達芬奇機器人手術治療兒童動脈導管未閉日間手術48例的護理體會

張 瓊,趙杭燕,劉喜旺,應力陽,蔡彬彬

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是兒童常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病的5%～10%[1]。目前PDA手術方式包括開胸手術結扎、經(jīng)皮穿刺封堵、胸腔鏡下結扎等,這些方法存在創(chuàng)傷大、體內(nèi)留存封堵器、視野不清晰、術后并發(fā)癥多等缺陷。達芬奇機器人輔助胸腔鏡手術創(chuàng)傷小、操作精細、手術時間短,縮短了手術恢復時間[2]。國內(nèi)已有較多關于達芬奇機器人手術用于成人心臟外科的報道,在兒童PDA患者中應用的報道較少。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院通過達芬奇機器人手術在兒童PDA治療中取得良好效果[3],并且也逐步探索其日間手術管理模式。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,(倫)審編號:2022-IRB-055。現(xiàn)將達芬奇機器人手術治療PDA日間手術護理配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年4月至2022年4月,在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院接受達芬奇機器人手術治療PDA日間手術模式的患兒48例,其中男18例、女30例;年齡1.0～12.8歲,中位年齡2.8歲;體重7.7～62.2 kg,中位體重13.8 kg;PDA直徑0.2～0.7 cm,中位直徑0.3 cm。術前完善各項檢查,無明顯手術禁忌,均通過達芬奇機器人順利完成手術,術后24 h內(nèi)予以出院。

1.2 手術方法

患兒采用氣管插管全身麻醉,實行單肺通氣,取右側90°臥位,腋下墊高。洗手護士配合手術助手在患兒左側腋中線第5肋間置入8 mm Trocar鏡頭孔,建立人工氣胸,壓力維持4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在肩胛中線第6肋間及腋前線第4肋間距離鏡頭孔3～4 cm處各置入8 mm Trocar操作孔,在鏡頭孔與操作孔中點的下方腋前線第7肋間置入一次性5 mm Trocar輔助孔。巡回護士完成機器人對接,洗手護士配合手術助手完成機器人手術系統(tǒng)的連接,將各器械尖端統(tǒng)一在同一視野,連接各線路并纏繞在器械臂內(nèi)側固定。外科醫(yī)生操縱機械臂打開縱隔胸膜和主動脈外膜,暴露動脈導管。馬里蘭鉗鈍性游離上下窗,帶兩道7號絲線,同時麻醉醫(yī)生控制性降低收縮壓至60 mmHg左右后,外科醫(yī)生結扎動脈導管。動脈導管結扎后撤機,巡回護士撤機后將機械臂處于無菌復位狀態(tài),同時食道超聲復查動脈導管有無殘漏。外科醫(yī)生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護士配合外科醫(yī)生將12號硅膠導管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔進行排氣,并協(xié)助外科醫(yī)生按壓已縫合的三個Trocar孔,麻醉醫(yī)生鼓肺排氣,確保肺完全復張,關閉Trocar鏡頭孔切口。

1.3 結果

48例患兒均順利完成達芬奇機器人手術,術后接受日間管理模式。平均術中出血量為(1.9±1.3)mL,無術中輸血,未留置胸腔引流管。手術時間36～135 min,中位時間60 min,無中轉開胸手術。術后復查動脈導管殘余漏1例,喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞1例,隨訪3個月后好轉,無其他近期并發(fā)癥出現(xiàn),患兒均順利出院。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1術前宣教

術前2周醫(yī)護人員根據(jù)患兒的年齡、性別、愛好等通過視頻播放、動畫播放、講故事、讀繪本、公眾號推送等方式講解達芬奇機器人手術操作流程、術前準備事項、呼吸功能鍛煉、日間手術流程,介紹成功案例,消除家長的憂慮。飲食指導:術前1 d清淡飲食,術前6 h停止淀粉類食物;年齡<3歲患兒,術前6 h可進食奶粉;術前2 h可進食功能性飲料,量不超過400 mL。術前1周門診指導患兒腹式呼吸訓練、咳嗽、排痰,限制活動量,預防術后肺部感染。手術當天在手術室等候區(qū)患兒給予播放動畫、玩具跑車接送、拼搭樂高玩具等治療性游戲,滿足患兒感知覺的需要。

