經脈-臟腑相關理論探析

侯林茹,趙文君,楊元禎,李姍姍,趙素紅,徐明杰,徐枝芳,2,3,郭 義,2,3,公一囡,2,3△

1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津市現代中醫理論創新轉化重點實驗室,天津 301617;3.天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300380

經脈-臟腑相關又稱體表-內臟相關,是經絡理論的核心內容之一,揭示了經脈與臟腑之間的雙向聯系[1]。經脈作為氣血輸注的特殊部位,是聯絡臟腑、溝通內外與貫穿上下的通路,《黃帝內經》有云:“五臟之道皆出于經隧,以行其血氣,血氣不和,百病乃變化而成”,故臟腑內在的生理病理變化可在人體的經脈、絡脈等處出現異常表現,進一步對疾病做出相應診斷,即“察其所痛,左右上下,知其寒溫,何經所在,審皮膚之寒溫滑澀,知其所苦”;而通過刺激相關經脈穴位可改善氣血運行,恢復正常生理功能,構成和諧整體“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也。”本研究對近年來經脈-臟腑相關性研究的文獻進行了系統查閱及研究,圍繞經脈-臟腑相關理論,從臟腑功能反映于經脈、經脈調節臟腑功能的效應研究兩方面展開論述,一是通過經脈穴位現象或是借助經脈穴位探測等途徑解釋內臟病變在體表經脈上的反映;二是基于臟腑形態、功能和病理機制的變化證明臟腑所屬經脈對臟腑的調節作用,總結了臟腑病變表現于經脈的反映以及相關經脈治療臟腑病的依據,深入探討了經脈-臟腑相關的特異性如何指導臨床應用,詮釋經脈治病的關鍵。并提出在未來研究中,應擴寬研究范圍,增加臟腑-器官的普適性,在治療過程中可根據經脈氣血盛衰的特點,了解疾病表里所在、病情輕重,選用不同的針刺方法取得更好的臨床療效。

1 臟腑反映于經脈的效應規律

1.1 基于客觀表征發現臟腑病變反映于經脈

以王居易為代表的古代醫家曾總結出經絡診察五法,通過觀察經絡的色澤變化、結節或條索物等,判斷疾病的寒、熱、虛與實并確定病變相關臟腑。依據中醫理論,經絡循行部位結節、條索狀物等客觀指征的出現,多歸因于臟腑氣血津液失調所形成的病理產物。近年來多項研究也證實臟腑病變時本經及相關經脈可出現陽性反應點。賀新蘭等[2]發現功能性胃腸疾病患者腹部出現紅斑痣、帶脈處凹陷等,任脈中脘、胃經梁門和關門穴區切按到條索或不同形狀結節,并隨病程延長逐漸加重。譚程等[3]觸診支氣管哮喘慢性持續患者前臂及背俞穴,發現手太陰肺經與足太陽膀胱經分布區域為條索、結節與指下感覺硬脹最明顯部位,肺俞穴表現尤為強烈。嚴重心肌疾病患者雙手至內關區域皮膚色澤發暗,甚則呈瘀紫色,個別先天性心臟疾病患者腕部的這一區域呈塌陷狀態。此外,結節和索狀物的出現隨著病變范圍和程度的變化而發生改變,心肌局限性病變患者表現在大陵至內關穴段經脈,而廣泛心肌病變患者則在內關至郄門穴節段表現出多個米粒樣、邊界清晰的結節[4]。

“夫人之體者也……外有部位,中有經絡,內有臟腑是也……如有瘡瘍可以即知經絡所屬臟腑也”,早在多年前,古人將體表部位、經脈、臟腑與中醫瘡瘍聯系起來,為探討循經皮膚病作以基礎,循經皮膚病是沿經脈循行路線出現的呈帶狀的皮膚受損,常以單經出現,也可出現多經并發,觀察不同部位色澤變化,有助于診斷臟腑、經絡病變,王金龍[5]對臨床慢性濕疹患者觀察,發現皮損多發于陽經,與陽經多氣之經易與客邪和濕邪困阻陽氣關系密切。李建偉等[6]在治療下肢濕疹方面,根據皮損的皮部所在,認為與足三陰經、足三陽經有關,若累及到下肢全部經脈,可依據經脈的傳變規律(胃經→脾經→膀胱經→腎經→膽經→肝經)和陰陽氣血的盛衰選擇側重點。經脈氣血運行不暢,阻滯不通,相應部位就會出現不通則痛,若氣血瘀而化熱還會出現癰腫,此皆經脈之實證;反之,經脈氣血運行不足就會出現病變部位麻木不仁,甚或肌膚枯萎之經脈虛證,提示臨床遵循“實者瀉之,虛者補之”的原則治療皮膚病。

