郭長青教授治療扳機(jī)指學(xué)術(shù)思想淺析

趙 莉,朱文婷,郭長青

1.北京市朝陽區(qū)將臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100016;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

郭長青教授,男,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。師承張吉、楊甲三教授。北京市一流學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目的“高峰學(xué)科”北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)原主任委員、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)會(huì)長,主持國家973項(xiàng)目及國家自然科學(xué)基金針刀課題4項(xiàng),教育部博士點(diǎn)針刀課題2項(xiàng)。郭教授從事針刀醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)與臨床工作40余年,以針刀、針刺和手法相結(jié)合的方法治療扳機(jī)指,其學(xué)術(shù)思想和治療方法有著鮮明的特點(diǎn)。

扳機(jī)指(Trigger finger,TF)是以掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)疼痛、壓痛、手指屈伸活動(dòng)受限和彈響為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1],屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋痹”等范疇。《素問·長刺節(jié)論》記載:“病在筋,筋攣節(jié)痛,……,名曰筋痹”。TF最易發(fā)生病變卡壓的位置是掌指關(guān)節(jié)處的腱鞘A1滑車部位[2],針刀療法以松解該處為主且療效確切[3],但部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)中血管神經(jīng)損傷、松解不徹底、術(shù)后粘連和肌腱損傷、術(shù)后感染及反復(fù)發(fā)作等問題[4-5]。郭長青教授為解決上述問題提出了本病新的病因病理和治療方法,其中治療內(nèi)容包括超聲的應(yīng)用、針刀操作、針具的選擇、穴位的應(yīng)用、手法治療以及康復(fù)指導(dǎo),現(xiàn)將上述內(nèi)容總結(jié)如下。

1 病因病理與治療思路

腱鞘A1滑車部位幾乎全部位于掌骨頭處,是掌指關(guān)節(jié)屈伸的應(yīng)力點(diǎn),超聲顯示TF患者該部位增厚,因此以針刀松解A1滑車為首選療法,但是郭教授指出肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦導(dǎo)致腱鞘局部出現(xiàn)無菌性炎癥僅為TF病因的一部分,其病因病理應(yīng)包括邪結(jié)經(jīng)筋、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫和隱性粘連等。他指出治療除用針刀松解“筋”的粘連外,還需以手法糾正“骨”的錯(cuò)縫,刺穴祛除“脈”的瘀滯,康復(fù)改善“肉”的萎縮。

1.1 機(jī)體退變、邪結(jié)經(jīng)筋

郭教授認(rèn)為退變可導(dǎo)致屈指肌萎縮并使得肌腱在受力時(shí)易于斷裂,同時(shí)骨質(zhì)疏松使得骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)損壞[6],骨骼變形使得附著其上的軟組織發(fā)生病變。手指反復(fù)屈伸使鞘管與肌腱多次摩擦導(dǎo)致鞘管增厚。抓握硬物時(shí)鞘管被硬物和掌骨頭擠壓而產(chǎn)生病變。此外,寒冷刺激等因素均可導(dǎo)致邪結(jié)經(jīng)筋的發(fā)生。治療以“暢松腱鞘,免傷肌腱”為原則,在超聲可視化下用“>-口”針刀以平推的方式松解腱鞘。

1.2 力失平衡、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫

退變和損傷使得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降,手指屈曲發(fā)力時(shí)屈指肌腱與鞘管間的摩擦力遠(yuǎn)大于伸指時(shí)的力,這種“動(dòng)態(tài)力學(xué)失衡”是軟組織損傷和關(guān)節(jié)錯(cuò)位的前提,患者對(duì)掌指關(guān)節(jié)自行揉捏、掐按以及暴力外傷等均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)位,但是這種微小的“骨錯(cuò)縫”常難以通過X光、核磁與超聲等臨床常用的影像檢查來發(fā)現(xiàn),郭教授用手法治療從而達(dá)到“骨正筋柔,氣血以流”的目的。若不予糾正可導(dǎo)致病情難愈、術(shù)后粘連或反復(fù)發(fā)作。

