基于數據挖掘探討穴位注射治療中風后偏癱的選穴規律

陳 雪,錢煥萍,許建峰

1.寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫科大學總醫院,寧夏 銀川 750004;3.寧夏醫科大學寧夏少數民族醫藥現代化教育部重點實驗室,寧夏 銀川 750004

腦卒中(Stroke),又名腦中風,根據腦內動脈的狹窄或閉塞引起腦缺血癥狀以及腦內動脈破裂引起的腦出血癥狀將其分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,可導致短期或長期腦部血液循環障礙[1]。腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高與復發率高的特點,其發病急驟,癥狀多變,病情進展迅速[2]。腦卒中后引起的肢體偏癱是其主要嚴重癥狀之一,卒中后偏癱的患者占腦卒中總人數的一半以上[3]。卒中后偏癱患者因肢體運動功能障礙,常年久臥病榻或依靠輪椅生活,生活難以自理,嚴重影響他們的身心健康,大大地降低了其生活質量。據文獻記載,中風后偏癱主要的保守治療方式包括中藥內服與外敷、針灸治療、穴位按摩、穴位注射與穴位埋線等[4-5]。其中通過穴位注射的方式注射中藥或西藥注射液治療該疾病的臨床療效顯著,可以起到活血化瘀、疏通經絡的功效,從西醫的角度來講可以營養及修復相關神經[6-7]。

穴位注射療法,又稱水針療法,是通過現代科技手段將傳統針刺與藥物相結合的現代化中醫治療方法,它將藥物通過針刺注入腧穴,對腧穴產生針刺的機械刺激及藥物直接刺激的雙重作用[8]。本研究運用數據挖掘對穴位注射治療中風后偏癱的選穴規律進行分析,以期為臨床醫生選穴組方提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

應用 CNKI、萬方、維普和Pubmed的高級檢索,以“中風偏癱”“腦卒中偏癱”“腦梗死偏癱”“腦梗塞”為主題檢索詞分別“并含”:“穴位注射或水針”進行模糊檢索,通過NoteExpress閱讀文章題目、摘要,對2000年1月—2023年5月的文獻進行篩選,下載篩選后的文章閱讀全文,按照納入及排除標準最終納入55篇文獻。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ①文獻為臨床研究;②研究對象符合中風后偏癱的診斷標準;③所有文獻中需標明穴位注射的具體腧穴以及相應的中藥和西藥注射液名稱;④文獻均明確肯定其臨床療效。

1.2.2 排除標準 ①非臨床試驗;②選穴組方重復的文獻;③綜述、案例報道、經驗總結與Meta分析等文獻;④主要治療方法不是穴位注射。

1.3 數據錄入及分析

根據全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸學》進行規范。錄入每條文獻的篇名、作者、所含腧穴的名稱、歸經、所屬部位、所含臨床例數及所用注射液的名稱。通過Excel表格建立穴位注射治療中風后偏癱的文獻數據庫,并對腧穴的頻數、歸經、所屬部位以及注射液的使用頻數等進行統計;采用 SPSS Modeler18.0進行高頻腧穴的配伍關聯分析;采用SPSS Statistics27.0對高頻腧穴進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻檢索分析

最終納入55篇文獻,其中中藥注射液25篇,西藥注射液20篇,中西藥聯合注射液10篇,共涉及臨床病例4 222例,涉及腧穴86個。見圖1。

圖1 具體檢索流程圖

2.2 中西藥穴位注射腧穴規律

2.2.1 穴位注射腧穴應用分析 55篇納入文獻中共涉及腧穴86個,總頻次470次,頻次>3的腧穴有26個,頻次為383,占總頻次的81.49%。在頻次>3的腧穴中,排名前15位的腧穴為曲池、足三里、合谷、肩髃、外關、陽陵泉、手三里、環跳、三陰交、豐隆、臂臑、風市、伏兔、內關與梁丘。見表1。

表1 腧穴使用頻次分析 (前15位)