對于臟腑病變的外在表現,現有客觀指征的證據指向其本經及表里經,也可指向具有多臟腑調節功能的他經,例如肺臟的病變除在肺經上有反應外,膀胱經上亦存在反應點,胃腸的病變除在胃經、大腸經上有反應外,于任脈上亦存在反應點,這一證據為臨床他經治療臟腑病提供思路。

1.2 基于主觀異常感覺變化提示臟腑病變反映于經脈

患者主觀痛敏是指當臟腑發生病變時,在相應穴位出現痛覺過敏的現象,表現為自發性疼痛或壓痛點;主觀力敏是借助觸診法以拇指指腹在體表部位按壓,比較壓痛出現的“指力”強度,用同樣的壓力強度擴大探查范圍,對機械力刺激產生特異性效應,表現為“按之快然”的一類疾病反應點。主觀異常反應點可作為證明臟腑病反應于經脈的重要佐證之一,目前相關研究集中于肺、胃與腸等器官,并且以相應支配神經節段的痛覺敏感點為主。針對肺臟病變,曹乾安等[7]提出支氣管哮喘患者力敏感受點以受C4、C6以及T1～6神經節段支配穴位為主,多分布于膀胱經、肺經與大腸經,這與另一項研究發現哮喘患者體表壓痛點多分布在上肢、頸肩和上胸背部的結果相吻合[8]。支配肺的神經節段為T1～5,力敏穴在相應神經節段出現頻次增多。

胃炎、胃潰瘍等胃腑病變,雖病變部位均在胃,但因疾病類型與性質不同,痛敏、力敏穴的分布區域也有所不同。曹乾安等[9]發現慢性胃炎患者力敏穴多在任脈、脾經與胃經以及膀胱經有分布,又以下肢內側脾經分布區域為主。有學者借助Von Frey測痛儀測量記錄慢性胃炎患者督脈T4～9段棘突下穴區疼痛閾值,發現該區域痛閾減低[10]。賁卉等[11]發現胃潰瘍患者足陽明胃經上的不容、梁門、滑肉門區域以及背部足太陽膀胱經的脾俞穴與胃俞穴、胃倉區域有明顯壓痛。

在腸道疾病中,腸易激綜合征患者痛敏穴多分布在大腸經、小腸經、胃經與膀胱經上[12],在膽經的陽陵泉、心包經的內關等他經個別穴位也出現痛閾降低,表明腸腑病變除影響表里經外,在他經也會出現異常改變,可能與其久病發展影響心身因素有關[13]。痛敏區域大小也可作為臟腑-經脈關系的關聯指標,漆學智等[14]通過比較敏化穴位的大小,發現功能性腸病和腸癌患者足三里、上巨虛、下巨虛穴處及旁開2寸處均出現痛敏及伴敏化面積增大,腸癌患者在曲池、大腸俞及陰陵泉也出現穴位壓敏伴面積擴大。這種經穴-臟腑相關的特異性聯系,表明疾病狀態下體表相關經穴或部位較正常狀態下痛覺敏感且伴有敏化穴位面積的變化。

目前痛覺敏化的相關研究多集中于肺、胃腸的病變,支氣管哮喘等呼吸系統病變患者在肺經、大腸經與膀胱經等處出現敏化反應現象;胃炎、腹瀉與便秘等消化性疾病患者在胃經、脾經、大腸經與膀胱經經脈循行部位呈現痛敏、力敏的反應。隨著技術手段的不斷提高,為避免主觀感受對實驗結果進行的誤差,痛敏研究逐步借助測量儀或者以及其他現代醫學手段,提高了結果的準確性。

