黨中勤教授基于“中州不足,瘀毒內生”治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經驗探析*

李夢閣,黨志博,王宇亮

(河南省中醫院,河南 鄭州 450002)

胃癌是我國臨床常見的消化系統惡性腫瘤之一。據2018年《全球癌癥報告》數據[1]顯示,全球新發胃癌居癌癥發病的第6位,病死人數居癌癥總病死人數的第3位。我國2019年公布的癌癥數據[2]顯示,胃癌的發病率居癌癥發病的第2位,病死率居癌癥總病死人數的第3位。目前萎縮性胃炎伴腸上皮化生作為胃癌癌前病變在臨床上十分常見,越來越被重視。研究[3]表明,慢性萎縮性胃炎并發腸上皮化生和重度異型增生胃癌的發生率分別為0.25%和6%,且部分慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經治療后可逆轉。因此,早期治療萎縮性胃炎伴腸上皮化生可以降低胃癌的發病率。目前研究[4-6]證明,中醫藥治療萎縮性胃炎伴腸上皮化生在預防胃癌發生方面有較好作用,被廣泛運用于臨床。黨中勤教授是全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作者導師,河南省首屆名中醫,在肝膽脾胃等消化系統疾病的治療方面積累了豐富的臨床經驗,尤其對慢性萎縮性胃炎的治療有獨到見解。筆者對黨中勤教授基于“中州不足,瘀毒內生”治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的經驗進行探討,介紹如下。

1 緊抓中州不足、瘀毒內生的病因病機

中醫學文獻無“慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生”病名的記載。該病臨床表現缺乏特異性,且與病變程度不完全一致。多數患者表現為上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶,尤以食后為甚,伴食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀;嚴重者伴有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮;少數胃黏膜糜爛者可伴有上消化道出血。通常慢性萎縮性胃炎需要經胃鏡檢查、病理檢查等確診[7]。中醫學根據該病的臨床表現,將其歸為“胃痞”“胃脘痛”“噯氣”等范疇。古代醫家對其病因表現皆有論述,如《素問·舉痛論篇》曰:“寒邪客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。”《素問·痹論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷。”“肝胃氣痛,痛久則氣血瘀凝。”“不榮則痛。”《素問·厥病篇》曰:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也。”中醫學把該病的病因病機歸結為外邪、飲食、情志、素體脾虛等導致中焦氣機不利、脾胃升降失和[8]。黨中勤教授認為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生是因虛致病,患者中州不足,且病程較長,日久必影響脾胃運化。《素問·靈蘭秘典論篇》曰:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”《靈樞·五味》云:“胃者,五臟六腑之海也。”脾胃受損必然導致氣血生化不足,胃絡失養,此乃該病發作的基礎;繼而由于脾胃生理功能失司,氣機升降失常,氣為血之帥,氣機不暢則瘀血內生,舊血不去,新血不生,氣血生成進一步受阻,形成惡性循環,加劇胃絡失養,此乃該病進展的重要因素;疾病纏綿不愈,久病入絡,胃脘部瘀血與濕熱、毒邪(幽門螺桿菌感染)相互交織,蘊結于胃絡,最終使局部黏膜及腺體發生萎縮、腸上皮化生甚至癌變。由此可見,該病作為因虛致實、虛實夾雜的疾病,其發生和發展是由正氣虧虛導致氣滯、血瘀等膠結,最終形成以瘀毒為主的病理狀態,即中州不足、瘀毒內生是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的致病關鍵。

2 基于病機確立扶中州、理氣機、化瘀毒的核心治則治法

黨中勤教授將本病的病因病機概括為中州失養、脾胃失司導致氣血虧虛、氣滯血瘀,同時邪毒內侵,最終引起胃絡瘀毒內生。因此,治療當以恢復中州之運化為先,佐以調理氣機,最終使氣血充盈、運行正常,胃絡蘊結之瘀毒得解,胃絡受到濡養則恢復正常。臨證需注意辨證論治,使邪去正安。

