基于下病上治理論探析董氏整脊治療急性腰痛*

董 兵,王 培

(河南省中西醫結合醫院,河南 鄭州 450004)

急性腰痛多發生于猛提重物、身體突然扭轉時,以腰部疼痛,且劇烈難忍,屈伸活動受限為主要臨床表現,具有發病急、病程短、疼痛劇烈等特點[1]。流行病學調查[2-4]顯示,急性腰痛患病率為18%,帶病生存率為85%,致殘率為11%～12%,是患者喪失勞動力的首要原因。目前,臨床常見的治療手段有腕踝針、圓利針、蜂針、刺絡拔罐、推拿等,以及口服或外用止痛藥物,但存在一定局限性,不宜取材或可能刺激病灶而加劇臨床癥狀,使得患者不易接受[5-7]。急性腰痛常痛而拒按,腰背強直。結合多年臨床經驗,筆者發現在不觸碰患者腰部劇痛病灶的條件下運用手法,從松解頸部肌肉入手,局部運用點、按、捏、拿手法,并通過胸椎點按找到相應壓痛點,在壓痛點處施以毫針平刺,靜留針20 min,最后以胸椎扳法結尾,亦可達到緩解腰部疼痛的目的,且治療過程中產生的疼痛微小,患者接受度高[8]。本文結合下病上治理論探討、分析董氏整脊治療急性腰痛的認識,為董氏整脊治療急性腰痛的臨床診療方案奠定基礎。

1 下病上治

下病上治理論源于《黃帝內經》。《靈樞·終始》曰:“病在上者下取之;病在下者高取之,病在頭者取之足,病在足者取之腘。”《針灸大成》曰:“天為陽,地為陰,腰以上為天,腰以下為地。”人與天地相參,按照上下、表里、陰陽屬性的劃分,頭為諸陽之會,近天屬上、屬陽位;足接地屬下、屬陰位。《黃帝內經》對上下的界限也有明確劃分,認為“腰以上為陽,腰以下為陰”。

下病上治亦是中醫學經穴發揮遠治作用的重要體現。遠治作用是通過所屬經絡治療其遠隔部位的臟腑、組織、器官病證的作用。十二經脈中的經穴,如五輸穴位于肘膝關節以下,遠治作用最為突出。《針灸大成·四總穴歌》曰:“肚腹三里留,腰背委中求,頭項尋列缺,面口合谷收。”中醫學認為,經絡具有溝通表里上下、通行氣血、濡養臟腑組織、調節機體功能的作用。人是以心為主宰,以五臟為中心,臟腑官竅通過經絡溝通人體上下內外而表里配屬,氣機升降之間相互影響的一個有機整體。在中醫學整體觀念的指導下,辨證論治、治病求本的治則構成了上病下取、下病上取的理論根據。

中醫內科學從下病上治理論出發,認為病在下而求諸上,凡是作用于人體上部或者引病上行者如臨床常用宣肺法、升提法均為上治之法。上下相應,升降相因,宣降肺氣以調節水液代謝,治療癃閉[9];補益中焦、扶正益氣,用升清之品升提中氣、暢達周身氣機,如艾灸百會穴可治療中氣下陷所致的疾患,如脫肛、胃下垂,或助三焦氣化而通降小便、健脾升清治療泄瀉均是臨床下病上治理論轉化為實踐的有力佐證[10-12]。

