全身麻醉術后口渴的研究進展

索雅茜,徐丹丹,彭楊耀,胡 芬

口渴分為低血容量性口渴和滲透性口渴[1],是身體水分缺失到一定程度而產生想喝水的欲望[2]。病人在術前及術后這一段時間內需限制飲水常感到口渴,是全身麻醉術后病人所經歷的強烈不適癥狀之一[3]。國內外研究報告術后口渴發生率為55%～70%[4-7]。隨著術后病人意識逐漸恢復,口咽干燥、唇部干裂疼痛等口渴癥狀若未能及時緩解不僅影響生理舒適度,還易引發精神心理健康問題[8-9]。醫護人員在評估和管理不適癥狀方面起著關鍵作用,然而在實際臨床工作中由于缺乏與病人溝通,對病人口渴感受沒有得到充分認識,口渴不適常會被忽略[10-11]。因此,本文從全身麻醉術后病人口渴的影響因素、評估方式及干預措施進行綜述,為后續開展相關研究提供參考依據。

1 影響術后口渴的因素

1.1 禁飲時間長

為減少術中胃內容物,避免因嘔吐、咳嗽和吞咽困難而產生誤吸風險,需在術前及術后限制食物與水的攝入[12-13]。研究表示,禁食時長與口渴呈正相關[14],術前禁食時間在11 h以上的病人口渴程度更高。刁齊翔等[15]對心臟術后口渴的現狀調查發現,所有病人在拔除氣管插管后禁飲水期間均主訴口渴,其中90.8%的病人口渴程度在中度及以上。

1.2 水分流失多

除了飲水受限,水分的流失也是病人口渴的主要原因。例如機械通氣、出血、嘔吐、瘺管引流、出汗等。機械通氣病人因不能閉口、無法吞咽、呼吸形態改變、吸痰等因素導致口腔內水分蒸發。病人回憶機械通氣時無法飲水,口渴感受非常強烈并感到焦慮與恐懼[16]。出血是術后常見并發癥,當血容量減少約10%或血漿滲透壓增加1%～2%時可產生口渴感[17]。一項觀察性研究發現,體溫與術后口渴的發生率明顯相關[18],體溫>37.5 °C時非顯性失水量增加進而引起術后口渴。

1.3 藥物及個人因素

利尿劑的使用會引發口渴已被證實[19-20],高劑量利尿劑即每日用量超過100 mg與較高的口渴評分相關,但低劑量利尿劑與未使用利尿劑相比口渴評分無差異[19]。Lee等[7]研究顯示,抗膽堿能藥物可通過抑制唾液分泌而產生口干,是中度至重度術后口渴的主要獨立危險因素。阿片類鎮痛藥物有明顯的致渴作用,每增加50 mg,病人口渴的可能性則增加1.26倍[21]。此外,部分研究證明年齡、性別、體質指數(BMI)等因素與口渴相關[15,22-23],而最近一項研究顯示口渴病人與非口渴病人兩組之間此類因素比較差異無統計學意義[24],因此口渴是否與之相關有待進一步論證。

2 常用口渴評估方式

2.1 主觀評估

常用的評估量表有數字評分表(Numerical Rating Scale,NRS)、視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)及口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale,TDS)。NRS除用于評估疼痛外,也廣泛用于口渴、呼吸困難等主觀癥狀的評估[25]。該量表總分0～10分,表示無口渴到重度口渴。VAS由一條100 mm直線構成,口渴程度由弱到強[26]。NRS與VAS相關性強,相關系數為0.77～0.91,重測信度為0.67～0.85[27]。與VAS相比NRS較簡便、容易被理解,在臨床工作中更常用。TDS由Welch[28]所編制,是從口渴痛苦、口渴頻率及持續時間等多個維度來評估口渴。黃晨杉等[29]對該量表進行漢化,結果顯示中文版PTDS量表內容效度、結構效度較好,但該漢譯量表發表年份較近,還需進一步擴大研究范圍進行驗證。

2.2 客觀評估

客觀評估方式包括唇舌口腔黏膜滋潤度評分(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)和無刺激全唾液流率(unstimulated whole saliva,UWS)。OOMS在我國應用較多[30-32],根據唇部和口腔的濕潤程度賦值1～4分。該量表操作簡單,多與其他口渴評估量表聯合使用。UWS測量需在病人安靜狀態下進行,收集前1 h避免進食、飲水、刷牙等活動[33],可使用棉棒或通過病人自行吐的方式收集唾液[34]。但在收集過程中,病人有可能將唾液咽下,因此使用此方法時應向病人詳細解釋取得配合,提高其依從性以保證采集流率的準確性。

綜上所述,目前國內外評估口渴方式較多,評估時需要病人意識清楚,并存在一定的測量偏倚。因此,評估口渴時可聯合使用主觀與客觀口渴評估工具進行多個維度測量,以減少偏倚。

3 干預措施

3.1 早期少量飲水

目前,研究已證實術后早期飲水能有效緩解口渴、改善術后疼痛與焦慮,提高舒適度,且不會增加嘔吐或低氧血癥的發生率[35-38]。飲水前評估病人意識情況是必不可少的重要環節,國外采用口渴管理標準(Safety Protocol for Thirst Management,SPTM)判斷病人能否飲水[6,39],包括意識水平恢復、咳嗽和吞咽反射正常及無惡心、嘔吐,其中一項標準不符合則不可飲水。國內主要采用Aldrete或Steward評分量表對術后病人能否飲水進行評估。Aldrete評分≥8分,肌力達到Ⅴ級,吞咽反射恢復則可進行飲水[35]。Steward評分≥5分時可進行飲水[40]。歐洲腸內腸外營養學會2021最新實踐指南建議術后可盡早飲水,但對飲水量無明確規范標準[41]。相關研究顯示,飲水總量可控制在5 mL/kg內[37]。膽囊切除術后的成人病人總水量限制在3 mL/kg內,首次給予1～5 mL水后如無嗆咳等不良反應可允許自行飲用剩余水量[38]。有研究建議為減少誤吸的發生風險,飲水量不宜超過1.5 mL/kg[42]。因此,飲水量需結合病人實際情況判斷,避免發生嘔吐、誤吸等不良事件。