2.1 固護中州,運脾胃

黨中勤教授認為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病位主要在中州。脾胃主中州,腐熟水谷,為氣血生化之源,五臟六腑、四肢百骸皆賴其養。脾氣升清,可助胃消化,以吸收、傳輸水谷精微和水液;胃氣下降,食物得以下行,將消化后的水谷精微物質下移小腸,并供給脾以運化轉輸,上奉心肺,下歸肝腎,輸布全身[9]。故脾胃為后天之本。若受病理因素影響,脾胃受納、轉輸及傳導等功能失調,則氣血生化受阻,機體正氣不足。《脾胃論》曰:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣;若脾胃之氣弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”黨中勤教授在治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生時始終強調正氣的重要性,認為素體虛弱或久病傷正或年老體衰、正氣內虛、陰陽失衡、臟腑失調均可導致中州不固、氣血不足,無法發揮濡養胃絡之功能;治療當重視固護中州運脾胃,以扶中州為先,健脾和胃為要,使氣血充盈。臨床可將黃芪、白術合用。《本草綱目》曰:“黃芪甘溫純陽,其用有五:補諸虛不足,一也;益元氣,二也;壯脾胃,三也;去肌熱,四也;排膿之痛,活血生血,內托陰疽,為瘡家圣藥,五也。”《本草崇原》曰:“白術氣味甘溫,質多脂液,乃調和脾土之藥也。”《本草求真》謂白術“既能燥濕實脾,復能緩脾生津。且性最溫,服之能以健脾消谷,為脾臟補氣第一藥也”。黨中勤教授使用黃芪、白術配伍,獨取中州,固護正氣。藥理研究顯示,黃芪具有免疫調節作用。如:劉印華等[10]研究發現,黃芪多糖可明顯提高免疫低下小鼠的巨噬細胞吞噬指數及吞噬率;范文彤[11]研究發現,采用黃芪多糖干預后可顯著升高環磷酰胺、荷瘤和放射損傷所致的免疫低下小鼠血清免疫球蛋白G含量。此外,黃芪還有抗腫瘤的治療作用。如:武建毅等[12]研究發現,黃芪甲苷可降低H22肝癌小鼠的癌細胞存活率,減少肝癌結節的產生,其機制可能和抑制血管生成有關。白術具有胃腸功能調節作用。研究[13]發現,白術內酯I可以調節Ca2+信號通路,刺激腸上皮細胞的增殖并促進遷移,提示白術可以促進胃腸黏膜損傷恢復。

2.2 斡旋氣機,調肝脾

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與胃痛類似,初起病位在胃,久病及脾,與肝也有密切聯系。無論是外邪侵襲還是飲食所傷,肝氣郁結皆可使胃氣受損。脾胃位于中焦,為氣機升降之樞紐;肝主疏泄,調暢氣機,與脾胃共成斡旋之機。外邪或飲食直接傷胃可致胃氣壅滯,甚至胃失和降,氣機上逆,發為呃逆;肝氣郁結,橫逆犯胃,導致肝胃氣滯,故見痞滿。無論何種情況,最終皆導致氣機阻滯、升降失和的病理狀態。因此,黨中勤教授認為該病的治療應以斡旋氣機為主,恢復脾胃升清降濁和肝之疏泄的生理功能為要。臨證根據具體病機不同,治則也有差別。若胃氣壅滯,治療重在理氣和胃;肝胃氣滯,治療重在疏肝和胃。斡旋氣機可選擇枳實與香櫞合用。《日華子本草》記載枳實“健脾,開胃,調五藏,下氣,止嘔逆”。《顧松園醫鏡》記載香櫞“治心下之氣痛,助脾家之健運”。黨中勤教授臨證時常將枳實、香櫞合用,共同發揮理氣和胃、斡旋氣機的作用,且有寬中止痛之效[14]。枳實可以興奮胃腸平滑肌,降低平滑肌張力,促進蠕動,緩解痙攣[15]。臨床研究[16]表明,以枳實為主的方劑可以緩解脾胃虛弱型功能性消化不良的癥狀,機制可能與降低患者血清胃泌素水平有關。藥理研究[17]發現,香櫞有效成分具有抗炎、抗過敏、抗腫瘤作用。各大醫家臨床常用香櫞理氣通降,寬中止痛[18-19]。

2.3 行氣活血,祛瘀毒

黨中勤教授認為,瘀毒是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生形成和發展的關鍵環節。胃氣壅滯或肝胃氣滯導致氣機阻滯,氣為血帥,氣行則血行,故氣滯日久必致血瘀,瘀血阻絡,不通則痛,發為胃痛。此外,瘀血阻滯經絡,氣血運轉受阻,新血難以續生,胃腑失養,造成惡性循環,瘀血與濕熱、毒邪(幽門螺桿菌感染)相互交織,蘊結于胃絡形成瘀毒,為不典型增生癌前病變及腸上皮化生提供病理基礎,疾病進一步發展為癌病。因此,治療慢性萎縮性胃炎需注重行氣活血,以達祛瘀散結消毒之效。臨床可用八月札、莪術配伍。《食療本草》謂八月扎“上主利腸胃,令人能食,下三焦,除惡氣”“通十二經脈”。《醫學衷中參西錄》載莪術“為化瘀血之要藥”“其行氣之力,又能治心腹疼痛,脅下脹疼,一切血凝氣滯之證”。八月札、莪術一寒一溫,合用取其寒熱平調之用,具有疏肝氣、理胃氣之效,使氣機暢、血自行,則瘀毒得解。臨床多將兩者合用治療胃脘痛[20]。八月札具有抗癌、抗氧化、抗血栓等作用[21],臨床常作為治療慢性萎縮性胃炎的中藥[22-23]。莪術有效成分具有抗病毒、抗腫瘤、抗凝血、調血脂等作用,現已用于抗血栓及胃癌的治療[24-25]。黨中勤教授將八月札、莪術合用治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,具有活血消癥、行氣止痛的作用。