2.2.2 穴位注射選穴為特定穴位分析 在86個腧穴中,特定穴占50個,共7種,非特定穴占36個,特定穴的使用頻率為74.26%;在特定穴中以五輸穴使用頻率最高,為44.99%。見表2。

表2 特定穴使用頻次分析

2.2.3 穴位注射選穴所歸經絡分析 86個腧穴共涉及13條經脈(經外奇穴和其他不屬于十四正經),歸經使用頻數及頻率最高的依次是手陽明大腸經(139次,占29.57%)、足陽明胃經(92次,占19.57%)和足少陽膽經(69次,14.68%),其余經絡的使用頻率均低于7.23%。見表3。

表3 腧穴歸經頻次分析

2.2.4 穴位注射選穴部位分析 86個腧穴主要集中在四肢部(上肢、下肢),上肢部腧穴使用總頻次為224次(47.66%),下肢部腧穴使用總頻次為230次(48.94%),其余部位的腧穴使用總頻次為16次(3.41%)。見表4。

表4 腧穴部位使用頻次分析

2.2.5 穴位注射腧穴配伍關聯分析 對出現頻數≥4的腧穴進行關聯規則分析,設定參數:支持度≥35%、置信度≥90%,最大前項數為3,用Apriori算法,依據支持度百分比從高到低進行排列,結果顯示,符合要求的組合共16組,前3項組合分別為曲池-足三里,曲池-肩髃,曲池-肩髃-足三里。見圖2、表5。

表5 腧穴關聯規則分析

圖2 腧穴關聯網絡展示圖

2.2.6 穴位注射腧穴聚類分析 對腧穴使用頻率排前20位的穴位進行聚類分析,獲得冰柱圖和譜系圖。由冰柱圖可見,若按聚類群數5來分,可以得到5個有效穴位組合,分別為:曲池-足三里,合谷-肩髃,外關-陰陵泉-手三里-環跳-三陰交,豐隆-臂臑-風市-伏兔,剩余腧穴為一組。譜系圖將腧穴分為兩大類,曲池-足三里為一類,屬重點要穴,其余18穴為一類。見圖3～4。

圖3 高頻腧穴聚類垂直冰柱圖

圖4 使用平均聯接(組間)的譜系圖

2.2.7 穴位注射選用藥物分析 在55個穴位注射處方中,共涉及28種注射液,其中中藥注射液13種、西藥注射液15種。中藥注射液單獨使用占比45.45%,西藥注射液單獨使用占比36.36%,中西藥注射液聯合使用占比18.18%。在中藥注射液中使用頻率排前2位的是丹參注射液和復方丹參注射液,頻率依次是(15.22%、8.7%),在西藥注射液中使用頻率排前2位的是維生素B12注射液和維生素B1注射液,頻率依次是(11.96%、8.7%)。見表6～7。

表6 中藥注射液頻次分析

表7 西藥注射液頻次分析

3 討論

腦卒中由短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗、腔隙性腦梗、腦出血與高血壓腦病等疾病引起,根據其發病急驟的特點,歸屬于中醫學“中風”“卒中風”的范疇[9]?！鹅`樞》云:“虛邪偏容于身半,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯?！碑斎梭w氣血虛弱、髓海不足時,由于外邪侵擾或因飲食不節、情志不調等誘因引起陰陽失調、氣血逆亂上沖于腦,導致血脈痹阻或血溢脈外,則發為中風[10]。根據中醫辨證分型,中風被分為中經絡和中臟腑。中風后偏癱多見于中經絡期和恢復期,主要癥狀是半身不遂,主要病機為“虛、痰、瘀”。近年來,越來越多的文獻記載,中醫藥在有效改善中風后偏癱癥狀方面較西醫有顯著優勢[11-14]。穴位注射治療中風后偏癱是通過針刺直接作用于腧穴并且結合活血化瘀類藥物或者營養神經類藥物對腧穴的滲透發揮雙重作用,以達到調節陰陽、活血化瘀、疏通經絡和濡養經脈的功效[15-16]。本研究通過數據挖掘技術探索穴位注射治療中風后偏癱的選穴規律,為臨床工作及后續研究提供依據。

