楊文信教授辨治老年性皮膚瘙癢癥經驗

*基金項目：四川省名中醫專家工作室基金資助項目（〔2021〕12號）；全國名老中醫藥專家傳承工作室基金資助項目（〔2022〕75號）

第一作者簡介：劉金迎（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫治療皮膚病方向。

△通信作者：楊文信，E-mail：ywx@163.com

摘要：總結導師楊文信教授辨治老年性皮膚瘙癢癥經驗，并附醫案一則以資佐證。楊教授結合老年人“氣血日虧、臟腑漸衰”的生理特點及“風”與瘙癢發生的密切關聯，認為“虛”和“風”為老年皮膚瘙癢癥發病的關鍵因素，其病機為因虛失養受風，由虛致郁生風，總為本虛標實之證，而情志問題和睡眠障礙常和該病的發生與發展互為因果。故常以“補虛開郁、祛風調神”之法分型辨治該病，療效頗佳。

關鍵詞：老年性皮膚瘙癢癥；楊文信；名醫經驗

中圖分類號：R758.3+1""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0004-05

老年性皮膚瘙癢癥（senile skin pruritus）是一種皮膚局部無明顯原發性皮損，患者主觀上有明顯瘙癢感覺，且瘙癢感持續6周以上的頑固性難治性皮膚病［1］，瘙癢頻率通常為每日或幾乎每日出現，局部皮膚經搔抓后常出現抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變等繼發性皮損表現［2］。該病好發于年齡≥60歲人群［3］，其病因復雜，病理機制尚不十分明確，可能與皮膚免疫反應及屏障功能障礙、中樞和周圍神經病變等密切相關。現治療上西醫主要予以局部外用潤膚劑、皮質類固醇、鈣調磷酸酶抑制劑等及口服抗組胺藥物、免疫調節劑、阿片類受體拮抗劑、抗抑郁藥等聯合治療，但治療效果尚不理想，患者生活質量往往嚴重下降，且伴隨不同程度的睡眠障礙，甚者可產生抑郁傾向［4］。

導師楊文信教授為全國名老中醫學術經驗繼續工作指導老師，四川省名老中醫學術經驗繼續工作指導老師，第四屆四川省十大名中醫，四川省中醫藥管理局第四批學術技術帶頭人。楊教授熟讀中醫經典，從事中西醫結合皮膚性病臨床工作近40年，治病強調“整體觀念”及“辨病與辨證結合”，重視“身心共治”，擅長治療多種皮膚性病相關常見病、難治病。結合豐富的臨床經驗，楊教授對辨治老年性皮膚瘙癢癥頗有心得，筆者有幸跟師隨學，受益頗豐，現將楊教授經驗總結如下，以饗同好。

1" 病因病機：因虛失養受風，由虛致郁生風

老年性皮膚瘙癢癥隸屬祖國醫學之“風瘙癢”，亦稱“癢風”。《外科證治全書·癢風》有云：“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止”。該病主要表現為皮膚不同程度的陣發性瘙癢感，而并無明顯原發性皮損，往往不自主進行搔抓，且瘙癢感難以消除，現臨床上運用多種中西藥止癢均無顯著效果。楊教授認為造成瘙癢的原因諸多，而“虛”和“風”為老年性皮膚瘙癢癥產生的關鍵因素，或因虛失養受風，或由虛致郁生風。而此處所論之郁，包含兩類含義：一指一種風、寒、痰、濕、熱等郁而不通的病理狀態；二為情志不暢，或煩燥不安、或焦慮寡歡等。

楊教授認為從中醫角度而言，年老者往往五臟六腑及氣血津液俱虛，久則因衰成疾［5］。《諸病源候論》載有：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。［6］”可見年老者正氣不足，難以抵御外邪侵入，而風為百病之長，善襲陽位，則易侵入皮膚腠理之間為害，體內正氣奮起與風邪相爭，因衰弱不足，不能驅邪達外，故而氣血與風邪搏結，郁阻不通，發而為瘙癢；《諸病源候論》曰：“邪氣客于肌肉，則令肌肉虛，真氣散去，又被寒搏皮膚，外發腠理，閉毫毛。淫邪與衛氣相搏，陽勝則熱，陰勝則寒；寒則表虛，虛則邪氣往來，故肉癢也。［6］”風邪客于皮膚腠理，人體衛氣與之相搏，此時御邪之力愈弱，寒邪、熱邪、濕邪之氣易趁虛而入肌腠之間，協風邪一同為害，則局部氣血愈加郁滯，瘙癢更甚，此間為虛而受邪、氣血郁阻之證。