2.4 靈活變通,臨證加減

疾病因人、因時變化,故臨證時需根據其變化辨證加減治療。針對證型變化加減,如:肝胃氣滯證,加青皮、柴胡;肝胃郁熱證,加黃連、梔子;脾胃濕熱證,加黃連、姜竹茹;脾胃虛寒證,加黨參、干姜;胃陰不足證,加玉竹、麥冬;胃絡瘀阻證,加丹參、九香蟲。結合臨床癥狀加減,如:納呆,加炒雞內金、焦三仙;腹脹,加炒萊菔子、沉香(曲); 惡心、嘔吐,加蘇梗、砂仁;便秘,加生白術、火麻仁;腹瀉,加炒白術、茯苓;口苦,加茵陳、梔子;疼痛甚,加生蒲黃、九香蟲。結合輔助檢查加減,如:伴幽門螺桿菌陽性,加連翹、敗醬草;有低級別上皮瘤變,加生牡蠣、菝葜。黨中勤教授建議采用中醫多途徑治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、低級別上皮瘤變,臨證采用穴位注射、針灸療法、耳穴壓豆療法、情志療法、飲食療法、行為療法等中藥特色治療,以緩解病情,提高患者生活質量。

3 病案舉例

患者,男,74歲,2018年3月7日初診。主訴: 胃脘部隱痛不適間斷發作2年余,再發并加重1個月。現病史:患者近2年間斷出現胃脘部隱痛不適,曾多次住院治療,出院后間斷性服用中藥(具體不詳),但癥狀時有反復;1個月前病情再次復發并加重,為求進一步系統治療而住院。既往史:長期飲酒、勞累、熬夜;高血壓多年,最高血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1年前服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片,血壓控制尚可。現癥:神志清,精神欠佳,胃脘部脹痛,納呆,夜寐欠安,噯氣,時有胸悶,泛酸,燒心,腹脹,早飽,左側及左后枕部疼痛,眩暈,伴視物旋轉,大便溏滯不爽,舌質暗、稍紅,苔膩、微黃,脈弦滑、數。胃鏡檢查結果示:①賁門炎;②慢性萎縮性胃炎。病理檢查結果示:①慢性淺表性炎癥伴腸上皮化生;②局部腺體萎縮伴輕度不典型增生。西醫診斷: ①慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生及不典型增生;②高血壓病。中醫診斷:①胃脘痛;②眩暈。中醫辨證:脾胃濕熱兼氣滯血瘀證。治則:健脾和胃,理氣化瘀,解毒散結。處方:黃芪25 g,生牡蠣30 g,菝葜25 g,茯苓12 g,姜半夏10 g,醋延胡索15 g,炒白術18 g,煅瓦楞子25 g,八月札15 g,枳實12 g,醋莪術12 g,露蜂房10 g,香櫞10 g,黃連6 g,炙甘草6 g。7劑,1劑/d,水煎,200 mL/次,2次/d,口服。同時口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片,150 mg/次,1次/d。2018年3月16日二診:神志清,精神可,胃脘部脹痛明顯減輕,納眠可,噯氣緩解,泛酸、燒心、腹脹、早飽稍減輕,小便正常,大便稍成形,舌質暗,苔薄白、膩,脈弦滑。治宜健脾和胃,理氣化瘀。守上方,去姜半夏、醋延胡索、黃連,加砂仁6 g(后下)、沉香3 g,繼服14劑,服法同前。西藥及服法不變。2018年4月3日三診:諸癥緩解,二便正常,舌質暗,苔薄白,脈弦。守二診方,加丹參15 g、柴胡12 g,再服14劑,服法同前。西藥及服法不變。2018年4月19日四診:諸癥基本消失。將三診方制成水丸,6 g/次,3次/d,口服,連服3個月。西藥及服法不變。2019年3月1日復查胃鏡示:①食管黏膜未見明顯異常;②慢性淺表性胃炎。病理檢查示:慢性淺表性炎癥。2023年7月3日門診隨訪,患者胃脘部無不適癥狀。

按 本病患者因長期飲酒、勞累、熬夜損傷脾胃,病久致脾氣虧虛,氣滯、血瘀、毒邪阻于胃絡;病位在胃,與肝、脾密切相關,影響心、腦、腎。治療以健脾、理化、化瘀為主,加用解毒散結之品,辨證與辨病相結合,補虛之中不忘治實,藥證相符,故收良效。縱觀此案,其治療體現的正是《醫宗金鑒·積聚》提出的“屢攻屢補,以平為期”。

4 小 結

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生作為胃癌癌前病變,給患者身體和生活帶來極大影響。中醫在該病的防治方面具有獨特療效。黨中勤教授認為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的治療應首先抓住中州不足、瘀毒內生這一核心病機,即中州脾胃虧虛為本,氣滯血瘀、瘀毒蘊結為標;治療當辨證論治,臨證時須病、證、癥結合,以扶中州、理氣機、化瘀毒為核心治則,重視健脾、理氣、化瘀的有機結合,靈活運用,隨癥加減,奏扶正祛邪、攻補兼施之效,使邪去而正安、胃和則病愈。