中醫外治法治療功能性便秘的研究進展*

張文宇,閻小燕,賈愛芹

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院,山東 濟南 250014; 2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)

功能性便秘以大便干結、排便時間延長、排不盡感或排便量減少為主要臨床表現,屬臨床常見功能性腸病[1]。隨著飲食結構的改變和生活節奏的加快,該病的發病率呈上升趨勢,病情反復的特點嚴重影響身心健康和生活質量。研究[2]發現,我國便秘的患病率為3%～11%,功能性便秘占便秘總數的90%～95%[3]。西醫治療功能性便秘的藥物主要為緩瀉劑、促胃腸動力劑、促腸液分泌藥物和微生物制劑,只能暫時緩解癥狀,長期應用依賴性大、易復發,療效差。中醫藥治療功能性便秘療效可靠,方法多樣,安全性高,作用相對持久,既能緩解癥狀又能提高生存質量。中醫外治法是中醫治療便秘的重要方法之一,具有實施方便、增效減毒、簡便廉驗的特點。為更好地提高臨床療效,豐富治療手段,筆者綜述中醫外治法在功能性便秘臨床治療中的應用,現報道如下。

1 穴位貼敷療法

穴位貼敷是在中醫辨證論治和經絡學說的指導下,將藥物貼敷于體表相應腧穴,通過藥物的滲透作用刺激穴位,促進胃腸道蠕動,以改善便秘的方法[4]。神闕穴是穴位貼敷治療便秘最常用穴位之一,古代醫家認為,神闕穴位于臍中,為沖任經氣匯聚之處,內聯五臟六腑,正如《厘正按摩要術》曰:“臍通五臟,真氣往來之門也,故曰神闕。”現代醫家認為,臍中皮膚角質層薄,易于藥物滲透而直達病所,更好地發揮藥效。游夢祺等[5]用大黃、芒硝、火麻仁、陳皮、藿香、茯苓、枳實、厚樸、木香、蒼術、神曲、桃仁、檳榔組方,用香油、凡士林、滑石粉、黃酒調和成膏狀,貼敷于神闕穴,有消食導滯、疏肝理氣、清熱散結等功效,促進胃腸蠕動,與采用雙歧桿菌三聯活菌常規治療的對照組相比,臨床效果滿意。隨著現代研究的深入,穴位貼敷治療功能性便秘的臨床取穴也逐漸豐富。針對脾虛腸燥型慢傳輸型便秘,韓維斌[6]選用太子參、黃芪、當歸、大黃、火麻仁、檳榔和芒硝組成的健脾潤燥方,用甘露醇調和,貼敷于神闕、天樞、關元穴,起通調氣機、健脾潤腸通便的作用,療效較好,復發率低。上官央央等[7]將黃芪、生白術、黨參、火麻仁、茯苓、陳皮、枳實、當歸、炙甘草和白芥子組方,配以蜂蜜調和成糊狀,貼敷于雙側天樞、大橫、上巨虛、足三里、三陰交、脾俞和大腸俞,與采用鹽酸伊托必利片等常規西藥治療的對照組相比較,更有利于緩解氣虛癥狀,提高療效。李晶等[8]運用三黃承氣膏貼敷神闕穴、中脘穴治療小兒功能性便秘,兩周后隨訪顯示,在改善臨床癥狀積分、大便性狀評分、排便時長和排便周期方面均優于對照組。繆小紅等[9]發現穴位貼敷的時間對治療效果產生不同的影響,4h貼敷時間藥物作用可達峰值,且未發現明顯不良反應。

上述研究顯示穴位貼敷治療功能性便秘療效較好,效果與貼敷時間有一定相關性,但有關貼敷藥物的配伍、貼敷時間、穴位選擇和頻次等方面仍需進一步深入研究。

2 推拿療法

推拿療法治療便秘是基于中醫學理論,以經絡學為依據,通過直接作用于腹壁,刺激體表相關穴位引起神經反射,加快胃腸道蠕動,以達到通經絡的目的,進而改善便秘癥狀[10]。研究[11]發現,推拿療法在中醫特色療法中的臨床療效關注度較高,是治療功能性便秘的有效方法。