下病上治理論指導的董氏整脊治療急性腰痛主要從經絡所過、主治所及,筋結理論,現代解剖學3個方面進行闡述。

1.1 經絡所過,主治所及

《靈樞·經脈》曰:“經脈者,所以能決死生,處百病,調虛實,不可不通。”認為經脈可用來決斷疾病的預后好壞,治療疾病,補虛瀉實,其次也強調辨經論治,即“寧失其穴,勿失其經”。經絡腧穴學也強調在人體某條經絡線上發生的問題均可以通過疏通這條經絡的穴位來解決。尤其痛證可辨經論治,采取疏通經脈以止痛之法,正所謂“通則不痛,痛則不通”[13]。《素問·脈要精微論篇》曰:“腰者,腎之;轉搖不能,腎將憊矣。”腰痛首要責之于腎臟。《針灸甲乙經·五臟大小六腑應候第五》曰:“腎小則安難傷;腎大則善病腰痛,不可以俯仰,易傷于邪;腎高則善病背膂痛,不可以俯仰,腎下則腰尻痛,不可俯仰,為狐疝;腎堅則不病腰痛;腎脆則善病消癉易傷;腎端正則和利難傷;腎偏傾則善腰尻痛。”《靈樞·經脈》曰:“足少陰之脈……貫脊屬腎絡膀胱……主腎所生病者……脊骨內后廉痛……痿厥……”臟腑與軀干肢體之間通過經絡相互聯系。《靈樞·經水》曰:“經脈十二者,外合于十二經水,而內屬于五臟六腑……足少陰外合于汝水,內屬于腎。”急性腰痛為腎虛不能榮養,針刺調節足少陰腎經經氣可改善經脈的氣血運行,補虛瀉實,濡養腎臟,減輕腰痛,如針刺復溜、涌泉、然谷均可治療腰痛,是疏通經脈以止痛之法。急性腰痛常表現為腰骶部脊正中或其兩側疼痛,刺痛或酸痛樣,可伴單或雙下肢疼痛[14]。《靈樞·經脈》曰:“膀胱足太陽之脈……循肩髆內,挾脊抵腰中,入循膂……是動則病……脊痛腰似折……項背腰尻腘踹腳皆痛。”《說文解字》曰:“尻,尾,指身體盡處。”由此可見,現代急性腰痛特征與足太陽之脈循行證候一致。《素問·刺腰痛論篇》曰:“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀,刺其郄中,太陽正經出血。春無見血。”王冰[15]云:“郄中,委中也。”委中穴,腘窩處,治療腰背痛是穴位通過經脈循行發揮遠治作用的體現。在《針灸大成·刺腰痛論》中,陽陵泉、足三里、蠡溝穴等穴均具有治療腰痛的作用。

綜上所述,古書記載多從下肢選穴,如委中、涌泉、復溜等,而中醫學認為“經絡所過,主治所及”。如《難經》曰:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦……”《素問·骨空論篇》曰:“督脈為病,脊強反折。”《靈樞·經脈》曰:“膀胱足太陽之脈……其直者,從巔入絡腦,還出別下項,循肩髆內,挾脊抵腰中,入循膂,絡腎屬膀胱。”經絡循行上,足太陽膀胱經、督脈走行均經下肢、腰背至頭,而急性腰痛患者常表現為“脊痛、腰似折、髀不可以曲”,與足太陽經、督脈病證一致。足太陽膀胱經、督脈從經脈循行及病候方面均與腰痛有著密切聯系。因此,選取督脈、膀胱經屬上部腧穴治療急性腰痛亦有其理論依據。

1.2 經筋理論

經筋系統與經脈系統相對獨立。古書中對經筋亦有記載,如《靈樞·經筋》曰:“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收。”肝主筋,《靈樞·經脈》曰:“厥陰者肝脈也;肝者筋之合也。”肝為經筋病所,病因為寒熱失宜、外力損傷。經筋病根據經筋分布可涉及四肢百骸,《靈樞·經筋》曰:“支踵跟痛,腘攣急,脊反折,項筋急,肩不舉,腋支缺盆中紐痛,不可左右搖……引膝外轉筋,膝不可屈伸,腘筋急,前引髀,后引尻……”在中醫學理論體系中,肝主筋,為風臟,寒熱失宜或五志過急或勞逸過度均可使肝陽化風,肝風內動,以致筋脈失養,痙攣抽搐。

經筋病的治療重視以痛為輸。楊上善《黃帝內經太素·卷第五·人合》曰:“膜筋,十二經筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋也。”分肉,赤白相分,即筋肉界限分明之處。衛氣通行于分肉之間,如《素問·痹論篇》曰:“故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹。”衛氣通行于筋膜之間,所行之處與經筋分部相符合,衛氣行運通暢即分肉理順,是以痛為輸的生理基礎。分肉異常即衛氣虛郁之處,如小腿腓腸肌痙攣常可選擇按壓承山穴進行緩解。《靈樞·刺節真邪》曰:“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經,令之不通,視而瀉之,通而決之,是所謂解結者也。”有學者認為經筋損傷引起的經脈不通性疼痛是經筋“橫絡”的卡壓導致的[16]。急性腰痛的疼痛范圍往往因病而異,外在的疼痛部位不一定就是病變之處[17-18],陸永輝等[19]也認為腰痛久治不效的主要原因是只在病損肌肉周圍區域針刺而沒有刺中核心病損肌肉。僅在疼痛局部以痛為腧尋找筋結并解結治療經筋病存在盲目性,且一定程度上背離了整體觀念。

