決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥決策中的應用進展

【摘要】 老年2型糖尿病患者常面臨多病共存和多重用藥的問題，這些情況常導致用藥不合理或不適當，顯著影響了患者的治療效果和生活質量，因此早期進行有效的藥物治療決策尤為重要。而決策輔助工具作為用藥支持信息的重要補充，包括基于電子健康記錄的系統、移動應用程序、在線健康平臺等，通過提供個性化、基于證據的醫療信息，以幫助患者了解用藥治療方案，輔助患者和醫療專業人員做出更合理的藥物治療決策，提升藥物治療的適宜性和安全性，降低藥物相互作用的風險，從而改善患者的整體治療效果和生活質量，已在老年2型糖尿病患者用藥管理中的應用取得了顯著進展。本文綜述了老年2型糖尿病患者用藥的現狀，決策輔助工具的影響因素、類型、應用方法及其作用，旨在為國內開發針對這一人群的用藥決策輔助工具提供參考。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；老年人；用藥審查；用藥決策；決策輔助工具

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0861

Research Progress on Application of Patient Decision Aid in the Medication of Elderly Patients with Type 2 Diabetes

DAI Xianggui1，LI Zhen2，LI Xuan1，ZHANG Siqi3，LIU Dongling4，QIN Yuelan5*

1.Nursing Department，the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 410005，China

2.Geriatric Ward 1，Hunan Provincial People's Hospital/the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，China

3.Orthopedic Ward 2，Hunan Provincial People's Hospital/the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，China

4.Disinfection Supply Center，Hunan Provincial People's Hospital/the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，China

5.Hospital Office，Hunan Provincial People's Hospital/the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，China

*Corresponding author：QIN Yuelan，Professor；E-mail：912542420@qq.com

【Abstract】 Elderly patients with type 2 diabetes mellitus often face the problems of multimorbidity and multiple medications，and these conditions often lead to irrational or inappropriate medication use，significantly affecting patient outcomes and quality of life，making early and effective medication decisions particularly important. As an important supplement to medication support information，decision support tools，including electronic health record-based systems，mobile applications，online health platforms，etc.，provide personalized，evidence-based medical information to help patients understand medication regimens，assist patients and healthcare professionals in making more rational medication decisions，enhance the appropriateness and safety of medication，and reduce the risk of drug interactions，thereby improving the overall treatment of patients and reducing the risk of drug interactions. The application of medication management in elderly patients with type 2 diabetes mellitus has made significant progress，thus improving the overall outcome and quality of life of patients. This article summarizes the current situation of medication use in elderly patients with type 2 diabetes mellitus，the influencing factors，types，application methods and their roles of decision aids，aiming to provide reference for the development of medication decision aids for this population in China.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Aged；Medication review；Medication decision-making；Decision support tools

目前，糖尿病成為全球人類死亡和殘疾的主要原因之一，其患病率呈逐年上升趨勢，老年人群中尤為普遍，估計到2050年全球糖尿病患者將增至13.1億人［1-2］。

我國2020年第七次全國人口普查數據顯示，60歲及以上的老年人口為18.7%（2.604億人）［3］，其中約28.5%的老年人患有2型糖尿病［4］。老年2型糖尿病患者患病率高，且常面臨多病共存和多重用藥的問題［5］，增加了用藥管理的復雜性。歐洲和美國糖尿病研究協會均建議糖尿病用藥決策時應充分考慮患者的個人價值觀、需求和偏好［6］。若醫護人員無法為患者提供有效的藥物支持信息，可能使其面臨長期藥物使用方案時決策自我效能較低，導致出現決策沖突［7］。決策輔助工具是基于現有的最佳循證證據系統設計的一種工具，該工具以清晰、易理解和平衡的方式顯示涉及每個備選方案的獲益、危害和不確定性［8］，從而減少決策沖突。決策輔助工具應用于老年2型糖尿病患者用藥決策中實現了用藥個體化目標和有效提高了用藥依從性，但決策輔助工具的應用缺乏高標準的證據審查和總結，同時對患者特定需求的定制化工具也存在應用不足之處［9-11］。本研究旨在綜述決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥中的應用情況，以促進此領域在我國的發展，并為患者的藥物臨床決策和長期管理提供更全面的指導。

