。

4 嬰幼兒口腔保健措施

4.1 口腔清潔

牙菌斑是兒童早期齲齒發生的重要危險因素,機械除菌法即正確刷牙是抑制牙菌斑滋生的主要方法。乳牙未萌出時,用濕潤的棉布輕拭牙床及口腔;乳牙一經萌出,即應使用特定年齡段的專業兒童牙刷,采用圓弧刷牙法,每日刷牙次數≥2次,即晨起時和晚休前各一次,必要時可同時使用牙線輔助清潔。氟是維持機體健康必需的微量元素之一,適當攝取氟化物可減緩牙齒的溶解進程,推動牙齒再次礦化,維持牙齒的健康狀態[36]。當氟攝入不足時,易引起齲齒,當氟攝入過多時,則易引起氟斑牙,不僅影響正常的咀嚼功能,還會影響兒童的面部形態[37],使用含氟牙膏時,需根據自身體重進行估算[1]。在孩子尚未學會吐口水之前,家長應使用紗布等工具幫助孩子清除口內殘留的牙膏泡沫。無論選擇手動刷牙還是電動牙刷,重點是保證每顆牙齒的每面均清潔到位,根據幼兒接受程度選擇合適的清潔工具。

4.2 合理喂養

WHO建議在出生后最初6個月采用純母乳喂養,6月齡起合理添加輔食,繼續母乳喂養至2歲,母乳喂養嬰幼兒的口腔菌群更接近于健康成人,促進嬰幼兒口腔微生態的發育;若存在不適合母乳喂養的情況可采用配方奶喂養或母乳結合配方奶代替[3]。家長應根據嬰幼兒生長所需,選擇最佳喂養方式,避免含奶瓶入睡等不良習慣,逐漸延長喂食間隔,最終過渡到普通家庭膳食。同時應關注添加的輔食是否符合規定,如糖、維生素及鈣、磷等無機鹽的含量等,清淡飲食,盡量控制各種調味料的添加。1歲時鼓勵孩子使用水杯或吸管飲水,促進孩子口唇能力和咀嚼吞咽能力的發展。

4.3 糖攝入

變形鏈球菌為口腔內最常見致齲菌,變形鏈球菌能夠高效代謝蔗糖,蔗糖經分解后產酸可形成致齲性生物膜,從而長期定植在口腔內[38]。大部分飲料及零食中均存在含量不等的糖,口腔清潔不及時將產生大量酸性物質,逐步使牙齒脫礦,形成齲齒[39]。攝入過多糖分是學界公認的致齲高危因素,盡可能減少攝入含糖的食物,包括純天然果汁等,避免果汁代替新鮮水果,1歲以內嬰幼兒不宜攝入含糖飲料或果汁[1]。

4.5 口腔健康檢查

口腔檢查是及時發現孩子口腔問題的重要方式,齲齒發病隱匿,照顧者很難在日常生活中及時發現,定期接受專業檢查對齲齒預防具有重要意義。AAPD推薦嬰兒出生后6月齡時,即自兒童首顆乳牙萌出后,至多1歲內接受1次專業的口腔健康檢查[4]。根據第1次口腔檢查結果,分為低風險和高風險,低風險者接受專業口腔檢查頻率為每半年1次,高風險者每間隔3個月進行1次。在接受口腔檢查時,醫生會回顧孩子整體的病史,包括牙病病史,根據孩子的口腔情況,為家長提供有針對性的口腔保健知識;提供預防性治療,如局部涂氟、窩溝封閉等。

4.6 糾正不良習慣

口腔中的唾液是細菌傳播的載體。喂養人可以通過親吻、用自己的筷子喂孩子、把食物嚼碎喂給孩子、把食物放到自己口中試溫度等方式把口腔中的致病細菌傳播給孩子,其中致齲細菌越早傳播給孩子,孩子越易早患齲齒。照顧者應保持良好的口腔衛生狀況,避免把致病菌傳播給嬰幼兒,用奶瓶喂養時,可選擇在手背滴一滴奶測溫度,不要直接嘬橡皮奶頭。長時間使用安撫奶嘴、吃手、咬上唇,會引發下頜前伸,長時間下頜無法后退到正常位,會給上頜造成壓迫,導致上頜發育不足形成反頜[40-41]。

4.7 避免致齲菌在母嬰間傳播

孕期母親要有良好的口腔衛生習慣,減少口腔中致齲菌的繁殖和數量,在孕中期(懷孕4～6個月)或產后及時充填尚未治療的齲齒。若母親是變異鏈球菌的傳播者,最好在醫生指導下,于感染窗口期使用抗菌漱口液[42]。

5 小結

綜上所述,兒童保健服務體系日趨完善,但對嬰幼兒口腔保健的重視程度還有待加強,尤其要提高嬰幼兒照顧者的口腔健康素養,增強其對早期口腔保健重要性和必要性的認知,提高照顧者在日常生活中實施嬰幼兒口腔保健的依從性。今后,在醫學院校培養以及繼續教育階段中,醫務人員應更多關注嬰幼兒口腔專科知識的傳授,深化其對于嬰幼兒期口腔保健的認知,維護人類全生命周期的健康。