老年人跌倒恐懼致跌倒發生的機制及其干預的研究進展

莊銘祎,蔡建利

1.湖州師范學院護理學院,浙江湖州 313000;2.湖州市第一人民醫院,浙江湖州 313000

世界衛生組織將跌倒定義為使個體突發、非故意地倒在地面、地板上或其他較低地方的事件[1]。跌倒是我國意外傷害死亡的第4位原因,在65歲以上的老年人中為首位原因,其高發病率和長期治療的需要給醫療保健系統造成巨大經濟負擔[2-3]。國內外研究[4-5]表明,生理、心理、病理、藥物、環境等因素都能夠獨立或協同作為風險因素導致跌倒發生,對跌倒風險因素展開干預一直是臨床研究熱點。目前老年人跌倒相關心理問題越來越受到重視,與之相關的干預措施研究也越來越多。本文將針對跌倒恐懼的概念、跌倒恐懼影響跌倒發生的機制及其干預措施等研究進展展開綜述,旨在幫助護理人員了解老年人跌倒的心理因素,為優化跌倒護理干預措施、降低跌倒發生率提供參考。

1 跌倒恐懼概述

跌倒恐懼是一種對跌倒的持續擔憂,并導致老年人避免去做一些其力所能及的活動[6]。跌倒恐懼最早由Murphy和Isaacs在1982年提出,在很長一段時間里跌倒恐懼僅僅被認為是跌倒后產生的心理創傷,也被稱為“跌倒后綜合征”[7]。老年人由于身體機能退化、疾病的困擾以及生活環境的影響,心理變得敏感,容易產生不穩定的情緒。心理問題在居家老年人中普遍流行,有報告指出,跌倒恐懼有可能影響到21%～85%的社區老年人[7-8]。雖然跌倒恐懼常伴隨著跌倒的發生而來,但是仍有許多未經歷跌倒的老年人對跌倒表現出持續的擔憂。作為一種心理問題,老年人跌倒恐懼的評估還未在社區大規模開展,因此實際患病率可能更高。

2 跌倒恐懼引發跌倒的機制

盡管國內外已有許多學者就跌倒恐懼與跌倒的關系作出研究,但是其引起跌倒的機制尚不明確,有證據表明,跌倒恐懼會引起老年人生理、心理和社會等一系列的改變,并從各種角度影響跌倒的發生。

2.1 跌倒恐懼引起的生理改變

2.1.1活動限制或回避

害怕跌倒的主要后果之一是活動減少和回避[9]。張華果等[10]指出,髖部骨折術后的跌倒恐懼癥患者對活動具有小心謹慎、回避和冒險的表現,部分患者認為小心謹慎既可以預防跌倒的發生,也可以使自己保持一定的活動,而部分患者則由于對跌倒的持續擔憂拒絕參加一切活動,也有少數患者由于生活的需要,冒著風險仍然進行一些有可能會導致跌倒的活動。雖然其體驗和表現具有個性化,但無論是完全避免活動,還是減少活動的程度,都會進一步影響到老年人的平衡、步態、肌肉力量等方面,無法從根源上遏制跌倒的發生。研究[11]指出,過度限制活動還會損害老年人的功能獨立性,這意味著大部分老年人在生活上需要他人幫助去完成一些平時易于完成的動作,產生較大的依賴。Choi等[12]的研究指出,跌倒恐懼會增加老年女性功能衰退的風險,其影響效果大于其他危險因素,恐懼與功能衰退之間存在明確的劑量反應,持續存在的恐懼感受比暫時的更容易引起老年人功能的衰退。同時有證據表明,基于其對行動障礙和身體表現的影響,高度跌倒恐懼還有可能造成老年人身體功能殘疾,引起更嚴重的后果[13]。因此,在老年人出現活動回避、依賴性增強的傾向之前,需盡早對跌倒恐懼展開干預,針對性安排功能訓練計劃,減緩功能衰退過程。