1 我國老年2型糖尿病患者用藥的現狀

老年2型糖尿病患者因糖尿病并發癥及合并癥所致病死率、病殘率高，指南針對糖尿病患者的管理推薦采用包括降糖、降壓、調脂、抗血小板等在內的綜合性管理措施［5，12］，這在一定程度上增加了患者多藥治療的可能性。內分泌和代謝紊亂、冠心病和腦血管疾病等合并癥是老年2型糖尿病患者多藥治療的因素［13］。陳曉敏等［14］研究表明55.7%的老年2型糖尿病患者同時使用了2種及以上降壓藥物，14.7%的患者采用三藥或四藥聯合方案，這進一步強調了我國老年2型糖尿病患者多藥治療現象的普遍性。全球范圍內，老年患者在中國［15］、美國［16］、馬來西亞［17］和澳大利亞［18］等國家的用藥率相對較高。TANG等［15］研究表明由于老年住院患者用藥率較高，導致93.8%的患者存在潛在不適當用藥的問題，其用藥不良相關問題的發生率為29.0%。老年2型糖尿病患者在用藥中存在諸多問題，常因認知不足及理解能力下降而影響用藥依從性，并且常依靠自身的用藥經驗進行決策，導致用藥信息溝通發生偏差［19］。這種情況可能給患者的用藥決策過程帶來不確定性，最終可能導致決策沖突和決策后悔。因此，對老年2型糖尿病患者的用藥知識進行全面普及顯得尤為重要，這不僅可以幫助患者做出更合理的決策，還能通過決策輔助工具等提供循證用藥信息，從而提高老年2型糖尿病患者在用藥決策中的自主性。

2 影響老年2型糖尿病患者用藥決策輔助工具應用的相關因素

2.1 決策輔助工具的概念與類型

決策輔助工具是在患者面對醫療相關選擇時，基于證據為患者提供有關選擇不同醫療方案的詳細信息，同時促使患者在決策過程中積極表達個人偏好，以實現最佳決策的一種工具［20］。目前，2型糖尿病患者常見的用藥決策輔助工具類型包括紙質版決策輔助卡、在線視頻和短信提醒、計算機決策模塊及應用程序，旨在介紹2型糖尿病藥物治療相關信息及選項，并考慮到患者的個人價值觀和偏好，促進患者的決策自主性。這些工具可以有效減少醫患溝通的時間，尤其在保障醫患之間信息傳遞的一致性中發揮著重要作用［21］，但這并不能替代醫護人員的角色，應以決策輔助工具輔助醫護人員為患者提供個體化治療［8］，幫助患者更好地理解各種治療方案的利弊，促使患者在醫療決策中結合自身意愿做出最佳選擇。

2.2 老年2型糖尿病患者用藥決策輔助工具的應用現狀

老年2型糖尿病患者在用藥管理中存在諸多風險，而決策輔助工具的應用在一定程度上可以提高患者用藥安全水平。相關研究表明，應用決策輔助工具可幫助老年2型糖尿病患者實現用藥個體化目標和提高用藥依從性，為患者提供個性化藥物治療的建議，同時了解不同藥物治療方案的風險，加強了用藥決策信息支持［22-24］。相對基于網頁、視頻、卡片、手冊等方式的決策輔助工具，老年2型糖尿病患者更傾向于字體偏大的紙質版用藥決策輔助卡［25］。然而，目前支持決策輔助工具在老年2型糖尿病患者中有效性的證據仍然有限，因大多數研究是小規模且具有異質性，缺乏高標準的證據審查和總結［9］，同時在受教育程度和社會經濟地位較低的患者中未制定有效干預措施化工具［11］。盡管決策輔助工具在老年人群中可能有一些局限性，但仍有證據支持其使用，醫務人員使用決策輔助工具時可能需要全面了解患者情況，并讓家庭成員一起參與用藥決策中。因此，為了提高用藥治療效果并降低用藥錯誤的風險，應開發適合老年2型糖尿病患者的決策輔助工具并提高其可訪問性和易用性尤為重要。