1.3 經(jīng)筋失調(diào)、隱性粘連

“彈響指”屬于癥狀診斷,郭教授認(rèn)為病變部位不局限在腱鞘A1滑車,肌腱、掌板甚至腕管等經(jīng)筋循行處皆可存在異常。超聲掃查可見肌腱病、掌板損傷以及肌腱與腱鞘粘連所致的指淺屈肌肌腱滑動(dòng)受阻。觸診檢查時(shí)沿經(jīng)筋循行部位側(cè)重檢查肘部、前臂和腕部,常發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,雙側(cè)對(duì)比可見肌張力異常和魚際處肌肉萎縮。郭老師指出目前的醫(yī)學(xué)影像和觸診檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的軟組織粘連,為松解這些“隱性”粘連,需在針刀術(shù)后給予手法治療和康復(fù)指導(dǎo)。

2 操作要點(diǎn)

2.1 術(shù)前超聲檢查的意義

根據(jù)患手的功能障礙和超聲提示的肌腱損傷程度決定是否給予針刀治療。A1滑車出現(xiàn)硬結(jié)的原因可為鞘管增厚或鈣化、腱鞘囊腫、肌腱或掌板增厚、掌指關(guān)節(jié)微小錯(cuò)位等。治療前需用高頻線陣探頭掃查A1、A2、掌腱膜滑車處腱鞘的形態(tài)、厚度和有無鈣化。用超聲動(dòng)態(tài)觀察肌腱的活動(dòng)度,可見A1滑車處增厚的腱鞘隨患指屈曲呈小球狀改變,這也是屈指時(shí)觸及硬結(jié)增大的原因之一。《靈樞·官針》中云:“病小針大,氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復(fù)為敗。”可見,針具規(guī)格選用恰當(dāng)與否對(duì)療效起到了至關(guān)重要的作用。依據(jù)超聲測量的纖維鞘厚度來確定所用刀口線的長度,這比通過觸診硬結(jié)來推測鞘管厚度的做法更加客觀。

2.2 針刀的選擇

《素問·刺齊論》指出:“刺骨者無傷筋,刺筋者無傷肉……刺筋者無傷骨。”指的是治療應(yīng)恰致病所,同時(shí)無傷他處。傳統(tǒng)的“齊平口”針刀從垂直肌腱的方向入路,通過自上而下地刺切來松解腱鞘。該操作有明顯的缺點(diǎn):首先,操作層次不準(zhǔn)確,向下刺會(huì)不可避免地刺傷肌腱,術(shù)后極易出現(xiàn)軟組織粘連和肌腱斷裂等問題。其次,松解腱鞘不徹底,其對(duì)腱鞘造成了不連續(xù)的點(diǎn)狀松解,未形成連續(xù)的松解線。與之相反,“>-口”針刀以平推的方式松解腱鞘,刀頭形狀似張開的剪刀一般,內(nèi)側(cè)有鋒利的刃。待刀頭的“>-口”卡在腱鞘上后,用“>-口”內(nèi)側(cè)的刃自近端向遠(yuǎn)端平推進(jìn)行松解,確保針刀以平行肌腱且垂直于鞘管纖維的方向走行。郭教授已通過尸體解剖證實(shí)了上述操作在不傷肌腱的前提下徹底松解了腱鞘,并且“松解線”是連續(xù)而光滑的。在松解拇屈肌腱鞘等較厚硬的鞘管時(shí),還應(yīng)注意所使用的刀刃厚度,此時(shí)“A”款規(guī)格的薄刃針刀會(huì)出現(xiàn)松解障礙,應(yīng)盡量選用類似“B”款規(guī)格的厚韌針刀。這可形象地比喻為:裁紙用刀即可,伐樹需用斧頭。其有“小針斧”的意味,用來松解相對(duì)厚且堅(jiān)韌的鞘管尤為順暢。