2.1.2步態的變異和步速的改變

老年人跌倒通常發生在行走時,行走時的步態和跌倒發生密切相關。有證據證明,跌倒恐懼與老年人步態的變異顯著相關[14]。國內有學者就步速與跌倒風險的相關性做出綜述,指出步速下降是老年人身體機能喪失的標志,也是跌倒風險的一個重要預測因素[15]。國外研究進一步指出,跌倒恐懼相關步態會隨著步速的變化而變化,老年人在行走時更加小心謹慎,出現步行速度減慢、步幅減小和步態變異增加的特點[16];對跌倒的擔憂程度越高,走路速度越慢,跌倒的風險就越大[17]。跌倒恐懼對正常或加快的步速也會產生一定影響,在日常行走或過馬路等情況下,老年人的下肢在橫向和前進方向上的穩定性會受到影響[16]。無論是步態的變異還是步速的變化,都能反映出老年人行走時肢體的穩定性,對老年人病后康復以及日常鍛煉具有十分重要的意義,然而目前對于步態和步速的測量方法具有很大的異質性,設計一種全新的測量方案在跌倒風險管理中顯得尤為重要。

2.1.3肌肉力量及平衡能力的改變

老年人的肌肉力量和身體平衡能力對預測跌倒同樣具有重要的意義。過去的研究已證明,跌倒恐懼會降低老年人的身體表現,如重心向前偏移和最大肌肉力量減少,并且導致老年人不能很好地控制身體姿勢[9]。最近的研究也顯示出相似的結果,Sapmaz等[11]通過多個相關量表的評估發現,存在跌倒恐懼的老年人往往表現出更差的平衡功能,并且由于對跌倒的擔憂,一旦如日常活動、鍛煉等有益活動也被過度限制,肌肉力量和姿勢控制將受到負面影響,容易引起跌倒、社會孤立、抑郁和功能下降的風險。有證據指出,存在恐懼的老年人上肢肌肉力量較弱,握力測試和按鍵測試表現均低于無恐懼者,其需要更久的時間去完成6 m站立和行走測試,并且上肢力量的減弱與下肢力量的減退密切相關[18]。因此,雖然通常多使用下肢來評估肌肉力量的強弱,如若臨床條件有限,可以運用握力測試或將其作為輔助的評估工具,并且由于握力測試的簡便性,也可以推廣至社區和家庭,用作社區篩查和家庭日常監測,以便于早期發現、早期干預。

2.1.4眼球運動模式的變化

為了避免跌倒,老年人需要用視覺去識別行走過程中存在的危險。研究[19]顯示,老年人面對復雜地形產生的焦慮感受與次優眼動模式有關,可以表現為正常老年人會在視覺上持續注視步行路線,直至足部接觸地面,形成穩定步態,使犯錯的概率減小,而存在跌倒恐懼的老年人則會過早將目光轉移向路徑中的下一個危險。這種視覺的過早轉移也會造成注意力不夠集中,反而影響了當下步態的穩定性,造成跌倒的風險。