2.3 影響老年2型糖尿病患者用藥決策輔助工具應用的因素

老年2型糖尿病患者隨著年齡的增長，認知功能的下降可能導致遺漏藥物、重復服藥、胰島素劑量錯誤等相關用藥錯誤問題，因正確掌握認知信息并付諸于行動的能力下降，可能對用藥風險感知不足，導致用藥安全隱患增加［26］。老年2型糖尿病患者的前期認知功能篩查尤為重要，SCHMIDT等［27］研究表明開發了老年認知障礙藥物管理篩查工具，將其應用在門診、社區和健康管理機構可以更加完善藥物管理體系和認知障礙患者的前期篩查。針對已確診認知障礙的患者，照護者參與藥物知識管理顯得尤為重要，但此類研究仍有限，目前主要在美國開展［28］。此外，女性相對于男性在藥物選擇和用藥管理上的正確性更高［19］。受教育程度和經濟狀況對老年2型糖尿病患者的用藥決策中從藥物安全性的了解程度到自身疾病管理的重視程度有關鍵作用。相關研究表明，受教育程度較低和經濟狀況較差的老年患者在用藥知識、用藥行為以及用藥態度方面均有待提高，因缺乏必要的醫療知識和健康意識，出現節約用藥行為將多余或過期的藥物進行囤積而造成用藥不良問題［11，19，29］。受教育程度較高的患者對使用決策輔助工具的接受度更高，馮小萌等［8］研究表明，27.55%糖尿病患者反對使用決策輔助工具，持反對原因主要包括工具信息過多和專業性過強而理解困難、選擇焦慮、耗費精力過多等。社會支持和心理因素會影響老年2型糖尿病患者自我管理能力及用藥依從性。RUISSEN等［30］研究發現，臨床人員在2型糖尿病治療決策過程中充分考慮到患者社會支持和心理相關因素，可以幫助患者更好地理解他們的疾病和治療方案，提高自我管理能力和治療依從性。

由此可見，影響老年2型糖尿病患者用藥決策輔助工具應用的因素并不完全取決于疾病相關因素，而主要取決于影響患者糖尿病自我管理行為的因素，這些因素被認為是與個人相關的因素。因此，在老年2型糖尿病患者中應用用藥決策輔助工具時，醫護人員需對患者整體評估，讓患者主動參與用藥決策過程，明確患者的問題共同決策形成個性化用藥治療方案，提高其決策質量和用藥依從性。

3 決策輔助工具的類型及應用方法

3.1 初級決策輔助工具：傳統方法的轉變

在醫療決策輔助工具的發展早期，這些工具主要專注于提供基礎的醫療信息和指導。這一階段可以被視為決策輔助工具的“啟蒙時期”，其核心在于傳播基礎的醫療知識和提升公眾對健康問題的意識［31］。這些工具，如印刷手冊、傳單和簡單的在線資源，雖然在信息傳播方面起到了重要作用，但在個性化治療推薦和深度醫療指導方面的能力有限。初級決策輔助工具的一個核心作用是教育和普及基礎醫療知識，WALKER等［32］研究通過簡單易懂的手冊或在線資源，患者能夠了解有關他們病情的基本信息，如疾病的癥狀、潛在的并發癥以及基本的治療方法。這對于提升患者對自己健康狀況的認識和理解至關重要。除了提供疾病相關知識，初級決策輔助工具還鼓勵和支持患者進行自我管理，YU等［33］研究表明，患者通過工具被教導如何監測自己的癥狀，何時尋求醫療幫助，以及如何進行日常的健康管理，在提高患者的生活質量和疾病管理效果中至關重要。初級決策輔助工具還起到了連接患者和醫療服務提供者之間溝通的橋梁作用，KANAZAWA等［34］研究表明，通過閱讀這些資料，患者能夠更好地準備自己的醫療咨詢，明確自己想要詢問的問題，從而促使醫患之間的交流更具有成效。

初級決策輔助工具在傳播基本醫療知識和促進患者自我管理方面起到了重要作用，但也有一定的局限性。初級工具通常不能提供高度個性化的醫療建議，因無法考慮到每位患者獨特的健康狀況或個人偏好，同時工具的信息需要定期證據總結更新以保持信息的準確性和相關性。