2.3 對(duì)“刺至骨”的分析

《素問·長刺節(jié)論》記載筋痹的治療為:“刺筋上為故,刺分肉間,不可中骨也”,但是朱漢章教授的《小針刀療法》記載本病的治法為針刀刺入“深度達(dá)骨面”,其在注意事項(xiàng)中提到“刀鋒可移動(dòng)到指骨兩邊緣”[7]。目前該觀點(diǎn)被認(rèn)為是前人的治法,現(xiàn)今 “刺至骨”因被認(rèn)為徒傷肌腱和掌板而不建議使用。郭教授認(rèn)為上述觀點(diǎn)并不矛盾,因?yàn)椴p處不局限在腱鞘A1滑車,肌腱走行區(qū)的其他部位也常出現(xiàn)損傷和粘連,例如超聲顯示患者可存在肌腱病,甚至掌指關(guān)節(jié)處還有“骨痹”,《靈樞·官針》記載:“輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹”,所以他認(rèn)為朱教授進(jìn)行上述做法的目的是有效改善臨床癥狀而兼顧處理了A1滑車以外的病變。

2.4 手法治療

在針刀對(duì)腱鞘行“線型松解”后,為解決腱鞘與肌腱間或肌腱與掌板間的“面型粘連”,同時(shí)也為糾正掌指關(guān)節(jié)處微小的“骨錯(cuò)縫”,需對(duì)患指施以手法治療。因?yàn)樾g(shù)前已對(duì)相關(guān)軟組織行超聲及觸診檢查,所以行針刀術(shù)的患者均可給與手法。手法操作需醫(yī)患雙方配合完成,且在患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行,醫(yī)者需嚴(yán)格把控所施力的大小和方向。為避免發(fā)生肌腱斷裂、關(guān)節(jié)損傷與疼痛加重等問題,不對(duì)患指做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。操作方法:在患者做屈指握拳和伸展掌指動(dòng)作時(shí),醫(yī)者在其近節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨處施加阻力和關(guān)節(jié)牽引力,該合力的方向隨患指的運(yùn)動(dòng)角度而改變,力的大小以不產(chǎn)生疼痛且不阻礙其屈伸4次為度。

2.5 指端穴和刺血法的靈活應(yīng)用

針刀松解A1滑車祛除了腱鞘對(duì)肌腱的卡壓,但患手因長期代謝障礙導(dǎo)致的肢端氣血運(yùn)行受阻、陰陽經(jīng)氣不調(diào)的狀況依然存在。《素問·五臟生成》記載:“掌受血而能握,指受血而能攝。”針刀術(shù)后部分病程長的患者仍有手指脹痛不舒等癥,為局部瘀血、水腫所致。屈指肌腱的鞘管形態(tài)狹長,其延續(xù)到近指端的部位,鞘管外壁的纖維層較為致密,鞘管內(nèi)因屈指肌腱運(yùn)動(dòng)受阻造成代謝障礙,上述因素導(dǎo)致患手的瘀血、水腫不易被吸收和消除,《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水”。為解決此類問題,郭教授認(rèn)為要重視十宣穴和井穴的變通應(yīng)用。十宣穴為經(jīng)外奇穴,在《千金方》中名為“鬼城”,深刺十宣穴有排出瘀血、消除水腫的作用,即《素問·針解》中所載“菀陳則除之”之意。井穴首載于《靈樞·九針十二原》,多位于手足末端,為經(jīng)脈的起止穴。點(diǎn)刺井穴具有平衡陰陽經(jīng)氣、促進(jìn)經(jīng)脈氣血溝通的作用。用0.5 mm×35 mm的針刀刺患指的十宣穴和井穴。十宣穴刺入約3分,擠出瘀血即可,然后點(diǎn)刺井穴。

研究表明刺十宣穴可恢復(fù)患手神經(jīng)、血管的功能,改善動(dòng)靜脈血流及淋巴的回流,從而減輕患手的麻木腫脹并緩解疼痛[8-9]。井穴具有可補(bǔ)可瀉的雙向性[10],井穴刺絡(luò)放血不但能減少炎性細(xì)胞因子的升高[11],而且還提高了肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺功能[12-13]。手與大腦的功能密切相關(guān)[14],通過點(diǎn)刺井穴可對(duì)腦部形成諸多良性刺激,有助于緩解患手因失用日久導(dǎo)致的神經(jīng)支配障礙。十宣穴與井穴在淺刺時(shí)的功能主治相近[15],但是治療TF時(shí)十宣穴刺入較深,所以除了有淺刺的功效外還有快速消除屈肌肌腱鞘管內(nèi)代謝障礙的作用。