2.2 跌倒恐懼引起的心理改變

跌倒恐懼是老年人常見的心理問題,構成跌倒相關心理問題的一部分,并且與抑郁、焦慮等心理問題密切相關[20]。我國學者曹杏玲等[21]通過研究老年跌倒骨折患者恐懼體驗,得出持續的跌倒恐懼會造成患者家庭參與度和社會活動的減少,由于無法在活動中加強正性情緒,患者最終出現焦慮、抑郁的癥狀。Hallford等[22]報告,焦慮水平的升高與跌倒的可能性增加有關,這表明焦慮在跌倒風險中起著負面作用。焦慮在高水平跌倒恐懼以及恐懼相關活動回避人群中很常見,有證據指出對跌倒的擔憂有可能會對老年人的跌倒產生保護性適應,而焦慮則被推測可能是老年人產生不適應的原因,當焦慮水平較低或不存在時,擔憂是適應性的,起著積極的作用,可以保護老年人不從事危險的行為,而高度的焦慮使其保護作用消失,轉而變成負性作用,因此可以認為焦慮在跌倒恐懼與跌倒的關系中充當中介作用[23-24]。跌倒恐懼也與老年人抑郁癥狀的發生有關,Gambaro等[25]在一項Meta分析中指出,抑郁癥狀是未來跌倒的預測因素,跌倒恐懼與抑郁癥狀之間存在雙向關聯,并且對于存在跌倒史的患者來說,恐懼在跌倒和抑郁之間起到中介作用,這種恐懼-抑郁-跌倒-恐懼的負性循環存在于大多數老年人中。此項Meta分析中的研究結果支持抑郁、跌倒恐懼和跌倒風險之間存在相互依賴關系的假設,但是其中相關性的方向還不明確,需要未來的研究進一步做出解答。

2.3 跌倒恐懼引起的社會改變

跌倒恐懼也可以通過一些方式對老年人的社會性產生影響,退休后的老年人的活動范圍有限,通常通過參與集體活動,如廣場舞、太極、下棋等方式體現出其社會身份,由于跌倒恐懼對活動的限制,老年人在家中獨處和久坐行為增加,這種避免社會接觸的行為不僅會嚴重削弱老年人的社會性,使其與社會脫節,陷入嚴重的社會孤立狀態[26]。美國的一項研究[27]指出,大多數老年人會因為與社會脫節而產生高度的社會孤立感,并因此產生更嚴重的焦慮和抑郁癥狀,增加了其跌倒風險;反之,焦慮、抑郁癥狀的存在也會加重老年人的孤立感,造成更嚴重的社會脫節,形成惡性循環。因此,社會孤立對老年人帶來的危害是巨大的,其中也包括老年人跌倒風險增加,只有早期識別跌倒恐懼,并通過多種干預方法鼓勵老年人參與有益的集體活動,從而避免社會孤立感的產生。

3 跌倒恐懼干預措施現況

跌倒是多種因素共同作用的結果,雖然跌倒恐懼并不一定直接導致跌倒發生,但是早期評估跌倒恐懼并準確及時給予干預對于早期發現老年人跌倒風險、預防老年人跌倒是有所助益的。目前對跌倒恐懼主要有運動干預、認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)以及綜合干預等手段。

3.1 運動干預

運動干預與社區老年人跌倒恐懼的輕度到中度降低有關,并且運動鍛煉不會增加老年人跌倒的風險和次數[28]。跌倒恐懼的產生與許多因素有關,而恐懼與跌倒之間又存在著密切的聯系,因此運動既可以直接影響跌倒恐懼,也可以通過影響與恐懼和跌倒風險相關的因素來發揮作用。有證據表明,運動干預的效果并不會因運動類型、頻率或持續時間、跌倒風險等之間的差異而變化[28]。這可能是由于不同運動降低恐懼水平的機制基本相同。目前已知的運動包括步態訓練、平衡訓練、功能訓練、力量和阻力訓練、靈活性訓練、3D訓練(舞蹈、瑜伽、太極等)以及耐力訓練。單純的身體運動鍛煉可以減少肌肉損失,提高肌肉力量,改善平衡功能和步態,而例如太極、氣功、瑜伽等涉及冥想的心身運動還可以改善睡眠,提高生活質量,有益于精神健康[29-31]。合理的運動還可以幫助老年人有計劃、有目的地進行更多日常活動,養成定時定量鍛煉身體的好習慣,這不僅有益于減少害怕跌倒帶來的活動限制,也能夠讓老年人在活動中對自己的平衡能力、力量表現、步態穩定性以及情緒做出積極的回應,從而獲得更高的平衡效能和跌倒效能,減少恐懼的產生和跌倒的發生。

