針刺治療坐骨神經(jīng)痛的選穴原則及作用機制研究進展

石宇晴,孫忠人,尹洪娜,李 全△

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001

坐骨神經(jīng)痛是指因壓迫、刺激或損傷坐骨神經(jīng)引起的疼痛,其特征是下腰痛以皮膚型(后腿)輻射至小腿,甚至延伸至腳和腳趾,并伴有一定程度的運動和感覺功能障礙[1]。梨狀肌綜合征、產(chǎn)科壓迫與盆底腫瘤等疾病均可導致坐骨神經(jīng)痛,但是以腰椎神經(jīng)根受壓為坐骨神經(jīng)痛發(fā)作的主要原因[1-2]。因為誘導此疾病發(fā)生的原因有很多,所以此病的患病率在不同的研究中差異很大,最高可達到40%[2]。此病不僅給患者及家屬的身心帶來巨大折磨,也為患者、患者家屬與社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。

針刺以其操作安全、見效快與無副作用等優(yōu)勢獲得臨床廣泛認可。對于針刺鎮(zhèn)痛的起效機制也一直是針灸學基礎研究的重點。本研究通過對針刺治療坐骨神經(jīng)痛的選穴原則及鎮(zhèn)痛機制進行綜述,總結(jié)了目前臨床及基礎研究的進展及不足,以期為針刺治療坐骨神經(jīng)痛的客觀化研究提供創(chuàng)新性思維,并對針刺治療坐骨神經(jīng)痛的基礎研究到臨床成果轉(zhuǎn)化提供有力支持。

1 針刺治療坐骨神經(jīng)痛的選穴原則

1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論選穴

1.1.1 辨證(經(jīng))選穴 辨證施治是中醫(yī)治病思想的重要組成部分。在針刺治療坐骨神經(jīng)痛時,充分利用了辨證選穴的治療思想。辨經(jīng)選穴為辨證選穴的一個分支,通過經(jīng)絡的思想將兩種選穴原則緊密結(jié)合[3]。所以在討論針刺治療疾病的選穴原則時,經(jīng)常將辨證選穴與辨經(jīng)選穴一同討論。

根據(jù)疼痛的走行,認為坐骨神經(jīng)痛以足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)病變?yōu)橹鱗4]。“膽足少陽之脈,起于目銳眥……以下循脾陽,出膝外廉……,出小指次指之端。”因此,將坐骨神經(jīng)痛中大腿外側(cè)竄痛直通小腿外側(cè)竄痛辨為足少陽經(jīng)證,取穴多為懸鐘、環(huán)跳、風市與陽陵泉等足少陽膽經(jīng)上的腧穴;“膀胱足太陽之脈……,從腰中下挾脊……,至小指外側(cè)。”因此,將坐骨神經(jīng)痛中大腿后側(cè)竄痛、小腿后側(cè)竄痛辨為足太陽經(jīng)證,取穴多為秩邊、委中、昆侖與承山等足太陽膀胱經(jīng)上的腧穴[5]。通過羅琳等[6]對足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)病變的坐骨神經(jīng)痛患者予針刺膽經(jīng)及膀胱經(jīng)上的腧穴證明,調(diào)節(jié)膽經(jīng)、膀胱經(jīng)可有效緩解患者坐骨神經(jīng)痛。取膽經(jīng)、膀胱經(jīng)上的腧穴治療坐骨神經(jīng)痛正是辨證選穴與辨經(jīng)選穴原則聯(lián)合治病的完美體現(xiàn)。