3.2 中級決策輔助工具：集成系統的發展

在決策輔助工具的發展過程中，中級階段標志著這些工具從提供基本醫療信息到最優化的綜合統籌系統，轉向更為復雜功能的重要轉折點。此階段的特點是融合患者的電子健康記錄和實時數據并進行分析，為醫生和患者提供精準、個性化的治療建議。電子健康記錄的集成是中級決策輔助工具發展的關鍵組成部分，SUTTON等［35］研究表明，這些電子記錄提供了完整、持續更新的健康信息，包括病史、實驗室測試結果、藥物列表等，使得臨床決策支持系統能夠提供全面、個性化的醫療建議，并準確跟蹤患者的健康狀況和治療反應。臨床決策支持系統的核心功能是實時數據分析，對于老年2型糖尿病患者，可實時分析血糖監測結果和藥物反應，這使醫生能夠迅速獲得關于患者狀況的變化，提供個性化的藥物調整方案，并據此做出更明智的治療決策［22］。中級決策輔助工具還將最新的醫療指南和最佳實踐納入決策支持中，CHARPENTIER等［23］研究表明，當醫療實踐發生變化時，臨床決策支持系統能夠快速更新其推薦，確保醫生和患者始終基于最新的醫療知識做出決策。在為患者提供治療建議時，中級決策輔助工具特別強調考慮患者的個人情況，CROWLEY等［36］研究表明，這包括并發癥、藥物反應、生活習慣和偏好，從而提高治療的有效性和患者的滿意度與依從性。

中級決策輔助工具在提高醫療決策質量方面取得了成就，但仍面臨挑戰，例如處理大量數據的高效性和準確性。JUSTINIA等［37］研究也強調了這些挑戰，這些工具在未來可能利用人工智能和機器學習來提高精準度和自適應能力，并可能更加注重實時遠程監測和患者自我管理的支持。

3.3 高級決策輔助工具：智能化和自適應系統

在高級階段的醫療決策輔助工具中，從傳統的信息提供指導者轉變為智能化和自適應系統，能進行復雜數據處理和提供個性化建議系統的引入標志著決策工具的一個重要轉變。高級工具主要依賴于人工智能和機器學習算法，以實現針對患者制定高度個體化治療方案。GENCH等［28］研究表明，人工智能算法可以分析患者的復雜醫療數據，如歷史健康記錄、實驗室測試結果和生活方式信息，從而為醫生和患者提供更加精確和個性化的治療建議。此技術的使用極大地提高了治療計劃的精確性和有效性，使醫療決策過程更加科學和定制化。人工智能工具的另一個關鍵能力是分析和預測長期健康趨勢，TAMURA等［38］研究表明，人工智能工具能夠對2型糖尿病患者的血糖水平和飲食習慣進行長期追蹤，從而預測未來的健康風險和并發癥，這種預測能力使得醫生能夠提前干預，調整治療方案，以防止潛在的健康問題。人工智能驅動的工具還能夠為患者制定個性化的治療方案，這些系統通過分析患者的遺傳信息、生活方式和藥物反應史，能夠推薦最適合的藥物和生活方式調整［39］，這種個性化的治療方案不僅提高了治療效果，也提高了患者的滿意度和依從性。

人工智能在醫療決策輔助工具中的應用在未來具有一定發展潛力，但也面臨諸如數據隱私保護、算法解釋能力和醫療從業者及患者對新技術的接受度等挑戰。未來隨著技術的持續進步和患者需求的變化，人工智能在醫療決策輔助方面的作用將為醫療服務提供更高效、個性化的解決方案。

4 決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥中的應用作用

4.1 提高老年2型糖尿病患者的知識儲備

老年2型糖尿病患者的知識儲備在提高糖尿病自我管理能力中至關重要，而決策輔助工具可以有效提高患者用藥的相關知識儲備。若老年2型糖尿病患者對藥物和自我護理的知識了解程度不足，將會對患者健康產生負面影響［32］。決策輔助工具會提供相關詳細疾病信息，幫助老年2型糖尿病患者更好地理解他們的病情以及不同的治療選項，促使患者主動學習2型糖尿病藥物治療知識。有研究表明，在隨機對照試驗中根據患者的選擇生成個性化的糖尿病特定目標和策略，提高了患者的藥物知識儲備，尤其是65歲以上患者更為顯著地減少了糖尿病治療困擾［33］。