1.3 基于物理表征檢測證明臟腑病變影響經脈

自20世紀70年代,經絡研究者通過觀察經脈及穴位各種理化性質如電阻性、經絡能量值、溫度與血流量改變等,研究臟腑-經脈(穴)的關聯。

1.3.1 紅外熱成像技術測定經脈溫度 高允海等[15]研究發現慢性膽囊炎患者雙側背俞穴膽俞、募穴日月及合穴陽陵泉紅外溫度高于健康受試者,提示臟腑對應經脈特定穴反應臟腑病證。此外,腹腔鏡膽囊切除術前后雙側肝俞、膽俞與章門穴的紅外熱溫度無差異,而日月穴手術前后右側溫度高于左側,存在明顯差異,為日月穴診斷并治療臨床膽囊相關疾病提供證據[16]。原發性肝癌化療栓塞術前右側太沖穴溫度較對照組升高,術后太沖穴及蠡溝穴較對照組升高,觀察組術前太沖穴、蠡溝穴體表溫度均高于觀察組術后[17]。李春日等[18]發現肺結核患者以肺經溫度升高最為明顯,在手厥陰心包經內關穴上也出現顯著異常,考慮肺結核患者病位在胸中,手厥陰心包經“起于胸中,出屬心包絡,下膈,歷絡三焦”,故在相關經脈上出現高溫異常現象。當臟腑發生病變時,常在其特定腧穴例如原穴、募穴與背俞穴等出現溫度升高的變化,提示可能與局部或體腔內鄰近器官組織炎癥、血流與代謝因素有關,經過治療后溫度呈降低趨勢,并且在某些特定部位處存在同名穴雙側溫度失衡等變化,為臨床診斷治療相關疾病提供科學依據。

1.3.2 穴位電現象反映經脈電阻變化 隨著人體經絡現象以及相關研究迅速發展,逐步改良的電測量技術、計算機、傳感器技術與經絡理論有效結合,有助于經絡理論的研究從質化到量化。最常見的電導法經絡測量是以穴位體表電阻呈低電阻狀態為基本理論的經絡穴位診斷方法,應用AcuGraph 4測量經穴皮膚電導率,顯示哮喘患者平均經絡電導度均較低,肺經和右膀胱經線差異顯著,可通過肺經皮膚電導值區分哮喘和健康個體[19]。借助經絡檢測儀測量雙側十二原穴電導法穴位測量值的總和,除以24所得出的數值稱原穴平均能量值,能夠反映人體氣血盛衰情況,數值越大傾向充足或實證,數值越小傾向衰弱或虛證,感冒易感人群原穴平均能量值較低,機體免疫力下降[20]。

1.3.3 激光散斑成像技術 激光散斑對比成像(LSCI)是一種實現微循環組織血流灌注即時可視化的方法,多位學者借助此類技術發現了特定穴與臟腑間的密切關系。如針刺曲池后,合谷、三間和陽溪穴的血流灌注量均有升高趨勢,又以合谷穴最為明顯,而大腸經非穴點血流灌注量沒有變化[21]。有研究基于LSCI技術發現針刺陽陵泉時,受試者足竅陰穴循經感傳強度與血流灌注量的變化呈正相關性,而在針刺經脈非穴時,循經感傳強度與血流變化無明顯相關性[22]。隨著代謝組學、基因工程與功能性磁共振等技術的出現,對于經脈機制的研究以及與經脈臟腑的聯系可以結合現代技術走向更深入的層次和更多樣的角度,為臟腑病反映到經脈提供更有力的指向作用。而針刺干預這些區域,能否有效調節相關臟腑功能,其內在機制如何發揮作用需要借助多種技術手段來解釋。

2 經脈作用于臟腑的效應研究

經絡內屬于臟腑,外絡于肢節,溝通人體內外表里,而穴位是臟腑經絡之氣血輸注于體表的特定部位,通過經絡的聯系,臟腑病變可反映到體表,出現特定癥狀和體征。而刺激體表的一定經穴,又可以治療相應臟腑的疾病,即“有諸內必形諸外,揣外而知內,治外而調里。”如《標幽賦》中所言:“既論臟腑虛實,須向經尋”,強調了臨床中遵從經脈臟腑相關的理論,通過刺激經脈來治療相應臟腑疾病。