針刺調(diào)神是痛癥的臨床經(jīng)典治療方案之一。王偉志等[7]對126例坐骨神經(jīng)痛患者予主穴水溝、委中,配穴陽陵泉、飛揚,根性坐骨神經(jīng)痛加大腸俞及相應脊椎夾脊穴針刺療法進行治療,療程結(jié)束后患者治療總有效率高達98.20%,疼痛癥狀明顯減輕。其中,水溝為督脈與手足陽明經(jīng)之交會穴。督脈入絡腦,總督一身陽氣,而百病始于神散,調(diào)督可治百病。且督脈關(guān)聯(lián)諸筋,經(jīng)筋聯(lián)絡四肢百骸,遍布周身,可通過刺激與督脈相關(guān)的穴位治療由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引發(fā)的疾病[8]。委中、飛揚與大腸俞屬膀胱經(jīng),陽陵泉屬膽經(jīng)。膀胱經(jīng)從巔入絡腦,腦為元神之府;《素問》曰:“凡十一臟取決于膽”,膽為中正之官,主陽氣生發(fā),有治膽以調(diào)神的理論[9]。將督脈、膀胱經(jīng)與膽經(jīng)聯(lián)合針刺可以起到鎮(zhèn)痛調(diào)神,生發(fā)陽氣的作用。姚小萍通過針刺調(diào)神法合三陽啟泰針法再次證實了調(diào)神鎮(zhèn)痛的有效性[10]。現(xiàn)代研究認為,疼痛患者常伴情緒失調(diào),針刺可以從多靶點調(diào)節(jié)負情緒環(huán)路,有效改善患者由病痛帶來的情緒失調(diào),從而緩解疼痛[11-12]。

1.1.2 局部選穴 “以痛為腧”是對局部選穴最恰當?shù)睦斫夥绞?通過針刺損傷(疼痛)部位鄰近的穴位,達到針刺鎮(zhèn)痛的目的,是針刺鎮(zhèn)痛的基本治療方案之一。研究人員對由腰椎間盤突出導致的坐骨神經(jīng)痛患者隨機分為對照組及治療組,對照組采取常規(guī)西藥治療,治療組在常規(guī)西藥治療基礎上增加激痛點針刺治療。治療2周后,對兩組患者進行療效評價、視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)檢測,證實針刺激痛點可明顯減輕坐骨神經(jīng)痛,改善患者腰椎功能[13]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學理論選穴

1.2.1 依據(jù)神經(jīng)解剖位置選穴 神經(jīng)干針刺療法是目前針刺鎮(zhèn)痛的主流學說,應用于緩解坐骨神經(jīng)痛的基本原理為:足三里為下肢神經(jīng)干腓總神經(jīng)點;環(huán)跳為坐骨神經(jīng)干的神經(jīng)點;委中、三陰交為下肢神經(jīng)干脛神經(jīng)點,針刺位于疼痛部位周圍的神經(jīng)干可有效刺激對應的神經(jīng),緩解疼痛[14]。邱玲等[15]通過對患者進行常規(guī)針刺與常規(guī)針刺+坐骨神經(jīng)干刺激療法比較,證明兩治療方法雖然均可有效改善患者腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛,但是刺激坐骨神經(jīng)干能更明顯改善患者的疼痛癥狀。另一研究也證明針刺腰部神經(jīng)支配區(qū)域激痛點對緩解腰椎間盤突出癥引發(fā)的疼痛有極好的療效[16]。

1.2.2 依據(jù)大腦皮層功能定位選穴 大腦皮層是人類運動和感覺的最高中樞,根據(jù)大腦皮層功能定位與頭皮的空間對應關(guān)系,認為針刺足運感區(qū)可有效治療對側(cè)下肢癱瘓、疼痛與麻木等病癥[17]。蔣汶汐等[18]通過比較常規(guī)針刺治療與常規(guī)針刺治療+針刺雙側(cè)頭部足運感區(qū),證明針刺頭部足運感區(qū)可有效改善腰椎間盤突出型坐骨神經(jīng)痛患者疼痛程度、日本骨科學會下腰痛評分和直腿抬高試驗角度,提高治療總有效率。

2 基于針刺治療坐骨神經(jīng)痛選穴原則的思考

通過以上總結(jié),認為目前常以“經(jīng)脈所通,主治所及”的辨證(經(jīng))選穴、“腧穴所在,主治所及”的局部選穴、神經(jīng)解剖位置選穴和大腦皮層功能定位選穴4種針刺選穴原則為主,治療坐骨神經(jīng)痛。可以看出,針灸學正朝著現(xiàn)代化方向發(fā)展,選穴治病的依據(jù)不僅局限于中醫(yī)基礎理論,西醫(yī)理論思想在針灸治病方面也有良好的參考價值。這提示中醫(yī)要加強對神經(jīng)解剖、腦功能相關(guān)知識的學習,未來的醫(yī)療環(huán)境將綜合中西醫(yī)知識,共同戰(zhàn)勝疾病。