3.1 腧穴在穴位注射治療中風后偏癱疾病中的選穴及配伍規律

由本研究結果可知,在選穴方面,86個腧穴中使用頻次排前6位的腧穴依次為曲池、足三里、合谷、肩髃、外關及陽陵泉,使用總頻率為49.35%;特定穴主要選取五輸穴,使用總頻率為44.99%;88.37%的腧穴分布于四肢部;穴位歸經使用頻次最高的是手陽明大腸經,其次是足陽明胃經和足少陽膽經。

陽明經有手陽明大腸經和足陽明胃經,為多氣多血之經,陽明經氣血旺盛,脾的運化、胃的受納以及大腸的化物功能正常,飲食水谷轉化為精微物質,生成人體所需的氣血津液,可以改善中風偏癱后的氣血虧虛癥狀。曲池、合谷與肩髃歸手陽明大腸經,足三里歸足陽明胃經,曲池和足三里作為治療中風后偏癱的主穴,皆屬于五輸穴中的合穴,合穴是指脈氣從四肢末端匯聚至肘膝關節附近,經氣由此深入會合于臟腑的特定穴,與脾胃及大腸內外相呼應,具有調理脾胃、補中益氣、扶正祛邪和降逆活絡的功效;合谷是原穴,原穴使三焦原氣通達于五臟六腑,通過四肢調節臟腑經絡功能,同經原穴與合穴相配,可以調節氣血;肩髃可通經活絡、疏散風邪。中醫認為,中風后偏癱主要由于氣血虧虛,血液運行不暢,瘀阻血脈,筋脈失于濡養所致?！端貑枴ば魑鍤狻菲?“久臥傷氣……是謂五勞所傷?！敝酗L偏癱日久則更易耗氣,使內里更虛,則易因虛夾痰或易受外邪侵襲。所以治宜虛實兼顧,以益氣活血為主,兼以祛邪滌痰。通過曲池、合谷、肩髃及足三里疏通氣血、調和經脈,濡養患肢并促進患肢功能恢復。足少陽膽經循行于人體側面,是氣機升降出入的樞紐,能夠調節各臟腑功能。陽陵泉屬于膽經的合穴,膽腑的下合穴,八會穴的筋會。陽陵泉具有強筋壯筋、通經活絡的作用,體現了筋會的特定作用。《針灸大成》云:“主膝股內外廉不仁,偏風半身不遂,腳冷無血……”是治療中風后下肢偏癱使用頻率較高的一個穴位,也是臨床治療痹證、痿證等以四肢疼痛僵硬、痿軟無力與麻木不仁為主要癥狀的疾病的要穴。外關穴為手少陽三焦經的穴位,三焦經主氣,為人體血氣運行的通道,是治療中風后上肢經氣不利、血脈痹阻的要穴。在所有穴位注射的處方中,用于治療中風后半身不遂的腧穴,使用頻率較高的腧穴大多分布于上肢和下肢,體現出了局部取穴的思想。

對高頻腧穴進行關聯規則分析,發現高頻腧穴組合有曲池-足三里、曲池-肩髃-足三里、曲池-肩髃。很多文獻中都以曲池和足三里為主穴治療中風后偏癱,臨床有效率皆高于90%[17-18]。曲池-肩髃-足三里組方見于《普濟方》中的通脈調血方和《針灸大全》的行氣榮筋方,主要通過曲池和肩髃的疏經通絡及足三里調理脾胃、補氣行氣的功能治療半身不遂。肩髃-曲池組方見于《備急千金要方》中的通絡除痹方和《針灸大成》中溫寒化瘀方,主要通過肩髃散經絡之邪,曲池調理氣血,配合使用共達祛風除痹、通經活絡的作用,以治療上肢麻木不仁。中風后半身不遂的患者多屬氣虛絡瘀型,可予“補氣活血,化瘀通絡”法治療,達到虛實同治的目的。