支氣管哮喘患者在肺經、大腸經和膀胱經有不同的特殊反應現象,肺俞為最常見的特殊反應點,刺激肺俞穴治療支氣管哮喘有較好的療效。例如在肺俞施熱敏灸可顯著降低血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白、NO及痰中嗜酸粒細胞水平,有效減輕氣道炎癥[23],同時可顯著改善機體CRP、IL-1、IgE、IL-6水平、肺功能和癥狀積分,緩解臨床癥狀[24]。同時,肺俞穴注入藥液或貼敷藥物也可有效改善哮喘相關癥狀及指標。鄒嫻等[25]發現肺俞注射卡介菌多糖核酸,可更快速持久改善患者癥狀體征積分、ACT得分,且肺功能、血清IgE和IgG指標也得到改善。羅海燕等[26]研究發現,肺俞靶向給予麻杏甘石湯可明顯改善血免疫球蛋白、外周血IL-5等生化指標。羅娟娟等[27]在患兒肺俞穴導入喘可治注射液,可改善T淋巴細胞免疫功能,明顯提高臨床療效。

以胃炎、胃潰瘍與結腸炎為代表的胃腸疾病患者,體表異常反應點多分布于胃神經節段起源處、膀胱經、胃經與脾經等處。研究表明,選取背部督脈和膀胱經可治療相應胃腸疾病。如研究表明針刺胃潰瘍與胃炎患者的督脈背段T3～9痛敏穴與口服奧美拉唑療效相當[28]。郭廣林等[29]對潰瘍性結腸炎患者膀胱經背段異常反應腧穴給予隔姜灸,發現療效優于口服美沙拉嗪。胃經作為胃腑本經,遵循經之所過,病之所及,亦可治療胃腸疾病。取胃經四白、梁門與足三里治療胃炎,可提高血清胃動素水平,改善胃電圖指標及臨床癥狀[30-31]。司英奎[32]研究表明針刺胃經梁丘聯合理中湯治療慢性胃炎療效顯著優于口服胃復春片及維酶素片。

肝膽疾病患者膽經常出現特殊反應點,如慢性膽囊炎患者陽陵泉與日月穴紅外溫度常高于健康者。陽陵泉為膽經合穴、六腑下合穴;日月為膽經募穴,對于膽囊疾病均為治療要穴。電針刺激慢性膽囊炎患者陽陵泉可提高膽囊收縮素的水平,使膽囊持續收縮,并改善血流動力學指標[33-34]。郭珊珊等[35]針刺慢性膽囊炎患者陽陵泉,發現患者膽囊張力性舒縮運動得到良好改善,最佳留針時間為30 min。同時,針刺陽陵泉留針40 min能明顯促進高張力膽囊形成壓力梯度,產生規律運動,有助于膽汁的充盈與排泄[36]。針刺陽陵泉或期門均可使低張力膽囊發生舒縮運動,不同的是針刺陽陵泉后膽囊表現為“舒張-收縮”,且舒縮運動交替進行;而針刺期門后膽囊則表現為“收縮-舒張”[37-39]。研究還發現同時針刺期門、日月相較于僅刺期門,膽囊的收縮幅度更明顯,且留針時間以40～50 min為宜[40]。此外,手針或電針刺激陽陵泉和膽囊穴均可促進低張力膽囊的舒縮運動,但電針的效果更為明顯,且電針的最佳留針時間為50 min,而手針為30 min[41],針對同一經脈采用不同針刺方法及參數對病變臟腑的治療效果研究有待進一步深入。

3 機制研究

3.1 神經節段

神經節段是支配臟腑和體表經穴的中心環節,內臟(包括其他器官組織)病變時通過反射引發體表所牽涉部位發生神經源性炎性反應,出現牽涉性感覺過敏,稱為“穴位敏化”現象。當臟器的病理信號傳入脊髓背角,并與相應節段及相鄰節段的神經元突觸連接時,會刺激體感覺神經背根,引起某些穴位的病理反應,如楊廣印等[42]發現慢性胃炎患者督脈背段T4～6區段與其他區段的體表溫差變化顯著。