在研究中也暴露了幾個十分關(guān)鍵的問題:①不同醫(yī)生治病的思想和針刺方式區(qū)別較大,對不同治療方案取得的療效之間沒有進行詳細比較,無法明確每種治療方式的優(yōu)缺點,這一比較的缺少對臨床醫(yī)生治療方案的選擇造成一定的困惑。此現(xiàn)象的出現(xiàn)提示可以基于循證研究建立針刺治療坐骨神經(jīng)痛的臨床診療方案及專家共識,指導醫(yī)生更好地幫助患者擺脫坐骨神經(jīng)痛的困擾。②在臨床試驗設置對照組時,并沒有要求患者統(tǒng)一作息、統(tǒng)一飲食和不同組別患者間零交流。患者不同的作息規(guī)律、飲食與心理狀態(tài)可能對試驗結(jié)果造成影響。這提示在臨床觀察試驗中應盡可能規(guī)避影響試驗結(jié)果的因素,使試驗結(jié)論更可靠。③一些臨床試驗并沒有對患者的性別做出硬性要求,出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是限定性別加大了臨床試驗樣本采集的難度。但是性別的不同可能對試驗結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。研究顯示,女性坐骨神經(jīng)痛患者較男性比較,恢復率較慢且對預后結(jié)果不滿意率較高[19]。④建議增加針刺量效關(guān)系的比對。研究認為,針刺劑量的不同會直接影響最終的治療結(jié)果[20]。摸清針刺劑量與治療效果之間的對應關(guān)系,對醫(yī)患雙方是雙贏的。

3 針刺治療坐骨神經(jīng)痛的作用機制探討

針刺治療坐骨神經(jīng)痛的臨床療效顯著。因為部分神經(jīng)損傷(Spared nerve injury,SNI)、慢性壓迫損傷(Chronic constriction injury,CCI)等模型能很好模擬臨床坐骨神經(jīng)痛,所以經(jīng)常選用這類模型研究針刺治療坐骨神經(jīng)痛的作用機制[21-22]。外周敏化、中樞敏化均可誘導坐骨神經(jīng)痛,針刺通過抑制外周敏化、中樞敏化對坐骨神經(jīng)痛起到一定的鎮(zhèn)痛作用。

3.1 外周敏化

外周敏化是指外周感覺神經(jīng)纖維對外界刺激的閾值降低和反應增強,表現(xiàn)為刺激依賴性疼痛的增強,也被稱為原發(fā)性痛覺過敏[23]。研究發(fā)現(xiàn),在坐骨神經(jīng)痛中,多種途徑可誘導外周敏化的發(fā)生,針刺可以通過影響多種導致外周敏化的因素,進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

背根神經(jīng)節(jié)(Dorsal root ganglion,DRG)是一種高度復雜的結(jié)構(gòu),位于脊髓的兩側(cè),橫跨整個脊柱[24]。作為感覺信號的外周中轉(zhuǎn)站,當DRG接收到外周疼痛信號后,將信號傳遞至脊髓背角,再傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng),最終產(chǎn)生痛感[24]。因為DRG對疼痛調(diào)節(jié)的重要作用,針刺可有效調(diào)節(jié)DRG中疼痛相關(guān)因子的表達,所以將針刺作為坐骨神經(jīng)痛的治療方案之一[24]。研究表明,2 Hz電針可以顯著降低SNI大鼠DRG中啟動疼痛的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子——干擾素調(diào)節(jié)因子8的轉(zhuǎn)錄及翻譯水平,抑制DRG小膠質(zhì)細胞活化,改善SNI大鼠的疼痛癥狀[25]。王彥青課題組通過實驗證明電針刺激可增加DRG中膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達,對動物模型起到一定的鎮(zhèn)痛作用[26]。針刺還可以通過調(diào)節(jié)位于DRG神經(jīng)元細胞膜上的受體或通道,從而達到鎮(zhèn)痛的目的。研究報道,電針可抑制CCI大鼠DRG中p38絲裂原活化蛋白激酶的表達,進而影響DRG神經(jīng)元受體的表達,阻礙疼痛信號傳導,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[27]。在外周,調(diào)控炎癥因子的釋放也可有效緩解疼痛。Wang等[28]研究證明,對SNI大鼠行電針治療可明顯減少大鼠DRG中促炎因子的表達、增加抗炎因子的表達,抑制蛋白酪氨酸激酶2/信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄活化因子3信號通路,激活DRG神經(jīng)元細胞表面α7煙堿型乙酰膽堿受體,緩解SNI大鼠的坐骨神經(jīng)痛。