4.2 降低老年2型糖尿病患者的決策沖突和決策后悔

基于加拿大渥太華決策支持框架評估決策需求，常見的決策需求包括決策沖突、對醫療選擇了解不足、價值不明確以及支持和資源有限，而決策需求不足會對醫療決策質量產生負面影響，患者在醫療活動中對所選擇治療方案的心理不確定性因決策沖突導致決策后悔［40］。而當老年2型糖尿病患者面對多藥治療的復雜情況時，實際或潛在的用藥風險可能嚴重影響其生活質量，患者的決策沖突更為明顯。決策輔助工具以最佳證據為依據，提供關于藥物的使用方法、不良反應和聯合用藥注意事項等信息，從而使患者能夠做出更加明智的用藥決策，有效降低決策沖突和決策后悔。決策輔助工具的應用可以有針對性地在決策沖突和決策自我效能方面取得了實質性和顯著性的改善，讓患者在藥物和自我護理的治療計劃得到有效提升，促進患者積極參與用藥共同決策［7］。

4.3 提高醫患溝通質量和患者滿意度

在老年2型糖尿病患者的治療中，使用決策輔助工具需要醫患之間互相溝通，同時治療決策也遵循了患者意愿，提高了醫患溝通質量和患者滿意度。因現在有多種降糖藥物的選擇，每種藥物在治療針對性、不良反應、低血糖風險、成本、禁忌證和對體質量的影響上均有所不同，最佳治療方法取決于患者的個性化治療目標。而使用決策輔助工具后，患者對其疾病、治療選擇和治療決策的信息知識儲備充足，個人選擇和價值觀更加明確，促使其更積極地參與決策過程，能夠根據自己的健康狀況和生活方式選擇最適合自己的藥物治療方案，提高用藥依從性［34］。KANAZAWA等［41］研究在日本評估了決策輔助工具在醫學訪談中的有用性，根據患者輸入的信息選擇問題并完成所有問題后，通過癥狀和疾病的流程圖模型選擇相關疾病進行數據分析，提高了醫患溝通質量。NASSAR等［42］在美國對150例糖尿病患者應用人工智能，有效提升了患者參與度和滿意度。

5 啟示與建議

決策輔助工具為老年2型糖尿病患者提供了個性化的教育方案和激勵性支持，從而提高了他們的自我效能，減少了決策沖突，并改善了自我管理行為，但國內相較于國外，對于決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥中的應用研究仍然相對薄弱。首先，老年2型糖尿病患者的用藥現狀在中國有待改善。目前對于如何利用決策輔助工具來提高老年2型糖尿病患者的用藥依從性和治療效果，國內的研究和實踐還不夠充分。因此，臨床應當借鑒國際上的先進經驗和方法，結合中國的文化傳統和政策法規，發展適合本國國情的決策輔助工具。其次，為了更有效地運用決策輔助工具，需要加強對醫護人員的知識培訓，提高他們對于決策輔助工具在藥物使用中的認知和運用能力。醫護人員在了解決策輔助工具的基礎上，能夠更好地指導患者，幫助他們做出更符合個人情況與偏好的藥物治療決策。此外，建議建立多學科協作團隊，包括醫生、藥劑師、護士和心理咨詢師等，共同為老年2型糖尿病患者提供全方位的治療支持，在評估老年2型糖尿病患者用藥決策影響因素的基礎上，制訂出更加綜合性和個體化的干預方案。最后，為驗證決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥中的有效性，建議開展高質量的隨機對照試驗，這些研究不僅可以幫助評估決策輔助工具的實際效果，還能夠為未來的研究和實踐提供科學依據。綜上所述，決策輔助工具在提高老年2型糖尿病患者用藥管理方面，我國的相關研究和實踐仍需進一步深入和擴展，以此提高老年2型糖尿病患者的用藥依從性和改善藥物治療管理效果。

作者貢獻：戴香桂、李珍、秦月蘭提出論文寫作思路，負責撰寫論文和論文修訂；戴香桂、李珍、李萱負責制訂檢索策略、收集與整理文獻；李珍、張斯齊、劉東玲負責論文的修訂、文章的質量控制及審校；秦月蘭對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：趙躍翠）

*通信作者：秦月蘭，教授；E-mail：912542420@qq.com

基金項目：湖南省衛生健康委科研計劃項目（202114052157）

引用本文：戴香桂，李珍，李萱，等. 決策輔助工具在老年2型糖尿病患者用藥決策中的應用進展［J］. 中國全科醫學，2024，27（24）：3061-3066. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0861. ［www.chinagp.net］

DAI X G，LI Z，LI X，et al. Research progress on application of patient decision aid in the medication of elderly patients with type 2 diabetes［J］. Chinese General Practice，2024，27（24）：3061-3066.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.