多發性骨髓瘤伴中樞侵犯患者放置Ommaya囊行嵌合抗原受體T細胞免疫療法的護理

章建麗,金愛云,周曉瑜,丁淑怡

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310006

多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)系漿細胞惡性克隆性疾病,目前其發病率居血液系統惡性腫瘤第2位,約占10%,近年來我國MM發病率有逐年增高及患者年輕化的趨勢[1]。MM出現中樞神經系統侵犯是一個嚴重的預后不良征兆,患者病情進展快,中位總生存期2～6個月[2-3]。目前,嵌合抗原受體T細胞 (chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)治療難治復發MM的緩解率達60%～85%[4-5]。但是,CAR-T免疫療法容易引發嚴重的細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)和神經毒性,國際上罕見中樞神經系統侵犯MM患者進行CAR-T治療的系統報道。Ommaya囊由一個埋置在頭皮下的扁平狀儲液囊和一根插入側腦室前角的引流管連接而成,經Ommaya囊可直接抽取腦脊液監測中樞情況,也可注入藥物達到治療目的。浙江大學醫學院附屬第一醫院骨髓移植中心收治 1 例伴中樞神經系統侵犯的MM患者,聯合神經外科手術植入Ommaya囊行CAR-T免疫療法獲得成功。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者,男,60歲,因“確診MM 3年余,雙下肢疼痛無力1周”于2019年8月12日入院。入院診斷:MM IgA型(λ輕鏈型,腫瘤負荷分期Ⅲ期A組,國際預后分期Ⅲ期,累及髓外)。2016年至2019年間患者多次行化療及放療。入院時患者雙下肢疼痛麻木,疼痛評分2分(數字評分法),雙下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級,腱反射消失,無法行走站立。尾椎骶椎增強MRI:骶4椎體內異常信號,馬尾終絲延神經束走形多發異常信號結節。入院當天予行腰椎穿刺,阿糖胞苷50 mg+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg鞘內注射,腦脊液壓力150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。腦脊液糖、氯、蛋白測定:氯119 mmol/L,葡萄糖1.9 mmol/L,蛋白6.7 g/L。腦脊液細胞檢查:原始漿細胞35%,幼稚漿細胞54%,患者MM中樞神經系統累及診斷明確,考慮行CAR-T治療。8月19日,患者在全身麻醉下植入Ommaya囊以密切監測腦脊液壓力,隔日一次從Ommaya囊抽取腦脊液進行監測。8月26日開始予氟達拉濱40 mg+環磷酰胺0.6 g化療,共3 d。8月30日輸注CAR-T 110 mL,輸注后28 d內患者反復發熱,體溫37.5～39.0℃,考慮CRS,予布洛芬口服退熱處理。9月2日,患者進入低細胞期,白細胞計數低至0.8×109/L,中性粒細胞0.6×109/L,血紅蛋白低至55 g/L,血小板計數低至7×109/L,予輸注懸浮紅細胞和單采血小板。9月13日,患者雙下肢疼痛評分0分,麻木感減輕。9月27日復查腦脊液糖、氯、蛋白測定:氯121 mmol/L,葡萄糖4.5 mmol/L,蛋白0.34 g/L,有核細胞0/μL。尾椎骶椎增強MRI:椎體信號較前均勻,未見異常信號結節。10月10日,患者CAR-T輸注42 d后血常規恢復,雙下肢稍有麻木感,肌力Ⅳ～Ⅴ級,家屬扶助下行走。10月12日患者出院。出院后隨訪18個月,患者骨髓緩解狀態,能獨立行走。

2 護理

2.1 保護性隔離

安排患者入住百級層流床單位,工作人員操作時嚴格遵循手衛生制度和無菌操作原則。病室內物品用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭,2次/d,血壓計和聽診器等常用醫療設備專人專用。對陪護家屬進行手衛生培訓,限制探視,避免交叉感染,指導患者養成良好的衛生習慣。保持患者衣服、床單位整潔干燥,有污染隨時更換。用軟毛牙刷或海綿棒刷牙,每日擦身保持全身清潔。護士每班查看患者口腔黏膜、肛周及全身皮膚,保持清潔,避免局部皮膚長期受壓或浸漬。患者和家屬積極配合保護性隔離,住院期間患者無口腔黏膜炎及全身皮膚破損感染的發生。

2.2 Ommaya囊放置術護理

患者長期反復住院治療,且疾病進展,預后差,易產生焦慮、恐懼、悲觀情緒,神經外科醫生術前詳細介紹放置Ommaya囊的優點和注意事項等,解釋手術過程,建立起患者和家屬的信心。患者全身麻醉下行Ommaya囊放置術,意識清醒后返回病房,予平臥6 h,密切監測生命體征,無麻醉并發癥發生。Ommaya囊放置期間做好預防感染、出血、囊體移位等并發癥的護理。預防感染:護士每班觀察患者手術切口及周圍皮膚有無紅腫、壓痛、滲液等癥狀,進行抽取腦脊液等操作時嚴格遵循無菌原則,關注體溫,警惕顱內感染。預防出血:護士每天觀察手術切口有無出血,囑患者避免劇烈活動,監測其生命體征、意識、肌力、瞳孔,觀察有無頭痛、嘔吐等臨床表現,警惕患者顱內出血,當患者血小板低于20×109/L時囑其絕對臥床休息,予輸注血小板。預防囊體移位:向患者及家屬宣教預防撞擊頭部,Ommaya囊埋于頭部皮下,肉眼可見一圓形小突起,護士每班檢查Ommaya囊的位置及局部頭皮的皮膚顏色,一旦發現異常或者有移位現象,及時報告醫生。本例患者首次Ommaya囊置入后囊體有凹陷,抽取腦脊液不暢,于2 d后再次行Ommaya囊放置術,此后囊體位置正常,抽取腦脊液時通暢,放置期間無感染及出血發生,治療順利,無注入藥物和搶救操作。指導患者攜Ommaya囊出院后,保持頭皮局部清潔干燥,避免碰撞,每月隨診,局部皮膚若有異常及時就診,患者配合,隨訪18個月無異常。

