張崇泉教授基于“三臟通補”理論治療乳核與癭瘤經驗

*基金項目：國家自然科學基金面上項目（81973920）；湖南省中醫藥科研計劃重點項目（E2022007）；中西醫結合一流學科重點項目（E2022007）；湖南省教育廳科學研究項目（20A385）；湖南省研究生科研創新項目（CX20210701，CX20220821）

第一作者簡介：龍鳳嬌（1998-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫老年病研究。

△通信作者：張國民，E-mail：834095773@qq.com

摘要：“異病同治”是中醫辨證論治法則的一大應用方式，為探索癭瘤與乳核的病機關聯性和二者在治療上具有共通的原則，通過對張教授臨床醫案的總結與研究，系統論述了張教授在臨床上運用補法治療癭瘤與乳核的實踐經驗，闡述了張教授不拘泥于傳統的散結治法，而先以疏肝健脾、補腎滋陰，調補沖任之法使正氣得復，而無處留邪的診療理念，以冀探索癭瘤乳核相伴而發的非手術治療思路，為中醫異病同治法添磚加瓦。

關鍵詞：癭瘤；乳核；中醫藥療法；名醫經驗；張崇泉

中圖分類號：R737.9""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0008-04

乳腺結節（breast mass，BM）是臨床常見的乳腺良性腫瘤，占乳腺部位腫瘤的半數［1］。在青年婦女中，該病為發病率最高的良性腫瘤。流行病學調查顯示，該病六成以上的患者年齡不滿30歲［2］。清代著名醫家高錦庭在其所著的《瘍科心得集》中指出，該病的癥狀不明顯：“有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變［3］?！奔谞钕俳Y節（thyroid nodule TN）同樣可無明顯臨床癥狀，少數可伴有甲狀腺功能的異常，國內的調查研究顯示［4］，本病的總體患病率為36.9%，其中，女性甲狀腺結節患病率（44.7%）顯著高于男性（29.9%）。中醫將其命名為“癭瘤”，《外臺秘要》云：“其癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也，乃不急然，則是癭也”。

臨床上，BM和TN常相伴而發，有研究表明［5］，BM和TN之間存在雙向致病關系，患BM的女性患TN的風險增加，患TN的女性更有可能患BM。甲狀腺激素不僅與TN的發生有關，還影響BM的發生。乳腺、甲狀腺同系足厥陰肝經所屬，而乳核、癭瘤皆為積聚癥瘕。古往今來眾醫家針對乳核和癭瘤時多用消法和散法；而張教授從“虛”著眼，重視“補法”在治療中的應用?！把a法”是中醫最常見的治法之一，癭瘤和乳核皆為氣滯、痰凝、血瘀而成［6］，但責其根本為脾虛失運化，腎失封藏，肝失疏泄，進而沖任失調，其病性屬虛實夾雜，甚則真虛假實?！毒霸廊珪吩唬骸疤抵晒フ呱?，而不可攻者多也。故凡將治痰者，不可不先察虛實。”所以乳核與癭瘤的辨治綱要應以審查虛實為先，張老師認為，臨床所見痰核積聚，若被其表象之實誤導，盲目行攻法，痰核雖僥幸消散，而正氣卻也盡傷，留下薄弱失守之地，使病邪更趨向聚集在此處。

1" 癭瘤與乳核的生理病理基礎相關聯

1.1" 生理基礎關聯

1.1.1" 調節機制關聯" 乳腺與甲狀腺同屬于下丘腦-垂體-腺體軸上的器官，甲狀腺激素、促甲狀腺素、雌激素、泌乳素等都共同影響著甲狀腺和乳腺的生理病理變化。雌激素水平升高可以促進甲狀腺素的合成和分泌，進一步促發甲狀腺結節［7］，還有研究發現在甲狀腺結節組織中，雌激素受體的分布密度有所提高。同時，甲狀腺激素同樣具有類雌激素的作用，因此二者在調控細胞生長時可能具有共同的通路甚至受體，而其二者的調控對乳腺組織的病理變化有決定性影響。乳腺癌的發生與碘攝入不足以及鈉碘轉運體的功能障礙有關［8］。哺乳期，乳腺組織通過NIS的高表達來增加碘元素的吸收，從而達到自我保護的作用。

