子午流注法中藥穴位貼敷聯合培哚普利叔丁胺片對慢性腎臟病蛋白尿的影響*

郭 慧,唐桂軍,李星銳,任永朋,李 麗

(河南省中西醫結合醫院,河南 鄭州 450004)

慢性腎臟病是病程在3個月以上、各種因素所致腎臟疾病的統稱。發病后可累及多個系統,最先出現惡心、嘔吐、食欲不振癥狀[1]。蛋白尿既是慢性腎臟病的主要病理因素,也是疾病進展的獨立因素,對判定疾病預后發揮重要作用。蛋白尿對腎小管間質有損傷,可加重腎功能損傷[2]。西醫治療以控制血壓、減少蛋白尿為目標,但見效慢,可出現胃腸道不適等不良反應,患者接受度不高[3]。穴位貼敷屬中醫外治法,可改善局部血液循環,扶正祛邪,散瘀消腫,平衡陰陽,調節臟腑[4-5]。子午流注法為古代針灸配穴方法,基于十二經中的五腧穴,根據天干地支、五行生克由日時變易推論氣血運行,以此為取穴依據,屬于按時配穴法,也符合現代時間生物學理念[6]。2021年5月—2023年5月,筆者觀察子午流注法中藥穴位貼敷聯合培哚普利叔丁胺片對慢性腎臟病蛋白尿的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中西醫結合醫院就診的慢性腎臟病蛋白尿患者80例,隨機分為治療組和對照組。對照組40例,男24例,女16例;年齡33～94歲,平均(64.18±14.11)歲;病程11～23個月,平均(15.90±2.88)月。對照組40例,男31例,女9例;年齡17～92歲,平均(59.43±16.17)歲;病程9～22個月,平均(15.78±3.19)月。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經河南省中西醫結合醫院醫學倫理委員會審核通過(審批號202108)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《腎臟病學》[7]中相關內容。尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h,尿白蛋白與肌酐的比值≥30 mg/g,腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR) <60 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白定量>1.0 g。以上任何一種表現持續時間超過3個月。

2.2 中醫辨證標準

參照《中西醫結合腎臟病診療學》[8]中脾腎氣虛證相關內容。癥見:腰脊酸痛,疲倦乏力,脘腹脹痛,浮腫,納少,大便溏稀,尿頻,夜尿次數增加,舌紅、有齒痕,苔白,脈細。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②依從性良好者;③資料完整,可為研究提供數據支持者。

3.2 排除病例標準

①心、腦、肝、肺等臟器嚴重病變者;②患有其他同類型疾病者;③ 4周內有過其他治療者;④患有精神疾病者;⑤備孕、妊娠或哺乳期婦女;⑥參與其他研究者。

4 治療方法

對照組給予培哚普利叔丁胺片[由上藥東英(江蘇)藥業有限公司生產,產品批號 20190121,4 mg/片],4 mg/次,1次/d,口服。

治療組在對照組治療基礎上給予子午流注法中藥穴位貼敷方案。取穴:腎俞、脾俞、關元、足三里、三陰交。貼敷藥物組成:白芥子10 g,肉桂6 g,黨參15 g,黃芪30 g,白術15 g,當歸15 g。將上述中藥打粉、過篩,加入10 g姜汁,無水滲出時制成2 cm×2 cm的正方形藥餅備用。所有患者均在酉時(17:00)進行穴位敷貼,當日19:00揭下,連續治療7 d為1個療程,共治療4個療程。治療期間若出現瘙癢、熱、痛等過敏現象則停止治療。囑患者貼敷期間注意休息,禁食生冷、肥膩、發物食物。

兩組均治療4周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],包括腰脊酸痛、疲倦乏力、脘腹脹滿、納少和浮腫5項,各項按癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。共15分,分值下降表明癥狀緩解。

5.2 尿量和蛋白水平

用固定容器收集從早上7點到次日早上7點的24 h尿量,收集前叮囑患者排空膀胱內尿液后開始計時。將收集到的尿液放入2～8 ℃的冰箱中,采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量。治療前后抽取空腹靜脈血3 mL,使用PC-L3000全自動特定蛋白分析儀(南京諾唯贊醫療科技有限公司產品),采用免疫比濁法檢測血漿白蛋白水平。