2.3 CAR-T回輸后并發癥的觀察與護理

2.3.1CRS

CRS發生機制是多種細胞因子大量釋放到循環系統中引起發熱、心動過速、心動過緩、低血壓、低氧血癥及凝血異常、腹痛、腹瀉、消化道出血等臨床癥狀,嚴重者可導致急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭[6-7]。予患者心電監護,密切監測其生命體征、血常規、凝血功能、生化全套、細胞因子及全身出血情況。本例患者CAR-T回輸后反復發熱,體溫37.5～39℃,無其他伴隨癥狀,診斷為輕度CRS,予布洛芬口服退熱處理,及時擦身更換衣服,隨時監測生命體征、血氧飽和度、尿量,警惕低血壓和呼吸循環不穩定,患者CAR-T回輸28 d后體溫恢復正常,無呼吸和循環不穩定情況發生。

2.3.2神經毒性

神經毒性是CAR-T治療過程中常見的嚴重毒性,表現為注意力降低、語言障礙、思維混亂、癲癇發作等,嚴重時腦水腫昏迷甚至死亡[8]。Raje等[5]報告了33例CAR-T治療難治復發MM,其中14例出現神經毒性,占42%。本例患者伴中樞神經系統侵犯,如再疊加神經毒性,有發生癲癇、顱內壓進行性升高、腦水腫、腦疝、死亡等風險。因此,予放置Ommaya囊監測腦脊液壓力,了解中樞侵犯進展情況,顱內高壓時可通過Ommaya囊降低顱內壓,進行搶救。本例患者腦脊液壓力監測一直處于正常范圍,未出現神經毒性癥狀,順利度過危險期。

2.3.3血液學毒性

血液學毒性包括中性粒細胞減少、白細胞減少、貧血、血小板減少,這些是淋巴耗竭性化療的預期毒性作用[5]。本例患者白細胞計數低至0.8×109/L,中性粒細胞0.6×109/L,血紅蛋白低至55 g/L,血小板計數低至7×109/L,CAR-T回輸42 d后血常規逐漸恢復。護理措施:嚴格做好保護性隔離,每班觀察有無感染和出血癥狀,每周監測血常規2～4次,體溫異常時監測感染指標,如C反應蛋白、降鈣素、血培養等,積極遵醫囑予美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療,患者C反應蛋白最高至144.02 mg/L,未見陽性血培養結果,全身未見軟組織感染情況。先后輸注懸浮紅細胞2 U、血小板55 U支持治療。患者出院時血常規:白細胞計數8.4×109/L,血紅蛋白69 g/L,血小板計數>36×109/L。出院后1個月復查血常規:白細胞計數3.0×109/L,血紅蛋白>107 g/L,血小板計數178×109/L。

2.4 康復護理

2.4.1保持肢體功能位

患者雙下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級時保持肢體功能位。平臥位時雙足與床欄間墊軟枕,防止足下垂。側臥位時雙膝間墊薄枕,雙足功能位擺放,坐位時要求脊柱垂直于床面或椅面,髖關節屈曲。為防止局部長期受壓,至少每2 h更換體位。體位變動后,及時將患肢置于功能位上。

2.4.2根據肌力等級進行被動運動和主動運動

患者雙下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級時,給予雙下肢關節被動運動,以保持軟組織的彈性,預防肌肉失用性萎縮。所有關節在正常活動范圍內進行被動活動。雙下肢由大關節到小關節循序進行,活動需緩慢,2次/d,每次20 min。當患者雙下肢肌力大于Ⅲ級時,按照上述方法進行雙下肢主動運動,同時進行獨立坐起和坐位平衡訓練,能維持10 min后,可進行站位平衡和步行訓練,為防止跌倒,訓練全程由醫護人員或家屬保護。

2.4.3日常生活能力訓練

自住院開始,每項日常生活都必須結合到治療計劃中去。鼓勵患者自己更衣、洗漱、吃飯、喝水等,能自己完成的動作盡量減少他人的幫助,充分調動患者的主觀能動性。隨著肌力好轉,逐漸從“替代護理”到“自我護理”過渡。患者出院后1個月在助行器幫助下實現日常生活完全自理,出院后3個月單拐行走,出院后4個月脫拐獨立行走。隨訪至2021年4月,患者能獨立行走,生活完全自理。

3 小結

中樞神經系統侵犯的MM患者預后極差,CAR-T治療給這類患者帶來了生的希望,但因為其神經毒性疊加中樞侵犯癥狀可能導致無法挽回的致命后果。在患者充分知情同意,并且仍積極要求開創性治療的背景下,為患者放置Ommaya囊,隨時進行中樞情況的監測,多學科醫生護士協作,進行保護性隔離,嚴密觀察并發癥,同時落實康復護理,順利完成CAR-T治療,患者實現疾病緩解和生活完全自理。