董氏整脊療法治療急性腰痛常在患者胸椎9～12旁找到壓痛點,而胸椎9旁壓痛點恰為肝俞穴附近,為臟腑氣血匯聚背部之處,針刺壓痛點并運用胸椎斜扳法將錯位胸椎復位后,患者的劇烈腰痛會減輕甚至消失。急性腰痛在突然扭轉或猛然間提重物時發生,表現為腰背不能俯仰,從其發病到臨床表現均是經筋病的特點,又肝主筋,且患者在肝俞穴附近可找到壓痛點,患者經整脊后臨床癥狀可得到緩解,故經筋理論亦是董氏整脊治療急性腰痛的臨床依據。

1.3 解剖學

解剖學主要從胸腰筋膜與腰腿痛之間的聯系和胸椎與腰部神經根起源兩點來分析。

胸腰筋膜起于胸部,止于骶骨,分布與大多患者所描述的腰背痛區域相似[20]。腰骶部骨筋膜室由胸腰筋膜淺層、中層與腰椎的棘突及橫突等結構組成,其內容納豎脊肌、橫突棘肌群,以及腰神經后內、外側支和血管,是引起腰痛的解剖學基礎之一[21]。在脊柱的生物力學作用中,胸腰筋膜主要參與上、下半身的力量傳遞,將脊柱壓力最小化,穩定脊柱[22]。在突然扭轉或劇烈活動時胸腰筋膜易發生扭傷,導致腰部疼痛難忍,治療時應重視對胸腰筋膜的處理。

筆者認為,當腰扭傷時,不但腰椎局部關節突關節由于筋肉牽拉發生紊亂,而且椎管內的神經也會因牽拉受到刺激而變得緊張甚至痙攣。傳統的治療思路是局部節段的減壓、消炎、鎮痛[23-24],以減輕病理狀態下L1～5的神經根因腰椎局部關節突關節紊亂而受壓引起的疼痛、活動受限等癥狀。但單純的局部處理療效慢,且病情亦反復,因此還需要對上部(T10～12)的關節進行整復。L1～5的神經根來源于T10～12的脊髓,經椎管內穿行至L1～5穿出相應椎體;S1～5及尾神經來源于腰L1脊髓節段[25]。故在治療腰扭傷時應對局部肌肉、筋膜及關節進行松解和復位,針對胸椎相應關節實施治療。

2 董氏整脊治療急性腰痛

董氏整脊治療急性腰痛注重四診合參,中西并用。問診以明確患者病史,辨輕重、緩急及疾病新久,進行體格檢查,并與臨床其他疾病相鑒別。董氏整脊主要分為兩部分。(1)手法及針灸松解胸椎旁肌肉。先觸診脊柱旁開約1橫指處,確定胸椎壓痛點1～2對;再用手法進行點按以疏經理筋;最后選用0.25 mm × 0.25 mm一次性針灸針斜刺壓痛點,靜留針20 min。(2)坐位胸椎斜扳法或臥位胸椎扳法。①坐位扳法:患者取坐位,雙手交叉抱頭。醫者站于患者身后,雙手從患者腋下穿過,握住患者雙肘,醫者用膝蓋頂住患者胸椎棘突壓痛點,在患者放松后仰的狀態下醫者的雙手向后扳患者的雙肩,膝蓋向前頂患椎,令患者后仰、上提,動作宜連貫有力,可聽到一聲或幾聲“咔嗒”響證明胸椎關節已被整復。②臥位胸椎扳法:患者取仰臥位,雙手環抱于胸前。醫者定位手將小臂放平置于床面,緊貼患者背部且與患者脊柱垂直,四指并攏屈曲,緊扣患椎棘突壓痛點;另一手置于患者胸前,在患者呼吸之間,雙手向相反方向用“寸勁”,可聽到一聲或幾聲“咔嗒”響證明胸椎關節已被整復。整復胸椎之后,急性疼痛可明顯得到緩解,為鞏固療效可采用局部溻漬、艾灸、熱敷膏藥等,或配合口服藥物。