5.3 腎功能

抽取治療前后空腹靜脈血5 mL,以離心半徑12 cm、轉速3 000 r/min離心5 min,采集血清樣本,使用XC8002全自動生化分析儀(四川新健康成生物股份有限公司),采用酶聯免疫吸附試驗檢測血肌酐、血清尿素氮水平。腎小球濾過率=(140-年齡)×體質量(kg)÷血肌酐(μmol/L),男性×1.23,女性×1.04。

5.4 腎小管標志性蛋白水平

按照上述方式,經博士泰全自動特定蛋白分析儀A25全自動特定蛋白分析儀(重慶博士泰生物技術有限公司)檢測尿視黃醇結合蛋白、尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白水平。

5.5 睡眠質量

采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]和睡眠障礙量表(sleep dysfunction rating scale,SDRS)[11]評估睡眠質量。PSQI中有18個參與計分的自評條目,分成7個成分,各成分按照0～3分4級評分法計分,共21分。分值越低表明睡眠質量越好。SDRS有10個條目,各條目最低0分,最高4分,滿分40分。分值越高表明睡眠障礙越明顯。

5.6 生活質量

采用歐洲五維健康量表 (european quality of life 5-dim ensions,EQ-5D)[12]評估生活質量。包括健康描述系統和視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。前者由5項內容組成,各項最低0分,最高2分,共計10分;后者采用百分數計分法,共計110分。分值越高表明生活質量越好。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]擬定。完全緩解:經治療,24 h尿蛋白定量降至200 mg/d以內,或高倍顯微鏡下未觀察到紅細胞,蛋白尿、水腫和高血壓癥狀消失。顯效:24 h尿蛋白定量降幅>50%,和(或)高倍顯微鏡下觀察到紅細胞數目<3個,臨床癥狀改善明顯。有效:24 h尿蛋白定量降幅在30%以上,和(或)高倍顯微鏡下觀察到紅細胞數目<5個,臨床癥狀改善。無效:未及上述標準或病情加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.02,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫證候積分對比

治療后,兩組中醫證候積分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病患者治療前后中醫證候積分對比 分,

8.3 兩組治療前后尿量和蛋白水平對比

治療后,兩組24 h尿量和血漿白蛋白較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01);24 h尿蛋白定量降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組慢性腎臟病患者治療前后尿量和蛋白水平對比

8.4 兩組治療前后腎功能對比

治療后,兩組血肌酐和尿素氮較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);腎小球濾過率較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病患者治療前后腎功能對比

8.5 兩組治療前后腎小管標志性蛋白水平對比

治療后,兩組尿視黃醇結合蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組慢性腎臟病患者治療前后腎小管標志性蛋白水平對比

8.6 兩組治療前后睡眠質量對比

治療后,兩組PSQI、SDRS評分較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組慢性腎臟病患者治療前后睡眠質量對比

8.7 兩組治療前后生活質量對比

治療后,兩組生活質量各項評分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表7。

表7 兩組慢性腎臟病患者治療前后生活質量對比 分,

9 討 論

蛋白尿是慢性腎臟病發生發展過程中常見的癥狀之一,屬中醫學“精氣下泄”范疇[13-14]。蛋白質類似于中醫學的精氣、精微等。腎為封藏之本,受精而藏之,脾統攝升清,若腎脾無藏精與攝精之效可致精氣下泄而出現蛋白尿[15-16]。

穴位貼敷是中醫外治法之一,以中醫經絡學說作為理論依據,根據疾病辨證取穴。藥膏貼敷[17-18]于穴位既可發揮穴位刺激作用,又可發揮藥物的藥理作用,以及兩者疊加的綜合作用,可改善局部血液循環,調節免疫狀態,修復受損腎臟功能[19]。子午流注法根據時間段選擇穴位治療,其基礎為井、滎、輸、經、合五腧穴配合陰陽五行,根據天干地支計算年月日時推算經氣流注盛衰開合時間,按時取穴[20]。本研究結果顯示,治療組有效率高于對照組,中醫證候積分低于對照組,表明子午流注法中藥穴位貼敷可有效治療慢性腎臟病蛋白尿,對疾病所致癥狀也有緩解作用。酉時為17:00—19:00,此時腎經當令,氣血流至腎經處于一日最為旺盛的狀態。腎為先天之本,申時(15:00—17:00)瀉火解毒,酉時貯藏精華,符合因時而護、擇時而治的理念。此時根據患者病情取穴進行穴位貼敷,可充分發揮對穴位的刺激作用,也利于腎經穴位吸收藥物使藥效發揮更為徹底。