除了DRG,針刺通過影響穴位局部活性分子的表達,也可以起到鎮(zhèn)痛效果。高永輝等[29]對CCI大鼠電針治療后,對針刺穴區(qū)進行生化檢測,證明針刺穴區(qū)局部的高遷移率族蛋白1活性及其受體CD24表達增加,引起穴區(qū)局部β-內(nèi)啡肽表達量增加,緩解大鼠由CCI導致的疼痛。

3.2 中樞敏化

中樞敏化被定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中傷害性神經(jīng)元對正常或閾值下傳入的刺激反應性增加[30]。參與中樞敏化的機制包括:神經(jīng)膠質(zhì)細胞激活與炎性反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化中的突觸可塑性和痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng)等[31]。

3.2.1 神經(jīng)膠質(zhì)細胞激活與炎性反應 神經(jīng)膠質(zhì)細胞的異常激活參與疼痛的形成、發(fā)展、維持與增強,其中小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞與疼痛的形成關(guān)系更加密切[32]。大多數(shù)情況下,小膠質(zhì)細胞先于并可能導致星形膠質(zhì)細胞的激活,但是星形膠質(zhì)細胞比小膠質(zhì)細胞激活持續(xù)時間更久[33]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞釋放的與炎性反應相關(guān)的介質(zhì)也參與中樞敏化的形成。因此,抑制脊髓及腦內(nèi)小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞的異常激活,控制與炎性反應相關(guān)的細胞因子釋放,可減少中樞敏化的發(fā)生[32,34-36]。

針刺對神經(jīng)膠質(zhì)細胞激活、炎性反應相關(guān)因子的釋放有良好的調(diào)控作用。Wang等[37]對CCI大鼠電針治療后證明,此治療方法可在治療2 d后顯著抑制小膠質(zhì)細胞數(shù)量,治療1周后下調(diào)星形膠質(zhì)細胞標志物的表達,緩解大鼠由神經(jīng)損傷引發(fā)的疼痛。通過對SNI大鼠行電針“環(huán)跳、委中”治療,證明此治療方法可抑制大鼠脊髓背角小膠質(zhì)細胞的過度激活,阻斷小膠質(zhì)細胞-腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子-神經(jīng)元信號,降低神經(jīng)元的興奮性,對SNI大鼠起到明顯的鎮(zhèn)痛作用[38]。Zhang等[39]證明,電針明顯抑制CCI模型脊髓背角處星形膠質(zhì)細胞、炎性反應相關(guān)因子(白介素-1β、白介素-6和腫瘤壞死因子α)的含量,有效緩解大鼠疼痛。

3.2.2 突觸可塑性 在中樞敏化中,突觸可塑性(主要指突觸傳遞的長時程增強),是坐骨神經(jīng)痛的主要機制[40]。針刺抑制突觸可塑性變化可起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。馬聘等[41]利用電針“環(huán)跳、委中”穴對SNI大鼠進行治療發(fā)現(xiàn),電針治療組大鼠脊髓背角C-纖維誘發(fā)場電位變化率明顯低于模型組,且明顯抑制大鼠脊髓背角神經(jīng)元突觸傳遞長時程增強,抑制中樞敏化,緩解大鼠由坐骨神經(jīng)損傷引發(fā)的疼痛。