《外科正宗》云：“大虛勞損，腎氣不足，故陰汗陰冷，液自泄，風邪乘之，則瘙癢也。［7］”由此觀之，瘙癢與腎相關。腎為先天之本，內潛先天之精，年老者先天之精益虧，致腎氣不足，無法正常司控人體津液輸布排泄，津液難達肌表發揮其濡潤功能，濁液難排體外而郁積于內，久則生風致癢；脾為后天之本，先天之本不足，難以滋養脾臟，脾亦虛，其無力運化水谷精微，氣血生化乏源，肌膚失養，化燥生風而癢；脾虛則母病及子，肺亦衰，肺脾腎運化水飲機能障礙，痰飲水濕內生，郁結肌表，久則化熱生風，瘙癢愈甚，而為肺脾腎虛，痰濕內郁之證。

《素問至真要大論》提到“諸痛癢瘡，皆屬于心［8］”，張仲景亦提出“癢者，屬心為虛”，可見瘙癢的發生亦與心亦密切相關。年老者臟腑漸衰，心氣不足，心血化生乏源，久則子病犯母，肝血亦虧，心肝血虛，肌膚失養，化燥生風，瘙癢不止；血為氣之母，心肝血虛日久，氣亦不足，氣為血之帥，氣之乏力，則血之運行不暢，氣血凝滯，則易化熱，虛熱內生，煎熬陰液，肌膚愈漸失養，燥而生風，瘙癢愈漸，此為心肝血虛，郁而化熱之證。

同時，老年性皮膚瘙癢癥的患者往往伴隨不同程度的睡眠障礙及情緒問題。謂心主神志，心血不足則不藏神，而致失眠、多夢等癥；肝主疏泄，調暢情志，肝血不足，肝氣虛則失其調達之性，情志不舒而產生煩燥不安、焦慮憂思、郁郁寡歡等癥，睡眠障礙及情緒問題反之則可進一步加重患者瘙癢不適之感。

總言之，究于本病的病機而言，均乃本虛所致，因虛失養受風，由虛致郁生風，或成虛而受邪、氣血郁阻之證；或為肺脾腎虛，痰濕內郁之證；或發心肝血虛，郁而化熱之證。均為本虛標實之證，而睡眠和情志問題常貫穿始終。

2" 治則治法：補虛開郁，祛風調神

楊文信教授根據老年性皮膚瘙癢癥“因虛失養受風，由虛致郁生風”的病機特點，以“補虛開郁，祛風調神”為該病的治療大則。

2.1" 補其虛損為要" “本虛”為本病發病的根本原因，在治療過程中務必運用補益藥扶助正氣，隨患者臟腑氣血陰陽之虛損偏向不同予之相應的補助之品。正氣足則可榮氣血津液，能驅邪外出，可行氣血、痰濕、風熱之郁結，從而瘙癢自緩。

2.2" 稍佐開郁之品" “由虛致郁”為本病產生的重要原因，在治療過程中切忌一味滋補，據風寒、濕熱、痰濁、氣血郁結之差異，需辨輔以祛風解表、行氣活血、清熱化濕祛痰之品，以助邪外達、開通郁結，瘙癢可解。

2.3" 切貫祛風調神大法" 本病或因虛失養受風而發，或由虛致郁生風而致，故而在治療過程中可予以防風、荊芥、地膚子、白鮮皮等祛風止癢。楊教授認為，不論何種證型，患者往往因瘙癢問題導致睡眠障礙及情志問題，而睡眠及情志問題則會反向加重瘙癢癥狀。因此在治療老年性皮膚瘙癢癥時需注重調神，常辨證與之安神解郁之品：對失眠伴有記憶力下降、容易驚醒、多夢者，常用茯神、柏子仁、遠志、石菖蒲等寧心安神；失眠心煩，兼頭暈耳鳴，手腳心熱，煩躁，口干者，可與黃芩、白芍、梔子、豆豉等除煩安神；失眠見性子急躁，容易發怒，口干口苦者，可予龍骨、牡蠣、珍珠母等品潛陽安神；兼見焦慮不安、煩躁、抑郁不歡等情志不舒的患者，可適當與之柴胡、郁金、合歡皮、佛手等品疏肝解郁調神。同時可進行適當的心理干預治療，幫助患者怡情易性，轉移注意力等。總之，務需重視患者睡眠及情志的調護，此對緩解患者瘙癢感至關重要。

3" 分型辨治

楊教授根據老年性皮膚瘙癢癥的病因病機，在臨床上主要將其分為三大證型：一為虛而受邪，氣血郁阻之證，方選扶正驅邪散加減扶正祛邪，調和氣血；二為肺脾腎虛，痰濕內郁之證，方選參苓白術散加減以補益脾腎，化痰祛濕；三為心肝血虛，郁而化熱之證，方選當歸飲子加減以養血安神，清熱止癢。