采用推拿療法治療便秘,以健脾行氣、潤腸通便為主要原則。基于肺與大腸相表里理論,多選取大腸經及肺經的穴位,配氣海、關元、中脘、足三里及天樞、大腸俞等常用穴,通調臟腑氣機,促進大腸蠕動,起到導滯通便的作用。周小琴等[12]采用推拿療法治療便秘,順時針摩腹、揉龜尾、揉膊陽池、下推七節骨、揉天樞、捏脊,根據病因病機,加減取穴,臨床總有效率達92.5%,且復發率低。蔡潔等[13]基于提壺揭蓋法的治療理念,通過揉按肺俞、太淵及中府激發肺臟功能,順運內八卦、揉外勞宮、推三關,配合肺經開宣肺氣,恢復大腸傳導功能,有助于改善便秘。馬鑫文等[14]采用“三穴三法”即取天樞、關元、中脘穴,以摩腹法、腹部震顫法、推腹法治療功能性便秘,生活質量評分及便秘癥狀積分的改善優于口服枸櫞酸莫沙必利片的對照組,有效緩解患者焦慮情緒,總體療效滿意。李寧等[15]選用神闕、中脘、天樞、水道、大巨、足三里、氣海、大橫、雙側大腸俞和三焦俞,施以相應手法,治療老年功能性便秘,臨床有效率為97.5%。鄒碧霓等[16]采用循經推拿治療老年慢性便秘,沿手陽明大腸經依次選商陽、合谷、溫溜、下廉、手三里和曲池揉按推拿,疏通臟腑經絡、調和氣血,對腸道產生良性刺激,促進蠕動以改善便秘。

推拿療法能疏通患者經絡氣血,局部運用可增強腸道蠕動,安全無創,且能有效改善便秘癥狀,豐富了便秘的治療方法。但推拿療法常需反復多次操作,部分患者依從性差,因此今后應研究簡化、規范操作的手法及取穴標準,在保證療效的基礎上提高患者依從性。

3 針灸療法

針灸療法根據經絡學說,刺激人體腧穴,可疏通臟腑經絡,調暢全身氣機,調節胃腸功能,從而治療便秘,電針及溫針的使用可提高常規針刺的療效。馬嘉澤等[17]使用電針對模型大鼠的中髎和下髎進行刺激,結果顯示,可提高結腸中5-羥色胺及5-羥色胺4R含量以促進腸道蠕動,且能增加糞便中乙酸和丁酸的含量而改善腸道菌群。張虹等[18]采用電針深刺雙側天樞、腹結及上巨虛治療慢傳輸型便秘,結果顯示主要指標和次要指標較非電針組均有顯著改善,能有效增加完全自主排便次數,提高生活質量。馬倩瑩等[19]選用八髎穴行溫針灸治療陽虛型慢性功能便秘,治療組臨床總有效率(93.75%)優于對照組(75%),能有效減輕患者便秘癥狀,提高生活質量。陸泰旭等[20]選取模型大鼠的天樞、支溝、足三里穴位,采用溫針灸治療,結果表明血液中的P物質及血管活性腸肽含量明顯升高,并可降低腸道緊張性,促進胃腸蠕動。

針灸療法改善便秘有一定療效,但技術難度大,需專科醫師操作。單一針灸療法治療功能性便秘研究相對較少,多與其他外治法聯合應用,輔助起效。電針療法的使用有效延續運針時間,節省人力,增強了治療效果,可作為便秘綜合治療的方法之一。

4 中藥灌腸療法

中藥灌腸療法是將藥物直接灌入直腸,減少口服藥物對胃腸道的刺激[21]。該法提高了部分無法口服或耐受中藥患者的耐受性,使藥物有效成分直接被腸黏膜吸收,直達病所;且減少了藥物經肝臟首過效應,提高了藥物利用度。付肖冰等[22]將65例血虛型慢傳輸型便秘分為治療組34例和對照組31例,對照組選用莫沙必利治療,治療組在對照組治療基礎上聯合四物湯加減灌腸治療,結果表明,治療組總有效率(91.18%)高于對照組(83.87%)。針對老年功能性便秘,張思宇等[23]選取白術、枳實、厚樸、柴胡、生地、玄參、麥冬、黨參、大黃、當歸、檳榔、甘草水煎后灌腸,配以支溝、天樞、歸來、水道、豐隆等穴位進行按摩,根據病因病機辨證取穴,內外兼治,有效改善便秘癥狀。