3.2 CBT

CBT是一種心理治療方法,該方法認為人們對事件的感知會影響其行為和情緒。CBT旨在通過認知重組技術,從心理層面改變老年人潛在的對各種生理病理狀態所表現出的不適應的信念,并引導其適應行為的改變[32]。目前CBT已被廣泛運用于老年人心理疾病的治療。有證據表明,CBT是目前研究最充分、最有效的治療焦慮和抑郁的心理療法之一,可以有效降低老年人焦慮水平,從而使跌倒恐懼發揮其保護性適應的作用[33]。完整的CBT干預包括認知重組、目標設定和促進身體活動等組成部分。認知重組的目的主要是為了幫助老年人重新建立與跌倒和身體活動相關的自我信念,識別對身體有益的活動,并提高其進行功能性活動的信心,幫助老年人完成由活動回避向主動參與活動的轉變,強調建立習慣性的行為模式,因此需要專業人員針對不同老年人的特點設定個性化的階段性目標,制定循序漸進的活動計劃[34]。研究[34]指出,對存在跌倒恐懼的老年人進行CBT可以有效降低干預后即時的恐懼水平,然而隨著時間的延長其效果會逐漸削弱。因此,即便老年人在接受CBT后的自我感知能力增強,也需要堅持體力鍛煉。需要注意的是,雖然CBT對減少老年人跌倒恐懼的有效性已被得到證實,但是對于身體功能殘疾或認知功能受損的老年人來說,CBT的作用仍然有限,因此在對存在跌倒風險的老年人進行干預之前,應首先考慮老年人對感知的控制。

3.3 ABLE綜合干預

ABLE干預法由國外學者Wetherell等[35]在2016年設計運用,其中ABLE分別表示activity(活動)、balance(平衡)、 learning(學習)和 exposure(暴露),該干預方法是一種新型的以家庭為基礎,以經驗為指導的綜合干預措施,其特點在于利用暴露療法和CBT來減少焦慮與恐懼,減少活動回避,并且加以運動治療和健康教育。2018年,原作者對ABLE方案進行完善并做了一項隨機試點試驗,方案干預8周后的結果顯示,對于存在不同程度跌倒恐懼的老年人來說,ABLE干預減輕了老年人的恐懼水平,減少了其活動回避,使老年人進行了比以往更頻繁的活動,但跌倒的風險卻沒有增加,跟蹤結果顯示,干預的效果在6個月的隨訪期內出現逐漸削弱的狀態[36]。因此,無論是何種干預、干預效果如何,長期的堅持至關重要,并且對于存在不同跌倒恐懼水平的老年人群,綜合干預實施的重點也是不同的,例如對于存在基礎疾病、恐懼程度高、跌倒風險高的老年人群,應將重點放在家庭環境安全、預防跌倒教育和運動鍛煉上,而對于功能良好、恐懼程度和跌倒風險較低的老年人群,則應以暴露療法和認知重組訓練為主,以期減少恐懼產生,提高自我效能,這一過程的干預實施需要專業人員的支持和幫助,未來對該方面人才的培養也顯得尤為重要。

4 結語

綜上所述,跌倒恐懼是影響老年人跌倒的多個變量之一,能夠為臨床預測老年人跌倒風險提供參考。跌倒恐懼主要可以通過生理、心理和社會等方面引起跌倒事件的發生,這些方面都具有老年人的生理特性,需要護理人員進行針對性評估。目前研究顯示運動干預、CBT以及ABLE綜合干預方法對老年人減少跌倒恐懼有積極的作用,值得臨床推廣使用。盡管老年人跌倒越來越受到臨床工作人員的重視,但是目前針對跌倒恐懼的評估和干預較為少見,因此,應盡快將跌倒恐懼等跌倒相關心理問題的評估納入臨床評估范圍,以期完善老年人跌倒評估工具,提高跌倒風險管控水平,為預防老年人跌倒做出努力。