3.1" 虛而受邪，氣血郁阻" 患者癥見皮膚瘙癢不適，伴有面色偏白，身體怠倦，食納不佳；其風熱甚者瘙癢遇熱加劇，遇冷可緩解，搔抓后可見紅色抓痕，春夏季多發，舌淡紅苔薄黃，脈浮細數；風寒甚者瘙癢遇冷遇風加重，搔抓后可見白色抓痕，冬重夏輕，舌淡紅，苔薄白，脈細澀；風濕甚者往往瘙癢纏綿難愈，搔抓后可見滋水糜爛，舌紅，苔稍白膩，脈浮而濡。該證治以扶正祛邪，調和氣血，方選扶正驅邪湯加減：黨參30 g，白術15 g，陳皮15 g，當歸12 g，香附12 g，紫蘇葉15 g，防風12 g，荊芥12 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，合歡皮12 g，茯神12 g，甘草3 g。風寒甚者可加麻黃以開泄腠理，得汗即止，同時予以桂枝通陽解表；風熱重者可予以蟬蛻、牛蒡子之品，以清熱解表止癢；其濕盛者，可用蛇床子、苦參之類祛濕止癢。

3.2" 肺脾腎虛，痰濕內郁" 患者癥見皮膚瘙癢難耐，兼見形體偏胖，面色蒼白，四肢畏寒，腹脹不適，食欲欠佳，大便溏薄，小便清長。舌淡苔白膩，脈沉滑。此癥方選參苓白術散加減補益脾腎，化痰祛濕：黨參30 g，山藥20 g，薏苡仁15 g，白扁豆15 g，白術15 g，防風12 g，荊芥12 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，合歡皮12 g，茯神12 g，砂仁9 g。痰濕易于蘊熱，若見苔微黃膩濕濁熱化之象，可少佐半夏、竹茹之輩清熱祛濕化痰。

3.3" 心肝血虛，郁而化熱" 患者癥見皮膚干燥粗糙，瘙癢劇烈，搔抓后可見細小糠秕狀白色鱗屑脫離，形體偏瘦，伴口干，大便干燥，舌紅少苔、少津，脈細數。治以養血安神，清熱止癢，方選當歸飲子加減：黃芪30 g，生地黃15 g，當歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，防風12 g，荊芥12 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，合歡皮12 g，茯神12 g。若伴潮熱盜汗等虛熱甚者，可加之地骨皮、浮小麥等除熱止汗；對皮膚脫屑較多者，可少量予以麥冬、雞血藤養血潤燥。

4" 典型病案

患者 女 72歲 2022年11月1日初診。主訴：反復四肢皮膚瘙癢1年余，加重伴背部皮膚瘙癢2月余。現病史：患者自訴1年余前無明顯誘因出現四肢瘙癢不適，未見斑疹、丘疹、水皰等明顯皮損，多次于外院就診，診斷為“老年性皮膚瘙癢癥”，予以完善血常規、肝腎功等實驗室檢查均未見明顯異常，治療予以口服依巴斯汀片、金蟬止癢膠囊等，外用丙酸氟替卡松乳膏等，用藥期間瘙癢可適當緩解，停藥后癥狀則反復發作；2月余前患者感四肢瘙癢癥狀明顯加重，伴背部皮膚瘙癢不適，癥狀嚴重影響睡眠。患者為求進一步診治，遂來診。刻下癥見：患者形體偏瘦，面色淡白，爪甲色白，四肢及背部皮膚瘙癢不適，為陣發性瘙癢，瘙癢嚴重影響睡眠，伴多夢、情緒低落、心煩不安，易怒等癥，口干不適，納可，眠差，小便正常，大便秘結，2～3日1次。舌質紅，苔薄黃，脈細數。訴既往患有“輕度貧血”，否認其他疾病史及藥食物過敏史。專科查體：四肢皮膚干燥粗糙，可見大量細小糠秕狀白色鱗屑，四肢及背部皮膚可見大量人工抓痕、血痂及褐色色素沉著，未見明顯滲液。診斷：中醫診斷：風瘙癢；西醫診斷：老年性皮膚瘙癢癥。辨證：心肝血虛，郁而化熱證。治法：養血安神，清熱止癢。方藥：當歸飲子加減：黃芪30 g，當歸12 g，生地黃15 g，白芍12 g，川芎12 g，知母12 g，地骨皮15 g，防風12 g，荊芥12 g，蟬蛻9 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，合歡皮15 g，遠志12 g，柏子仁15 g，茯神15 g，柴胡12 g，郁金12 g。共7劑，1劑/日，3次/日，水煎，取汁100～150 mL口服；外治：潤膚膏外用，每日兩次，薄涂于皮膚干燥處。同時囑其需盡量避免搔抓患處，禁用熱水、鹽水等燙洗皮膚；清淡飲食，忌食辛辣、刺激及甜膩之物，務必舒暢情志，保持心態平和，規律作息。