近年來,中藥灌腸療法治療便秘的研究有所減少,原因可能是該方法會破壞腸道正常菌群,反復操作易造成腸道黏膜損傷。筆者認為,今后可結合現代藥理及制劑學研究,總結中藥灌腸療法的用藥規律,開發栓劑、散劑等多種劑型,利用直腸給藥的途徑來提高藥物利用度,發揮藥物直達病所的外治優勢,提高臨床療效。

5 耳穴壓豆療法

《靈樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也。”表明雙耳是人之經脈匯集之處,與經絡密切相關,刺激耳部穴位,可健脾益氣,瀉下通氣[24],加快胃腸蠕動,防治便秘。耳穴壓豆法是將王不留行籽貼于耳部特定穴位,采用合適的按摩手法,使患者產生脹、痛、酸、麻等刺激感[25],通過耳部反射區的刺激調整腸道傳導信號,增強腸道蠕動能力以促進排便,改善便秘[26]。祝紅霞[27]選取耳穴直腸、大腸、皮質下、胃、內分泌、交感揉捏按摩,治療慢傳輸型便秘,力度以患者感酸、脹、熱、微痛為度,結果顯示,耳穴壓豆療法可縮短病程,緩解便秘的主要癥狀,提高臨床療效。針對肝郁氣滯型功能性便秘,謝卜超等[28]選用耳穴三焦、交感、皮質下、肝、大腸、直腸,采用枳實、白芍、當歸、大黃、木香和女貞子配以醋和香油調制成的中藥貼敷耳穴,疏肝解郁,調暢氣機,促進胃腸蠕動,增強排便意識,安全有效,復發率低。王振宇等[29]選取便秘點、三焦、大腸、交感、肺等耳穴結合生活方式指導,調節自主神經功能,促進腸道傳輸,改善排便情況。

以上研究表明,耳穴壓豆療法操作簡單、安全性高、禁忌證少、花費少、可長期使用,能體現中醫外治簡便廉驗的優勢,對功能性便秘有較好的治療作用。

6 穴位埋線療法

穴位埋線療法借助針刺和埋線的雙重效應,將可吸收線置于特定穴位進行刺激,疏通經絡氣血,補瀉兼施,恢復機體陰陽平衡[30-31],是將埋線治療方法與中醫針灸學治療理論融合而成的一種特色療法[32]。《靈樞·終始》曰:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深納而久留之。”殷子涵等[33]選取天樞、足三里、上巨虛、大腸俞4個主穴進行穴位埋線治療慢傳輸型便秘,根據病因病機隨癥加減配穴,治療組總有效率(88.14%)優于對照組(63.79%)。段錦繡等[34]將可吸收蛋白線置于雙側天樞、足三里和上巨虛治療功能性便秘,起通調氣機、行氣導滯通便的作用,即刻療效及遠期療效均優于對照組。李志宇[35]將羊絨線浸入火麻仁濾液中,刺入合谷、偏歷、列缺、尺澤、天樞和支溝,能夠緩解排便困難癥狀,改善大便質地。劉莎等[36]采用調神通腑法,穴取雙側天樞、上巨虛、三陰交、大腸俞及大椎,并隨證加用配穴進行穴位埋線,可改善完全自主排便次數,且生活質量評分及焦慮評分方面均優于對照組。

穴位埋線療法現已廣泛應用于臨床,結合便秘不同病機選穴,在便秘治療中作為補充治療手段,療效確切,維持時間長,患者依從性高。

7 穴位注射療法

穴位注射也稱水針療法,是以中醫經絡理論為基礎,結合現代藥理作用和注射方法,將藥物注入相關穴位,通過針刺和藥物滲透,激發機體的自我調節機制,將腧穴刺激和藥物作用相結合,達到相應治療目的的中醫療法[37]。