3.2 口腔噴霧

對于術后存在吞咽困難的病人而言,口腔噴霧是一種安全有效的方式。國外研究采用常溫水噴霧[43]、4 ℃冰水噴霧[44]對術后口渴病人進行干預,與常規護理相比能有效緩解口渴。Lin等[45]對比常溫水噴霧與冰水噴霧發現兩種方式在緩解口渴上差異無統計學意義,而國外早期研究表明冰水更能解渴,攝入冰涼的食物可激活位于口咽部的口咽感受器TRPM8受體產生涼爽感使人感到愉快[46-47]。Wu等[48]研究表明,0.75%的檸檬酸噴霧較常溫水噴霧效果好,然而口腔破潰的病人并不適用,易導致病人嘴唇疼痛,引起術后不適。檸檬酸會使牙本質顯微硬度降低并導致脫鈣和侵蝕,含有酸化劑的食物會降低唾液pH值,對口腔健康有一定影響[49]。此外,甘油噴霧、烏梅噴霧、椰子水噴霧等均有較好的效果[50-51],但在配制和儲存過程中存在污染和變質的風險,部分病人可能對某種溶液不耐受。

綜上所述,噴霧每次按壓出水量少、噴灑范圍廣,緩解口渴方便且安全。國內外研究在噴霧溶液的選擇上存在差異,與常溫水相比冰水效果更好,相較于其他配制溶液,純水噴霧更能被病人所接受。

3.3 口含冰塊

研究表明,口含冰塊能夠濕潤口腔,刺激分布在口腔黏膜的口咽部感受器,使興奮傳入大腦從而產生飲水滿足感,尤其是含有調味劑的冰塊止渴效果更好[52]。Ford等[53]研究顯示,心臟術后病人拔管后1 h給予冰塊與常規禁飲6 h相比嘔吐、吞咽困難的發生率比較差異無統計學意義。Conchon等[54]研究為60歲以上老年病人在術后立刻提供20 mL薄荷醇冰塊,觀察至冰塊融化后的20 min,結果顯示口渴程度明顯降低。Lee等[7]探討了冰塊、常溫水、漱口3種方式的解渴效果,冰塊和水每次提供10 mL,用水量與之相等但不允許咽下,所有方式每隔15 min干預1次,共觀察45 min,攝入水的總量不超過40 mL。結果顯示,冰塊緩解口渴的效果最好。同樣,病人對3種方式的滿意度最高的也是冰塊。但以上研究每次給予劑量較大,對病人吞咽功能和意識狀態有一定要求,因此不適用于術后存在吞咽困難的口渴病人,未來可進一步深入探討緩解術后口渴病人的最優劑量。

3.4 刺激唾液分泌

刺激唾液分泌有以下幾種方式。1)咀嚼口香糖,口香糖最初用于緩解放化療及長期透析病人的口渴,多國癌癥支持治療協會2021年最新指南推薦唾液腺功能減退或口干的病人可以咀嚼口香糖緩解口渴[55]。咀嚼口香糖2～4 min時唾液流率達到峰值,并能提高唾液pH值[56]。對比木糖醇與葡萄糖兩種類型口香糖,在咀嚼結束10 min后木糖醇組唾液pH值高于葡萄糖組,唾液細菌總含量明顯低于葡萄糖組[57]。咀嚼口香糖不影響胃內容量及胃液酸度[56,58],還可促進腸道功能的恢復,減少術后不適,降低并發癥發生率[59-60]。但要注意,使用口香糖前應確認病人咀嚼功能正常。2)薄荷含片中薄荷醇能刺激口腔中的冷感覺感受器產生涼爽感,Can等[61]為心臟術后病人每隔30 min提供1次薄荷含片,研究期間不允許咀嚼或吞咽,測量90 min內的口渴程度試驗組明顯低于對照組,病人術后舒適度明顯提高。但使用過程中應確保病人意識清楚,避免發生誤吸。3)經皮神經電刺激,唾液分泌由自主神經所控制,Yang等[62]研究表明術后病人使用50 Hz低頻電刺激能增加唾液流率減輕口渴,其原理是通過刺激腮腺、下頜下腺激活傳出神經從而促進唾液分泌,值得注意的是該方式不適用于心腦血管疾病及精神疾病病人。

4 小結

口渴是術后病人普遍存在的不適癥狀之一,影響口渴的因素較多,最主要的因素是長時間限制飲水,醫護人員基于病人安全考慮導致實際禁飲時長遠遠超過建議時長。目前口渴評估量表以主觀評估為主,受病人自身感受與理解能力影響測量結果存在一定的偏倚,建議采用多個量表聯合評估口渴以減少偏倚,期待未來發展與制訂更加適合我國的評估工具,從多維角度全面評估口渴。現有研究中,對于口渴的干預措施國內外尚缺乏統一標準,以上方式對病人意識狀態要求較高,不同手術類型、不同人群可能需要不同的干預方式。因此,今后研究應針對不同手術類型和人群進行深入探討,制訂更全面、科學的研究方案。