3.2 穴區微環境

多種細胞,如角化細胞、肥大細胞、成纖維細胞及巨噬細胞以及不同的分子,如ATP、腺苷、HA和游離離子等與其多向相互作用構成了一個多組織的立體結構-穴位微環境,其內部縫隙連接及神經末梢分布豐富,是針刺作用有效的機制。因與靶器官之間的信號轉導和整合機制不同,以致針灸出現鎮痛、抗炎、改善腸胃功能和促進神經修復等不同的治療效果。目前肥大細胞[43]被認為是觸發神經免疫反應和觸發針刺信號的主要細胞參與者,成纖維細胞[44]是結締組織中最常見的細胞,被激活后可以產生大量的促炎因子(如IL-6和IL-8)和趨化因子(如cxcl12),這些趨化因子可以吸引免疫細胞遷移到炎癥區域,促進細胞外基質的合成和重建、炎癥的調節和組織損傷的修復。針刺可能通過多種分子(如腺苷、ATP、b-FGF和TGF-β1)、PGE2、IL-6及其在成纖維細胞上的受體通過amapk和ERK通路結合,促進成纖維細胞在穴位的增殖。此外,針灸刺激可引起局部結締組織變形,分泌各種分子到細胞外空間,與相應的受體結合,從而激活肥大細胞、成纖維細胞、角化細胞和單核/巨噬細胞等的NF-кB、MAPK及ERK通路。激發免疫因子和神經活性物質的后續轉錄和翻譯,促進自由離子運動(如Ca2+內流)和血管擴張,招募更多的免疫細胞到穴位。

穴位區血管密集分布于表皮、皮脂腺、毛囊和肌肉。皮膚層有多種血管結構,其中皮脂腺周圍和毛囊附近有豐富的毛細血管網。真皮及皮下組織深處,直徑約80～100 μmare的較厚血管沿經絡方向縱向分布[45],針刺可引起血管舒張,增加毛細血管通透性,使血循環上調,在人體表現為耀斑反應(發紅、出汗、紅線、皮疹與皮下出血)和/或局部體溫升高,為循經皮膚病、循經血管機能反應提供了科學依據,為臨床治療提供新思路。

4 討論

經脈-臟腑相關作為中醫針灸基礎理論研究的重要內容,廣泛應用于診察疾病與治療疾病,近年來越來越多的學者深入研究并從不同角度闡述經穴對臟腑的治療作用,為針灸療法的臨床應用提供依據。本研究通過對近10年臨床文獻的整理,列舉穴位敏化現象的應用及經穴治療臟腑病的相關臨床研究,發現穴位的功能狀態處在動態變化之中,隨疾病的轉化而發生功能和大小的變化,利于臨床診斷疾病。此外,經穴可通過穴位-靶器官間共同節段性的神經支配、神經-內分泌-免疫網絡等發揮治療作用。

盡管近年來相關研究已取得長足進展,但仍有一些方面值得思考。第一,研究發現機體在病理過程中伴有特定區域的感覺或組織成分的改變,相關經脈上的穴位變為“激活態”,對探討經脈—臟腑相關規律以及提高臨床療效有重要意義,但多集中于穴位痛敏、力敏和化學敏的研究,對于其他敏化指標論述較少,涉及病種尚不全面。第二,研究發現體表經脈穴位的生理病理指標的改變或是不同感覺的異常改變反應了臟腑變化的相關性,刺激相關經脈穴位,對改善臟腑功能也有一定影響;刺激本經不僅可用于治療對應臟腑疾病,還可用于治療他經臟腑疾病,多經多穴可對同一臟腑病理改變也具備治療作用。但納入文獻集中于肺、胃、腸和膽等臟腑與相關經脈的關聯性,而其他臟腑與相關經脈研究涉及較少。第三,目前基于經脈氣血盛衰這一理論治療相關臟腑疾病的研究較少,在治療過程中采用某經施術時,根據經脈氣血盛衰的特點,了解疾病表里所在,病情輕重,依據此選用不同的針刺方法,凡多氣多血陽明經脈,即對應胃腸臟腑實熱病證,可采用毫針瀉法或刺絡放血法;多血少氣太陽、厥陰經脈,即對應小腸、膀胱、肝和心包臟腑等實熱病證可采用刺絡放血法,少用或不用毫針瀉法;多氣少血之少陽、少陰經,即對應三焦、膽、腎和心臟腑實熱病證采用毫針瀉法,不宜刺絡放血。正所謂“用針之理,必知形氣之所在,左右上下,陰陽表里,血氣多少,行之逆順,出入之合,謀劃有過”。為臨床治療臟腑病變亦或是相關皮膚病變等提供新思路。經脈-臟腑相關研究揭示了經脈及經穴與內在臟腑的密切聯系,是指導臨床診斷治療的基礎。在未來研究中,應擴大臟腑疾病范圍,完善相關機制,進一步探析調控作用機制以明確臟腑與疾病間的聯系,指導臨床應用,推動中醫學的發展。