針對氣虛型慢傳輸型便秘,宋曉等[38]在常規飲食和運動指導下,治療組聯合穴位注射,選擇大腸俞、足三里、氣海和天樞、上巨虛、中脘兩組穴位交替注射黃芪注射液,治療組便秘癥狀、大便性狀積分均低于對照組(P<0.01),生活質量評分及結腸傳輸試驗標記物排除率均高于對照組(P<0.01),表明穴位注射可有效改善患者綜合癥狀,促進腸道蠕動,提高生活質量。亞東等[39]選取天樞、大腸俞、太沖和內關穴,采用黃芪注射液穴位注射治療氣虛型慢傳輸型便秘患者36例,治療組有效率(83.3%)高于對照組(66.7%),表明穴位注射黃芪注射液能有效改善大便干結、腹脹、便后乏力等氣虛型便秘癥狀,緩解患者焦慮和抑郁情緒。黃麗[40]選取上巨虛、雙側天樞、中脘和足三里、大腸俞、氣海兩組穴位交替注射黃芪注射液,治療4周后,穴位注射組比口服枸櫞酸莫沙必利片的西藥組在改善患者便秘癥狀、結腸動力等方面具有優勢。成海燕等[41]取穴大橫、氣海、關元,以及雙側天樞、上巨虛、支溝和腎俞、大腸俞、肺俞、太溪、承山兩組穴位交替注射生脈注射液治療氣陰兩虛型功能性便秘,總有效率為96.6%,能有效緩解便秘癥狀,臨床效果明顯。

因藥物在穴位的滯留時間長、穴位局部藥物濃度高等特點,穴位注射療法治療功能性便秘有一定優勢。穴位注射療法增加了藥物療效時間及穴位刺激時間,具有針刺、注射藥物對穴位刺激及藥理作用的綜合效能,臨床可應用于諸多系統疾病的治療。該療法適應證廣、副作用小、起效迅速、療效確切。

8 其他療法

運動療法、蜜煎導法、振腹法等其他中醫外治療法治療便秘有較好的療效。劉曉慧等[42]研究表明,八段錦結合五禽戲治療老年性便秘,患者可自行鍛煉,且遠期療效好。杜曉鳳等[43]選取67例功能性便秘患者分為氣滯秘組、熱積秘組、寒積秘組、氣虛秘組、血虛秘組、陰虛秘組和陽虛秘組,采用蜜煎導方栓劑納肛,1粒/次,2次/d。結果顯示蜜煎導方對各種證型便秘均有一定的治療效果,其中陰虛秘組有效率最高。申浩等[44]通過振腹手法治療慢傳輸型便秘,選取天樞、大橫、中脘指震法震顫,調節胃腸功能,刺激腦腸反射,加快胃腸蠕動,促進排便。

9 小 結

功能性便秘屬中醫學“便秘”“大便秘結”“后不利”等范疇。中醫學認為,便秘的病因為先天稟賦不足,情志不暢,飲食失調,外感邪氣,久坐少動,病后、產后等;主要病位在大腸,與肝、脾、肺、腎等密切相關;基本病機為大腸通降失司,傳導無力,主要與陽明燥熱傷津、氣滯腸腑通降失調、寒邪凝滯腸腑、氣虛腸道失于運化、陰虛腸道失于濡潤、血虛腸道失于濡養、陽虛腸道失于溫煦相關。結合功能性便秘病因病機,將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘和陽虛秘。目前,對于便秘的治療,除多飲水、多運動、調暢情志、建立合理飲食及排便習慣等基礎治療外,還有生物反饋治療、骶神經刺激療法、藥物治療、手術治療等西醫治療方法及多種中醫特色療法。

中醫外治法作為中醫的特色療法,歷史悠久,療效確切,操作方便,價格低廉。在便秘的治療中,中藥穴位貼敷、推拿、針灸、耳穴壓豆、穴位埋線、穴位注射、中藥灌腸等多種方法廣泛應用于臨床,豐富了便秘的治療方法,受到患者的認可。然而,目前中醫外治法治療功能性便秘存在一些不足。首先,部分研究樣本量較小,某些研究為個人操作經驗總結,研究主體多為小兒和老年人患者,臨床試驗的可靠性和代表性有所欠缺;其次,缺乏中醫外治法治療功能性便秘的規范準則及相關實驗研究。今后的臨床研究應根據功能性便秘的病因病機和辨證論治原則,制定中醫外治法治療功能性便秘的操作標準和流程以規范化操作。需增加大樣本研究,擴寬研究主體,提高研究的可靠性和科學性,并探討不同外治法在功能性便秘不同證型中的療效,結合現代化科研手段,逐步形成科學、規范、標準化的治療方案,以提高功能性便秘的綜合臨床療效。