1.1.2" 經絡關聯" 《靈樞·經脈》對于足厥陰經的循行做出了詳盡的描述：“上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后?！笨芍阖赎幐谓洸忌⒂谌榉克谥孛{，又循行于甲狀腺所在之咽喉之后，故而乳房與甲狀腺皆系于肝經，賴肝經以維其形體、通其氣血，從而互相交感。故乳甲之病變亦因經絡之貫聯而存在病機相關、病性相近、病位互通等特點。

1.2" 情志因素關聯" 《羅氏會約醫鏡·乳病門》曰：“大凡乳證，因恚怒者……”指出憤怒為多數乳房疾病的主要原因。同樣，《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”憂思郁怒等負面情緒過度，是使病邪聚為有形之癭瘤的成因。氣機郁結于肝，是以肝木失其條達，欺脾胃之土，或阻滯津液最終使氣血津液凝結，發為腫塊。

1.3" 病理產物關聯" 肝郁氣滯，木郁克土，則水濕不得運化。肝氣郁滯則人體氣機升發之性受到抑制，脾升清之能亦會受到影響；且肝氣郁結，肝木不得舒展則橫犯脾土，脾受共伐，運化能力下降亦導致其運化、升清等功能不足，進而水液失于運化，不得宣散，蘊結于里，日久聚液成痰，痰凝而阻滯氣機，血運失于流利，停滯于脈道，繼而痰瘀互結而成；或因久病體虛，陰陽耗損，沖任失調，氣滯血瘀，痰瘀互結，留滯于喉前、乳絡。

2" 癭瘤與乳核的病機制相關聯

2.1" 肝郁乘脾" 現代人生活工作節奏加快，壓力倍增，隨之而來的焦慮抑郁情緒亦會影響生理，《黃帝內經·素問·本病論》曰：“人或恙怒，氣逆上而不下即傷肝也?！备误w陰而用陽，情志失和則引起氣機逆亂，肝失疏泄，《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪?！备螝獯髞y則橫逆克伐脾土，脾土最畏肝木，一旦肝木犯之，則中焦之氣伏而不舒。而五臟對應五志，正如《脾胃論》載：“凡忿怒、悲思、恐懼皆能損傷元氣，夫陰火之熾盛，由心生凝滯、七情不安故也?！惫识橹静粫吃趥蔚耐瑫r可以中傷脾土，為肝氣乘襲創造了可乘之機。脾主運化，若脾受損，便如《景岳全書·雜癥謨·痰飲》所言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健……則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰？惟其不能盡化……則但見血氣日削，而痰癥日多矣。”痰由不能化生為精微的水液留滯而成，痰隨津液游動周身，遇肝氣不疏、脾氣不散，痰阻中焦，濕性凝滯，阻礙經氣機郁結而停滯；又與瘀血搏結，為瘤為核。癭瘤與乳核皆為腫塊，其病灶處寒熱疼痛皆無，肌表外觀也可無所改變，朱丹溪云：“人身有結核，不痛不紅不作膿，皆為痰注也。”由此可知，癭瘤乳核為病，皆為痰作祟。

2.2" 沖任虛損" 腎精虛乏則沖任失養，邪氣內迫，發為癭瘤。沖任二脈皆起于胞中，沖脈的功能在于調解人體血運，素有“血?！敝Q，兼能調節臟腑生理，又謂之“五臟六腑之海”，任脈又名“陰脈之海”，司人體精血陰液，與腎息息相關。《素問·上古天真論篇》記載：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時下，故有子......”首次將腎與沖脈進行聯系，即腎氣充足為太沖脈盈盛的先決條件，羅元愷認為腎為先天之本，為沖任二脈之根源，亦是施精之所，因此沖任之氣血盛衰之根本賴于腎精的盈虧［9］。

沖任二脈皆源于胞中，與足厥陰肝經共同循行于小腹，在循行位置上密切相聯?！夺t學真傳》云：“蓋沖任之血，肝所主也?！备沃鞑匮瑳_任之脈亦需依靠肝血之滋養方可氣血充盈，循行通暢，若肝血不足，沖任失于榮養則沖任虛衰，循行無力。而沖任二脈與十二正經相連，十二正經氣血津液游溢于奇經，若正經受邪，痰濕血瘀則延經脈泛濫入奇經，便如《難經》所言：“此絡脈滿溢，諸經不能復拘也?！彼匀粢胶庖簧黻庩?，扶正祛邪，就必然要先調暢沖任，溯源以通下游。