3 康復(fù)指導(dǎo)

郭教授指出TF初期屬“痹證”,但患手長期失用會(huì)形成“痿證”。針刀松解和手法治療雖然有效緩解了掌指關(guān)節(jié)處的疼痛和功能障礙,但是仍有患者以古怪的姿勢進(jìn)行抓握,因此需對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和姿勢糾正以重建正確的運(yùn)動(dòng)模式,并且改善因失用導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度變小等相關(guān)問題。主要的功能鍛煉方式:拇指依次與其余四指進(jìn)行對(duì)指訓(xùn)練,指間關(guān)節(jié)盡量伸直以迫使2～5指的掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲。拇指進(jìn)行屈伸收展功能鍛煉,要求運(yùn)動(dòng)到最大幅度時(shí)做適當(dāng)停頓,保持肌肉的收縮。為確保動(dòng)作到位,患者在進(jìn)行上述動(dòng)作時(shí)腕關(guān)節(jié)需始終處于中立位。練習(xí)屈伸手腕時(shí)對(duì)各關(guān)節(jié)的要求為:屈腕時(shí)自然伸展掌指及指間關(guān)節(jié),伸腕時(shí)自然屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)。本病康復(fù)指導(dǎo)的目的是盡量使手的功能恢復(fù)到最佳狀態(tài),有效避免了術(shù)后粘連和肌腱斷裂。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,37歲,于2022年10月27日就診。主訴:左手拇指屈伸障礙伴彈響4月余。現(xiàn)病史:4月前因過力勞作出現(xiàn)左手拇指屈伸障礙伴彈響。于外院行手部X光片檢查排除其他疾病,診斷為TF,予針刺治療并外用扶他林乳膏不效。刻下:左手拇指屈伸障礙,強(qiáng)力屈伸時(shí)有彈響。舌暗紅,苔白略膩,脈弦滑。既往史:否認(rèn)慢病史;右小腿截肢并安裝假肢。查體:左手拇指指根橫紋正中可捫及硬結(jié)樣物,且壓痛明顯。患指指端橈側(cè)可見長度約1 cm傷口,已部分愈合,局部無明顯紅腫及壓痛。輔助檢查:患手的血常規(guī)WBC9.9×103/μL,隨機(jī)血糖8.5 mmol/L。中醫(yī)診斷:痹病(經(jīng)絡(luò)瘀滯);西醫(yī)診斷:扳機(jī)指。超聲掃查并定點(diǎn):于拇短展肌尺側(cè)凹陷與掌指關(guān)節(jié)橫紋交點(diǎn)處做標(biāo)記,于該標(biāo)記近心端1 cm處再做標(biāo)記,作為擬進(jìn)針點(diǎn),用高頻線陣探頭掃描并測量A1滑車處腱鞘厚度約為1.1 mm。針刀治療:患指被動(dòng)外展位,1%利多卡因局麻。醫(yī)生左手持超聲探頭,右手持1.2 mm×80 mm“>-口”針刀,刀口線與肌腱走行一致,在超聲可視下于進(jìn)針點(diǎn)處行平面內(nèi)進(jìn)針,進(jìn)針后用短軸再次觀察并確認(rèn)刀頭所在位置無血管顯示,然后在長軸下繼續(xù)平面內(nèi)進(jìn)針,由近端向遠(yuǎn)端推切腱鞘。出針刀后讓患者屈伸拇指,功能障礙明顯好轉(zhuǎn)。囑患者做屈指握拳和伸展掌指的動(dòng)作,與此同時(shí),醫(yī)者在其近節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨處均施加阻力的同時(shí)予關(guān)節(jié)牽引力,患指主動(dòng)屈伸4次。治療完畢,施術(shù)拇指無彈響且活動(dòng)自如。由于腱鞘炎病程長易導(dǎo)致肌腱變性,因此囑患者8周內(nèi)左手勿過力勞作,避免因手指突然用力導(dǎo)致肌腱斷裂。次日復(fù)診,刀口處未見紅腫且腱鞘區(qū)未及壓痛,予換藥,手法治療同前。1周后復(fù)診,患者拇指無疼痛及功能障礙,該患者1次治愈,3個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語:超聲掃查發(fā)現(xiàn)該患者擬進(jìn)針點(diǎn)處肌腱尺側(cè)緣緊貼血管,因此在不影響松解效果的前提下,將松解線及進(jìn)針點(diǎn)向橈側(cè)平行移動(dòng)1 mm以減少術(shù)中出血。操作過程中通過手感和超聲觀察控制針刀的操作深度,避免刀頭向深層刺傷肌腱。手法治療時(shí)注意囑患者手指屈伸動(dòng)作交替進(jìn)行以改善屈肌和伸肌的協(xié)調(diào)性。針刀術(shù)后可進(jìn)行1～3 d的手法治療,也可在術(shù)前先施以手法。手法治療通過屈指肌的有效收縮和肌腱的抗阻力滑動(dòng)不但松解了鞘管內(nèi)外的“隱性”粘連,而且改善了屈指肌的張力,增強(qiáng)了肌力,促進(jìn)了病理產(chǎn)物的代謝,明顯減輕了患手的疼痛。手法治療在保護(hù)肌腱和關(guān)節(jié)的前提下糾正了掌指關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫,起到“正骨、柔筋、止痛、消腫”等作用,避免了針刀過度切割造成副損傷以及術(shù)后粘連和感染的發(fā)生。另外,還可酌情對(duì)腕關(guān)節(jié)行抗阻力屈伸、牽引和擠壓等方法,目的是使手臂的各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),從而避免病情復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