3 病案舉例

患者,男,46歲,2023年12月4日初診。主訴:腰臀部疼痛伴翻身困難2 d。現病史:2 d前患者搬重物后出現腰部劇烈疼痛,俯仰、翻身活動受限,自行貼敷膏藥緩解不明顯,就診于當地社區醫院,行腰椎CT檢查后給予常規針灸、拔罐及輸液治療,癥狀略有緩解,但腰部活動仍困難,自覺上述癥狀逐漸加重且行走困難,遂來就診。刻下癥見:腰部劇烈疼痛,呈刺痛樣,惡寒且得熱可舒;腰椎俯仰屈伸活動受限,腰及骶骨局部肌肉僵硬、痙攣,偶有下肢放射性麻木;舌淡暗,苔薄,脈弦。2023年12月2日腰椎間盤CT提示L3～4、L4～5椎間盤膨出,L5～S1椎間盤突出。西醫診斷:腰椎間盤突出癥。中醫診斷:腰痛,證屬氣滯血瘀。治宜疏經通絡止痛,根據下病上取的思路,給予胸部夾脊穴針刺、胸椎旁穴位點按、坐位胸椎斜扳法。治療1次后患者即感腰臀部疼痛明顯緩解,仰臥挺腹試驗(-)。每日1次,連續治療5 d,患者癥狀消失。

按 筆者認為手法不僅具有近治療效,而且有遠治的作用。董氏整脊治療急性腰痛最關鍵的思想是“解結”,“解結”的要點是不局限于疼痛的周圍區域。脊柱貫穿軀干,由26塊椎骨形成。當某一椎體局部發生移位,病變周圍組織受到擠壓,便會產生相應的疼痛,局部活動受限。從整體上來看,移位的椎體病變,一節節波及開來,將病變向外傳導,病變程度由病變中心向外側逐漸減弱,在某一節段消失,而這一節段便是“解結”所在。結合本案例患者在按診時提示:L4～5棘突旁3 cm明顯壓痛,T9～12旁開1 cm處壓痛明顯,進一步問診發現患者發病前有久坐習慣,且常自覺胸悶。因患者多久坐伏案工作而戶外鍛煉較少,肌肉力量相較薄弱,所以患者患有慢性腰痛病史而急性發作,表現為本虛標實的狀態。“解結”法是從遠端入手,因人制宜,不刺激病變局部,防止加重病情的同時對胸椎進行整復,緩解了患者胸背部時常悶痛的癥狀。

4 小 結

急性腰痛患者常呈現被動體位,腰椎活動不能完成。該病的臨床表現與腰部肌肉痙攣及痙攣所導致的肌腱、韌帶等的撕裂有關,疼痛有時可放射至臀部及下肢。臨床常結合患者的癥狀、體征、發病史、外傷史及影像學檢查,進一步排除腫瘤、結核、骨折、腰椎滑脫等從而明確診斷。該病的治療關鍵在于盡快減輕患者的疼痛和恢復腰部的生理功能。西醫學治療多進行止痛消炎,采用口服或靜脈滴注非甾體抗炎藥,或配合物理療法,以快速緩解疼痛。但大部分患者見效較慢且治療效果不顯著,部分患者甚至反復發作。中醫學認為,急性腰痛多與急驟跌仆損傷后腰部氣血瘀滯、經絡不疏有關,治療應以調暢氣血、疏經通絡、緩急止痛為本,可采用針灸、拔罐、推拿等方式治療。但急性腰痛患者常因劇烈疼痛而抵觸醫者觸及患處,或刺激后患者自覺疼痛加重。因此,基于下病上治理論,通過查體找到癥結所在,“順藤摸瓜”如解鏈條般松解遠端,從而達到緩解腰部肌肉緊張,改善腰痛的目的。