3" 方藥應用經驗

3.1" 肝氣郁結，脾失健運" 仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”乳核癭瘤之肝郁乘脾者，頸前結節質軟，壓之不痛，乳房脹痛，觸之有包塊，腹脹納差，善太息，大便次數增多、糞質溏稀，此類患者多舌淡紅，苔厚膩；《脈經》中載：“左關主肝，右關主脾?！?；若切其左右手六脈，可見左手關脈弦主肝郁，右手關脈細主脾虛。應當疏肝散結，理氣健脾，選用逍遙散加減，用藥為茯苓、芍藥、炒白術、柴胡、當歸、甘草、郁金、綠萼梅、山藥、太子參、薏苡仁、浙貝母、瓜蔞，苔白膩者加砂仁、豆蔻；腹脹納差，苔黃膩者，加青皮、黃芩。

3.2" 肝血不足，沖任失養" 女子多先天氣有所余而血有不足，沖任之血為肝所藏，加之飲食勞倦傷及脾胃，生化乏源則肝血不足，沖任失養，可見量少，經血色淡，月經后期，甚則數月不行，心悸健忘，神疲，納呆，低熱或潮熱，乳房脹痛不明顯，頸前亦可不作脹，舌淡，苔白膩，脈細弱，治應補養氣血，方用人參養榮湯化裁，用藥為當歸，熟地，白芍，川芎，人參，白術，茯苓，黃芪，益母草，柴胡，海藻，郁金，香附，夏枯草，桃仁，赤芍，枳殼，丹參。若肝血虛損至心脾兩虛，心悸健忘，失眠多夢，低熱，可加酸棗仁、茯苓、淮小麥；畏寒肢冷，利下完谷者去海藻加干姜、吳茱萸以溫中止瀉；食積、嘔吐酸腐者加焦山楂、神曲、麥芽以消食健脾和胃。

3.3 "肝腎陰虛，沖任乏源" 患者情緒消極，或情志不遂郁而化火，導致陰虛內熱，虛火煎灼陰血津液，成瘀成痰，停于經絡，阻滯氣機。《格致余論.相火論》如此釋義相火：“以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相。具于人者，寄于肝腎二部。”相火安居其位，賴腎陰之滋養，助推各臟腑正常運轉，維持人體一切正常生命活動，若肝腎虧損，則相火失去制衡，反撲于肝腎之陰，淪為朱丹溪口中的“元氣之賊”，壯火食氣，氣陰耗傷無以溫煦推動，亦無以滋養潤澤，最終痰氣血相搏結，阻于經絡（絡脈），惡性循環成結成瘤。此類患者多有盜汗、潮熱、心煩氣躁、輾轉反側，夜不能寐，腰膝酸軟，乳房觸痛，刺痛隱隱。治宜滋陰補腎，清熱散結，方用六味地黃丸化裁，用生地，北沙參，鱉甲，山慈菇，海藻，白芍，青蒿，地骨皮，丹皮，甘草。神倦疲乏者，加白術、黨參以健脾益氣；心慌氣促者，加龍骨、牡蠣以滋陰潛陽，收斂安神。

3.4" 腎陽虧虛，氣血不暢" 患者術后陽虛或久病勞倦致陽虛，《黃帝內經》將陰陽運動變化的關系概括為“陽化氣，陰成形”，人一身氣血都仰賴陽氣溫煦，當陽氣化無權，人體精微運動遲緩；另一方面，“陰平陽秘”的局面被打破，陽弱無以制陰，陰盛則聚斂更勝，津液停聚凝成痰飲；同時陰寒凝滯，痰飲逐漸收引終成痰核。腎為先天之本，聯合脾同主水液的輸布。形成痰的基礎物質是水，形成條件是停滯不動，水進入人體后由脾運化，腎主宰輸布。女子久病，正氣耗傷，腎中陽虛則腎火奄奄無以助脾土［10］，自然氣結痰凝。常見其病情纏綿，畏寒肢冷，乏力，腰膝酸軟，納差腹脹，完谷不化，舌淡苔白滑，脈沉緩，甚則遍身水腫，此乃腎陽不振。腎對水液氣化的主宰作用削弱，此為“關門不利”致使水液聚積，治宜溫陽補腎益氣，方用二仙湯化裁，具體用藥為：仙茅、淫羊藿、補骨脂、肉豆蔻、附子、干姜、熟地，桂枝、茯苓、白術、黨參、肉桂、當歸，枳實；水腫甚者重用桂枝，加黃芪、澤瀉，若頸部腫塊堅硬，壓迫感明顯，加桃仁、紅花、白芥子、皂角刺等化瘀散結。若乳房脹痛，腫塊質韌，則加柴胡、赤芍等行氣活血。