綜上所述,郭長青教授酌古斟今,對(duì)TF的病因病機(jī)分析和治療方法提供了新的思路。他認(rèn)為治療當(dāng)“法隨機(jī)變”,因此治療本病時(shí)不可用針刀療法替代所有方法。本病的治療應(yīng)“筋骨脈并重”,松筋以針刀為主,正骨以手法為要,祛瘀以刺血為捷。對(duì)于筋痹的處理,用針刀結(jié)合手法來松筋,手法結(jié)合康復(fù)以理筋、柔筋。TF若僅因腱鞘卡壓肌腱所致,用針刀松解A1滑車即可;如為多因素所致則需運(yùn)用以針刀松解術(shù)為主的綜合療法治療,即不可“細(xì)活粗干”。郭教授認(rèn)為相當(dāng)數(shù)量的術(shù)后粘連、肌腱損傷等并發(fā)癥歸因于針刀術(shù)后的治療中斷。《靈樞·行針》曰:“其氣逆與其數(shù)刺病益甚者,非陰陽之氣,浮沉之勢也,此皆粗之所敗,工之所失”。總之,依據(jù)病機(jī)將多學(xué)科方法進(jìn)行合理應(yīng)用方可取得理想的臨床療效,倘若僅以專科的角度進(jìn)行分析和治療終不免管窺蠡測。

對(duì)病癥做到“見出以知入”是化裁使用各種療法的前提。本研究的手法治療起到了正骨柔筋并改善臨床諸癥的作用,為TF的手法治療提供了新思路,并且與極易加重疼痛和損傷的“被動(dòng)”手法治療形成了鮮明的對(duì)比。以往醫(yī)者治療本病時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)是A1滑車的松解,而作為針刀術(shù)后頑癥主因的瘀血水腫卻被忽視,本研究經(jīng)穴的活用和奇穴的深刺有效解決了上述問題。肌骨超聲在治療前的應(yīng)用使得腱鞘及其周圍組織的病變相對(duì)清晰可見,可提示術(shù)前是否存在肌腱損傷,相對(duì)于針刀盲做有利于進(jìn)行本病針刀治療的納入和排除,促進(jìn)了診療方案的制定。彩超在術(shù)中的應(yīng)用為針刀閉合術(shù)的安全性評(píng)估、術(shù)后的療效評(píng)定和遠(yuǎn)期隨訪提供了客觀依據(jù)。觀往以知來,技術(shù)的改革和方法的創(chuàng)新將會(huì)使針刀技術(shù)能夠更加安全、合理地應(yīng)用于臨床,郭教授相信針刀醫(yī)學(xué)也應(yīng)該向多學(xué)科融合的方向發(fā)展。