對高頻腧穴進行聚類分析,得到5組藥物組合,C1:曲池、足三里配伍可奏疏通經絡、旺盛陽明經氣和調理氣血之功,可用于上下肢半身不遂;C2:合谷、肩髃可疏散上肢經絡之邪,用于上肢偏癱;C3:外關、手三里疏經通絡、調理脾胃,環跳疏經通絡,陰陵泉理氣健脾,三陰交補益肝脾腎三臟,適用于半身偏枯,兼見脾胃不和、肝腎不足;C4:豐隆為治痰要穴,風市為治風要穴,與臂臑、伏兔相配伍,尤其擅長治療風痰阻絡導致的中風后偏癱;C5:肩貞、肩髎和內關調理氣血、疏通上肢經絡,昆侖、承山和梁丘疏通下肢經絡,太沖疏肝理氣,適用于氣血瘀阻為主半身不遂。故可用此組合用藥。

3.2 注射液在穴位注射治療中風后偏癱疾病中的應用分析

由表6、7可知,用于治療中風后偏癱的中藥和西藥注射液共有28種,使用頻率較高的中藥注射液為丹參注射液和復方丹參注射液;西藥注射液為維生素B12和維生素B1注射液。中風后偏癱患者病程日久,多存在氣虛血瘀的表現。中藥丹參,性苦微寒,具有通經止痛、活血祛瘀的功效,是臨床常用的活血化瘀藥,丹參和復方丹參注射液都是從中藥丹參中提取有效成分,含有丹參素、丹酚酸A和丹酚酸B等,丹參的活性成分可以有效擴張冠狀動脈,增加血流量,改善心肌缺血、梗塞;能夠抑制血小板凝聚并抑制血栓形成;還可以降低血脂,降低腦梗的發病率[19-21]。其次,應用頻次較多的是黃芪注射液和當歸注射液。黃芪注射液主要成分是黃芪,具有補氣活血、行滯通痹和祛瘀通絡的功效,黃芪不僅可以促進T淋巴細胞轉化,提高機體免疫能力,而且可以增加血流量,改善心肌缺血,黃芪注射液適用于氣虛絡瘀導致的偏枯[22-23]。當歸注射液中的主要成分是當歸,當歸具有養血活血、潤腸通便的功效。故而,當歸注射液適用于治療血虛經脈失于濡養、經絡痹阻不通的偏癱。另外,還有紅花注射液、川芎注射液、赤芍注射液和丹紅注射液等,皆以養血活血、化瘀通絡為主。維生素B12和維生素B1注射液的主要成分是維生素B12和維生素B1。維生素B12、B1都能正向參與植物神經功能的調節,并維持其正常運行[24-25]。維生素B12不僅能抑制由于穴位注射直接刺激腧穴而導致腧穴組織內部疼痛因子的釋放,而且可以營養局部神經,還可以影響一種參與到神經組織中的脂蛋白形成,保護神經髓鞘的代謝與功能,促進神經功能恢復,改善肢體運動功能。所以注射維生素B12和B1可以起到活血化瘀、行氣止痛的功效[26-27]。

綜上所述,“虛”“瘀”是中風后偏癱的主要病理機制。選取補氣活血的中藥注射液和營養神經的西藥注射液在曲池、足三里等穴進行穴位注射,能維持較為持久的治療作用,且能達到良好的治療效果。本研究使用數據挖掘技術對穴位注射治療中風后偏癱的現代臨床選穴規律進行分析,由于中風后偏癱的病位主要在四肢,穴位注射治療中風偏癱在經脈循行以陽明經為主,選穴以五輸穴為主,多采用足三里和曲池穴,并與近端取穴配伍治療。通過關聯規則分析得出穴位注射治療中風后偏癱的核心穴對及腧穴處方,可為臨床提供借鑒。