針刺可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中介導興奮性突觸傳遞的介質(zhì)表達,抑制中樞敏化。研究證實,電針治療可明顯抑制CCI大鼠脊髓背角中α-氨基-3-羧基-5-甲基異惡唑-4-丙酸受體谷氨酸受體1的表達;增加SNI大鼠脊髓中谷氨酸/天冬氨酸轉(zhuǎn)運蛋白和谷氨酸轉(zhuǎn)運體1的表達,降低興奮性氨基酸的表達,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸傳遞,對模型鼠起到明顯的鎮(zhèn)痛作用[42-43]。

3.2.3 痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng) 在中樞敏化中,痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng)涵蓋下行易化和下行抑制兩大系統(tǒng)[35]。當下行抑制系統(tǒng)與下行易化系統(tǒng)平衡失調(diào),下行易化系統(tǒng)功能的激活及下行抑制系統(tǒng)的功能減弱,會誘發(fā)疼痛[44]。中腦導水管周圍灰質(zhì)和腦干延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)是痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng)的主要核團,兩核團內(nèi)不同類型的神經(jīng)元功能失調(diào)會激發(fā)中樞敏化[45]。而杏仁核、前扣帶皮層、海馬、下丘腦與伏隔核等大腦邊緣系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)也在痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng)中起到一定的控制作用[46]。

針刺鎮(zhèn)痛的部分原因來源于針刺對痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控系統(tǒng)的作用。研究證實,重復電針治療可提高CCI大鼠的痛閾值,增加外側(cè)中腦導水管周圍灰質(zhì)內(nèi)P2X3受體的表達[47]。對于同樣的模型,Cong等[48]證明,電針的鎮(zhèn)痛作用是通過調(diào)節(jié)小鼠前扣帶皮層和脊髓內(nèi)的cAMP反應元件結(jié)合蛋白-5-羥色胺/腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子信號通路而實現(xiàn)的。

4 討論

通過上述研究,證實針刺可以從外周敏化、中樞敏化兩個方面對坐骨神經(jīng)痛起到良好的鎮(zhèn)痛作用。但這些針刺鎮(zhèn)痛機制暴露出一些在實驗研究中的不足。①通過對文獻的總結(jié),發(fā)現(xiàn)基礎研究中取足三里穴治療CCI、SNI模型的研究過于廣泛,說明足三里普適性較強,但特異性較弱,而其他用于治療坐骨神經(jīng)痛的特效穴未得到應有的重視。后期應加強針刺其他穴位鎮(zhèn)痛的特異性機制的探索,這將對臨床醫(yī)生提高治療效率、減輕患者治療心理壓力有十分積極的影響。②在針刺機制的探索過程中,由于對實驗動物進行捆綁、固定及針刺可能會使動物產(chǎn)生一定的應激反應,這種應激反應可能遠大于人類接受針刺治療時出現(xiàn)的應激反應,應激反應與針刺療效之間是否存在相互影響也是日后探究針刺治療機制時需要考慮的問題之一[49]。③對于安慰劑組針刺位置的選擇也是基礎研究中一直存在爭議的問題。目前,安慰劑組通常選擇與目的穴位距離較近的非經(jīng)非穴作為針刺位置,但是這些位置被針刺后是否對研究的目的機制起不到任何的調(diào)節(jié)作用?如果能找到確定的、對所研究的目的機制無任何調(diào)節(jié)作用的真穴作為安慰劑組針刺的穴位可能會規(guī)避此爭議,更好地說明穴位鎮(zhèn)痛的特異性作用[49]。④因為針刺治療坐骨神經(jīng)痛有確切的療效,可以深入挖掘針刺治療坐骨神經(jīng)痛的不同腧穴刺激頻率的特異性研究,討論不同刺激頻率下腧穴的鎮(zhèn)痛效果,為針刺處方中制訂穴位刺激頻率的臨床轉(zhuǎn)化方案提供有利證明。