2.1.2達芬奇機器人的布局管理

術前巡回護士對操作平臺、錄像系統(tǒng)、醫(yī)生控制平臺、影像處理平臺、氣腹機及二氧化碳供氣裝置、ligasure血管閉合系統(tǒng)、吸引器、無影燈等術中設備進行調試,確保工作狀態(tài)良好。同時,為了確保術中機器人手術系統(tǒng)的機械臂與手術床的成功對接與環(huán)抱目標,以及在轉移過程中保持機械臂套的無菌狀態(tài),擺放手術床前將操作平臺放于手術床右側,影像處理平臺放于手術床尾,醫(yī)生控制平臺放于手術間左下角,無影燈撤離手術區(qū)域,確保術中操作人員溝通、查看手術過程無障礙,并且保證機械臂的無菌屏障。

2.1.3達芬奇機器人手術模式的選擇

第四代達芬奇機器人擁有4個機械臂供手術醫(yī)生切換操作,5 mm Trocar輔助孔供助手操作,由于兒童軀體小,操作空間有限,要確保最大可及范圍和最小的臂件干擾,術前做好布孔設計,確保各穿刺孔之間最小間隔3～4 cm。術前1 d,醫(yī)生和護士共同確認所需物品,做好充分準備。巡回護士將機器人置于手術床右側,選擇Cardiac模式,撤除1號機械臂,將2、3、4號機械臂展開,洗手護士套好無菌臂套后收緊各機械臂處于備用狀態(tài),準備一次性5 mm Trocar輔助孔和5 mm腔鏡器械供助手操作。

2.2 術中護理

2.2.1體位與皮膚的管理

患兒手術采用右側90°臥位,將大硅膠墊放置于手術床單下,阻隔硅膠墊與患兒的直接接觸。右側第5肋間墊拱形硅膠墊,身體兩側在手術床單下各放置一塊拱形硅膠墊固定,防止術中患兒搖晃和體位變動。較小患兒頭部用硅膠頭圈墊于頭下避免耳部受壓,較大患兒用紙棉自制頭圈墊于頭下,便于吸汗,減少壓力性損傷發(fā)生,在頸部下面墊小棉墊防止懸空并保持頸椎伸直。麻醉管路置于患兒身體兩側,不直接接觸患兒,避免對身體的壓迫?；純弘p手屈曲向前環(huán)抱軟枕,護士將麻醉插管外漏部分、人工鼻及氣囊等堅硬物體放于棉墊中間,患兒左手盡量放低,防止術中機械臂的損傷,右下肢稍彎曲,左下肢伸直,雙腿之間放置水袋。在患兒髂前上棘處以及肩峰處分別貼上透明敷貼保護皮膚,并在透明敷貼上方各用一條寬約5 cm布膠固定患兒,兩端貼于手術床進行固定。同時,洗手護士全程關注機械臂之間的距離,保持機械臂與患兒之間至少一個拳頭的距離,避免對患兒造成壓力性損傷。本組48例患兒手術中均未發(fā)生壓力性損傷。

2.2.2手術結束胸腔排氣的配合

達芬奇機器人手術治療PDA術后常規(guī)不留置胸腔閉式引流管。外科醫(yī)生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護士配合外科醫(yī)生將12號硅膠導管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔,連接存水器皿,并協(xié)助外科醫(yī)生壓住已縫合的3個Trocar孔,麻醉醫(yī)生鼓肺排氣后確認完全肺復張,關閉Trocar鏡頭孔切口。

2.3 術后護理

2.3.1術后常規(guī)護理

患兒清醒安返病房后,護士密切觀察患兒的病情變化,予以吸氧、心電監(jiān)護等,每隔30 min記錄一次生命體征,平穩(wěn)后改每小時監(jiān)測并做好記錄,特別是心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、胸痛、咳嗽、有無聲音嘶啞等,及早發(fā)現(xiàn)氣胸、肺不張、喉返神經(jīng)損傷等,術后第1天常規(guī)行胸部X線攝片。術后30 min內(nèi)拔除氣管插管后,遵醫(yī)囑盡早使用地塞米松0.1～0.3 mg/kg,減輕氣道的炎癥反應,護士指導患兒深呼吸和有效咳嗽,勤拍背,促進肺部恢復,預防肺部感染[4]。患兒清醒后取半坐臥位,活動雙下肢,自主活動恢復后可下床活動,防止靜脈血栓的形成。本組48例患兒,術后經(jīng)胸部X線攝片檢查均未出現(xiàn)氣胸。