蛋白尿持續性存在可加重腎臟功能損傷程度,影響其排泄功能,導致尿量減少。血漿蛋白多經肝臟合成,以白蛋白為主,可貯備和運輸營養,維持血液pH值穩定性,參與機體免疫調節。慢性腎臟病蛋白尿發生后排泄屏障受損,導致液流出的白蛋白遠超出人體合成的白蛋白,使血漿白蛋白水平下降。24 h尿蛋白定量是24 h尿液中蛋白質的含量,腎臟功能正常時其水平極低,多在腎臟疾病發生后呈現明顯的上升趨勢[21]。本研究結果顯示,治療組尿量和血漿白蛋白水平更高,表明子午流注法中藥穴位貼敷可促進尿液排泄,提高血漿白蛋白水平,降低24 h尿蛋白定量。腎俞主治腎臟疾病,予以按壓或貼敷可增加血流量,改善腎功能,適當按揉可改善腰脊酸軟癥狀;脾俞歸屬足太陽膀胱經,有利濕升清、健脾和胃、益氣壯陽的功效,為脾臟保健之要穴;關元培元固本,補腎虛,適用于元氣虧損之證,可防治泌尿、生殖系統疾病;足三里為足陽明胃經主穴之一,可扶正祛邪,補中益氣,調節免疫功能,增強機體抗病能力;三陰交為肝、脾、腎三者經脈交匯處,按揉或貼敷藥膏有保健作用,可促進輸尿管蠕動,增加排尿量。諸穴合用,可修復腎臟功能,改善排泄功能,減少血漿白蛋白外泄,促進腎小管對原尿的吸收,使得24 h尿蛋白定量水平下降。

血肌酐多為內生血肌酐,多由肌肉代謝而來,經尿液排出,經腎小球濾過,產自肌肉的肌酐均可經尿液排出體外。腎小球濾過率下降可影響血肌酐排泄,使得尿肌酐水平迅速上升,提示腎臟受損[22]。尿素氮由蛋白質分解而來,為其代謝產物,多經腎臟排泄,少部分經腎臟與皮膚排泄;腎臟病變可影響其排泄功能,導致血清尿素氮水平上升,其可用于準確評估腎功能[23]。腎小球濾過率是單位時間內腎臟生成濾液的量。腎臟病變可使其降低,尿視黃醇結合蛋白由肝臟合成,檢測其水平可評估腎小管功能,準確反映腎近曲小管損傷程度。尿α1微球蛋白為糖蛋白,多合成于肝臟和淋巴組織,主要分布在體液和淋巴細胞表面,檢測其水平可用于腎臟疾病診斷和腎功能評估。尿β2微球蛋白由淋巴細胞分泌,分子量小,可由腎小球濾過,腎小管損害后,其水平迅速上升,可評估腎功能損傷程度,判定治療效果[24]。本研究結果顯示,治療組除腎小球濾過率外各指標水平低于對照組,可見子午流注法中藥穴位貼敷聯合西藥方案可改善腎功能,也可降低腎小管損傷程度。中藥貼敷方中補骨脂補腎壯陽,補脾健胃,可治療腎虛陽痿、脾腎陽虛;淫羊藿補命門,益精氣,補腎壯陽,主治腰脊酸痛;芡實益腎固精,主治遺尿、尿頻、脾虛久瀉;肉桂補元陽,通血脈;白術健脾益氣,燥濕利水;金櫻子固精縮尿,多用于遺精滑精,遺尿尿頻。將上述藥物制成藥膏,遵照子午流注法于酉時貼敷,可改善腎功能,降低腎小管損傷程度。治療組睡眠質量和生活質量優于對照組,可能是因為患者腎功能改善后減少了異常排尿情況,睡眠質量和心理壓力得以緩解,繼而提高了生活質量。

綜上所述,子午流注法中藥穴位貼敷聯合培哚普利叔丁胺片治療慢性腎臟病蛋白尿效果好,可改善腎功能,提高睡眠質量和生活質量。