4" 典型病案

患者蔣某，女，31歲，2021年2月29日初診。癥見：咽痛，頸前異物感半月余，偶有痰咳出，色黃質稠，痰中帶血絲；雙乳隱隱脹痛，口干口苦，每日早餐后倍感困倦，畏寒，潮熱汗多、盜汗，上半身汗出尤甚，經少色淡，大便每日2～3次，不成形，入睡后易醒，舌紅苔黃膩，脈細數。輔助檢查：2021年10月27日甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉結節8 mm×5 mm，乳腺多發結節，左側較大者3 mm×2 mm，右側較大者5 mm×3 mm。中醫辨證：陰虛血少，痰熱內結。方選當歸地黃湯合小柴胡湯加減：當歸15 g，熟地20 g，白芍25 g，黃芪15 g，太子參20 g，柴胡12 g，黃芩15 g，法夏10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，白芍25 g，酸棗仁30 g，枳實12 g，川芎10 g，珍珠母30 g，甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250 mL。

2022年1月19日二診：患者訴咽痛及頸前、乳房不適減輕，口干，夜寐夢多，畏寒，大便、白日困倦情況大致同前。舌淡苔白膩，脈細數。方藥：法夏10 g，茯神20 g，甘草8 g，酸棗仁30 g，黃芩15 g，黨參15 g，淮山30 g，白芍15 g，黃連10 g，柴胡12 g，浙貝母15 g，枳實10 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250mL。患者因返鄉過年，自行加服上劑12副。

2022年2月23日三診：患者訴大便已調，夜寐可，偶有咽痛、乳房脹痛，雙目干澀，仍覺口干、困倦。舌紅苔薄黃，脈細數。方藥：柴胡15 g，當歸15 g，川芎10 g，太子參30 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，牡蠣30 g，浙貝母15 g，玄參15 g，蒲公英30 g，法半夏10 g，白術15 g，香附12 g，甘草6 g，山萸肉12 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250 mL。

守上方加減進退繼服3月，復查甲狀腺及乳腺彩超，示：甲狀腺左側葉結節4 mm×3 mm，乳腺多發結節，左側較大者2 mm×2 mm，右側較大者3 mm×2 mm。

按：首診患者畏寒，潮熱汗多、盜汗，經少色淡，為陰虛血少，以當歸地黃湯調補氣血合小柴胡湯平調寒熱，伴痰黃稠夾血絲，為痰熱內結，加枳實化痰消積，夜寐易醒，以酸棗仁、夜交藤養陰血而安神；茯神，珍珠母寧心平肝而安神。二診患者陰虛痰熱諸癥已瘥，舌苔白膩似有濕，故去當歸、川芎、夜交藤等滋陰清熱之品，以淮山、黨參益氣健脾，以枳實、浙貝化痰散結。三診患者有肝經熱盛之象，遂予赤芍、丹皮清肝涼血，佐當歸、川芎、香附活血行氣以助疏肝散結，玄參清熱消腫，浙貝化痰散結，山慈菇牡蠣軟堅散結，以白術顧護胃氣。本案患者初診時，陰虛血少、氣虛、痰熱三大病機雜糅，至煎灼痰飲，化生結節。張老師率先著手于血分，滋陰補血，平調寒熱以期陰平陽秘，繼以補氣健脾以備抗邪，而后軟堅散結。

5" 小結

綜上，癭瘤與乳核雖然是有形實邪，但張教授運用“三臟通補”理論，視補益扶正為疏散攻邪的先決條件。癭瘤、乳核兩病雖以氣滯、痰凝、血瘀為標，然病之本應為肝、脾、腎與沖任失調，存在本虛標實、虛實夾雜的情況。張崇泉教授行運用補法治療甲乳同時存在的增生及占位性病變，可明顯改善臨床癥狀，控制疾病進展速度。由于目前對于中醫藥治療結節的認識尚不完善，仍需嚴謹規范的臨床研究，明確本治法治療甲狀腺結節及乳腺結節的優勢，為臨床診治提供參考。

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（收稿日期：2023-09-27）