2.3.2并發(fā)癥的觀察與護理

PDA結扎術后常見并發(fā)癥有殘余漏,準確的院前評估、手術醫(yī)生與超聲醫(yī)生充分會診以及護理團隊的配合是減少PDA術后并發(fā)癥的關鍵。超聲心動圖是PDA最常用的檢查方法,可證實導管的通暢性、測量導管開放的程度、評估在心動周期中導管血流的方向和速度[5]。達芬奇機器人手術治療PDA利用食道超聲在術中的引導以及術后的療效評價,使手術成功率明顯提高,減少患兒術后殘余漏的發(fā)生,且安全性能好。術后超聲心動圖復查殘余漏血流速度,流速大于2～3 m/s提示殘余漏很難愈合,需再次手術。本組患兒中,1例術后復查超聲心動圖提示殘余漏0.12 mm,流速小于2～3 m/s,該患兒術前PDA直徑0.56 cm,術中PDA絲線結扎2道,考慮動脈導管粗大,絲線結扎后內(nèi)膜吸收,術后3個月復查超聲心動圖,未見殘余漏。后期醫(yī)生改進手術方法,對于粗大的動脈導管患兒均采用絲線結扎3道的方法。1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀,考慮術中器械觸碰神經(jīng),周圍組織水腫壓迫所致,待術后水腫可消退,未予特殊處理,隨訪3個月后好轉,無其他近期并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.3疼痛的管理及功能鍛煉指導

術后疼痛主要來源于機器人Trocar打孔和機械臂對胸壁、肺組織的牽拉和分離,因此,手術開始前對患兒相應的胸部節(jié)段聯(lián)合超聲施行區(qū)域神經(jīng)阻滯、術中使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥、切口局部浸潤等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。在滿足手術要求的前提下,選擇劑量小、種類少、起效快、半衰期短、不良反應少的麻醉誘導和維持藥物,可減少圍手術期阿片類藥物的使用,緩解術后疼痛,促進患兒快速康復[6]。術后24 h內(nèi)患兒改良面部表情評分法疼痛評分>4分時,予口服布洛芬混懸液或靜脈注射曲馬多等止痛藥。本組1例患兒術后疼痛評分>4分,應用曲馬多1 mg/kg靜脈推注30 min后緩解。護士指導患兒進行上肢功能鍛煉,避免患兒出現(xiàn)肩手綜合征。上肢功能鍛煉:術后當天進行手指的屈伸運動,術后第1天進行手臂向上平舉運動,術后第2天進行梳頭動作練習,術后第3天手指跨越頭頂觸摸對側耳朵,術后第4天進行扇臂運動,每項運動3次/d,每次5～10 min[7]。

2.3.4隨訪管理

48例達芬奇機器人手術治療PDA日間手術患兒出院后,醫(yī)護人員在患兒出院后第1天、第3天、第10天、1個月、3個月、6個月通過短信隨訪(9例)、電話隨訪(27例)、微信隨訪(12例)等多種方式加強出院后的健康宣教,隨訪內(nèi)容主要包括術后切口、飲食、咳嗽咳痰、功能鍛煉、術后并發(fā)癥等情況,并根據(jù)患兒恢復狀況給予針對性的指導,給患兒及家屬提供全面的延續(xù)性服務。48例患兒隨訪無脫落,1例術后殘余漏患兒隨訪3個月內(nèi)膜吸收,PDA內(nèi)皮生長,復查超聲顯示殘余漏消失;1例術后喉返神經(jīng)損傷患兒,待周圍組織水腫消退后3個月好轉;其他患兒隨訪無異常。

3 小結

達芬奇機器人手術系統(tǒng)在微創(chuàng)領域應用越來越廣泛,其定位準確,操作穩(wěn)定,術后并發(fā)癥少。兒童行達芬奇機器人手術操作空間有限,術前合理安排儀器設備位置、選擇合適的機器人操作模式及全程精細化的治療與護理,能夠確保達芬奇機器人手術治療兒童PDA日間手術的順利進行,促進患兒快速康復。