二診（2022年11月8日）：患者用藥1周，自訴四肢及背部瘙癢感緩解，睡眠仍欠佳，近期情緒狀態稍改善，大便稍干，便次稍改善，1～2日1次。舌質偏紅，苔薄黃，脈細數。查體見四肢皮膚脫屑較前減少，四肢及背部皮膚可見少量新發抓痕、大量陳舊性抓痕及暗褐色色素沉著。守原方加之珍珠母30 g，首烏藤15 g加強寧心安神之效，同時加味冬瓜子20 g益通便之功，共7劑，煎服法同前；同時繼續予以潤膚膏外用。

三診（2022年11月15日）：患者自訴四肢及背部瘙癢感明顯緩解，睡眠質量明顯改善，情緒較佳，稍鼻塞、流清涕，大便已正常。舌淡紅，苔薄微黃，脈浮細。查體見四肢皮膚上附著少量細小白色鱗屑，四肢及背部皮膚未見明顯新發抓痕，可見少量陳舊性抓痕及淡褐色色素沉著。守方去火麻仁，加之辛夷9 g，蒼耳子9 g疏散風寒、宣通鼻竅，共7劑，煎服法同前，囑繼續外用潤膚膏。

四診（2022年11月22日）：患者自訴偶感四肢瘙癢，睡眠可，近期情志舒暢，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。查體未見四肢皮膚脫屑，四肢及背部皮膚較前潤澤，未見新發抓痕，可見少量淡褐色色素沉著。守方去冬瓜子、蒼耳子、辛夷鞏固治療，共7劑，煎服法同前，繼續予潤膚膏外用潤澤肌膚，此次治療后可停藥。1月后隨診，患者訴瘙癢未再復發，查體見四肢及背部皮膚潤澤，可見少量色素沉著。

按：本病案患者為老年女性，既往患有“輕度貧血”，初診訴四肢及背部皮膚瘙癢不適1年余，久病者多虛，且年老者往往臟腑氣血衰虧，其形體偏瘦，面色淡白，均為血虛不榮之象，血虛則不能上承陰津于口，故口干不適，陰血不足不能濡潤腸道，見大便秘結；血不養心則見失眠多夢、情緒低落，肝血不足見其爪甲偏白，心肝之血久久不足，日漸郁而生熱，現心煩不安，易怒等癥。患者舌質紅，苔薄黃，脈細數，四診合參，總辨為心肝血虛，郁而化熱證，治以養血安神，清熱止癢，方選當歸飲子加減。方中當歸、川芎、白芍、生地黃合用以補養心肝之血；黃芪補氣，氣能生血，與當歸、白芍之品相配可補心肝血虛，且現代研究表明黃芪多糖類可以促進人體免疫系統功能［9］，增強人體抗病能力；知母則滋陰潤燥，且可與地骨皮共清郁積之虛熱；防風為風藥中之潤劑，治風癢可通用，可與黃芪共奏固表實衛之效，與荊芥、蟬蛻配伍則愈可祛風止癢；加之白鮮皮、地膚子之流可強止癢之效，且研究表明白鮮皮可抑制劃痕行為［10］，地膚子醇提物可抗組織胺，止癢作用顯著［11］；遠志、茯神、柏子仁共用則養心安神，以合歡皮、柴胡、郁金協同可疏情解郁，加強安神之效，其中遠志三萜皂苷可抗抑郁［12］，現代藥理研究亦證實茯神、柏子仁均具有鎮靜、改善睡眠、抗抑郁作用［13-14］，合歡皮、柴胡、郁金可抗焦慮、抗抑郁［15-17］。諸藥合用可緩解患者瘙癢，改善患者睡眠及情志問題。二診時患者睡眠仍欠佳，大便稍干，在原方上加珍珠母、首烏藤加強寧心安神之效，同時與冬瓜子益通便之功。三診患者睡眠明顯改善，大便已基本正常，故去方中火麻仁，其稍感鼻塞、流涕，脈略浮，考慮為外感風寒之證，與之辛夷、蒼耳子散風寒、通鼻竅、止清涕，余守方續前。四診患者瘙癢癥狀基本消失，睡眠情志俱佳，大便正常，去原方中冬瓜子、辛夷、蒼耳子，余藥再進7劑以鞏固療效，后可停藥。

5" 小結

老年性皮膚瘙癢癥為老年常見的頑固性難治性皮膚病，通常治療效果差，治療周期長，對患者身心健康俱可造成極大影響。楊文信教授根據年老者生理特點，結合多年臨床經驗，以“虛”和“風”為治療該病的根本出發點，重在補虛，兼顧開郁、祛風及調神，審證求因，靈活精準用藥，治身調心相合，臨床上屢獲佳效。

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（收稿日期：2023-07-10）