基于中醫(yī)傳承輔助平臺挖掘李其忠教授治療郁證的用藥規(guī)律*

沈 立,李其忠

(1.上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院,上海 200126; 2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

李其忠教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師,師從于葉怡庭、金壽山、張伯訥等多位中醫(yī)名家,積累了40余年的中醫(yī)教學(xué)及臨床經(jīng)驗。李教授在脾胃、情志、咳喘、心腦血管疾病,以及各類疑難雜癥的治療領(lǐng)域表現(xiàn)出卓越的專業(yè)能力,并且近年來致力于深入研究丁氏海派中醫(yī)的傳承,充分繼承并發(fā)揚(yáng)了丁氏內(nèi)科的精髓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),在李教授的指導(dǎo)下,對郁證的治療有了更深入的理解。為了更系統(tǒng)地整理和學(xué)習(xí)李教授的經(jīng)驗,將跟師收集到的醫(yī)案進(jìn)行了整理,并運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對李教授治療的79例郁證病例進(jìn)行挖掘分析,對其治療郁證的診療思路和用藥經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料來源

篩選整理2021年1月—2022年2月符合要求的、臨床已確診為郁證的處方79首,涉及中藥131味。患者年齡為(68.2±14.5)歲。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)學(xué)中抑郁癥、焦慮癥、腦卒中后抑郁癥或焦慮癥、焦慮抑郁狀態(tài)、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中郁證的相關(guān)內(nèi)容。以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等為主要臨床表現(xiàn);或易怒易哭;或咽中如有炙臠,吞之不下,咳之不出的特殊癥狀;大多有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡在45周歲以上者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②智力障礙者;③既往有精神分裂癥、躁狂癥等精神疾病或陽性家族史者;④腦卒中后抑郁或焦慮癥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、無法正常溝通者;⑤未開具中藥煎藥者。

4 處方錄入與核對

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5軟件,選擇病案管理,將收集的處方由專人逐一錄入,建立關(guān)于“郁證”的處方數(shù)據(jù)庫。完成處方錄入后,另有專人進(jìn)行逐一核對,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5 數(shù)據(jù)分析

選擇“數(shù)據(jù)分析”,通過“方劑分析”中的“組方分析”進(jìn)行軟件集成的數(shù)據(jù)挖掘,包括用藥頻次統(tǒng)計、組方規(guī)律分析、熵聚類組方分析等。

6 結(jié) 果

6.1 用藥頻次統(tǒng)計

對李教授治療郁證的79首處方進(jìn)行藥物使用頻次統(tǒng)計分析,得到用藥頻次≥10次的中藥共37味,見表1。

表1 用藥頻次≥10次的中藥統(tǒng)計表

6.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組成分析

設(shè)置支持度為15,置信度為0.9,得到使用頻次≥30次的藥對共55組,其中出現(xiàn)頻次最高的是“白芍、柴胡”,出現(xiàn)頻次61次。見表2。網(wǎng)絡(luò)可視化展示見圖1。

圖1 網(wǎng)絡(luò)可視化展示圖

表2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組成中藥頻次≥30次的藥對統(tǒng)計表

6.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析

6.3.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

依照本數(shù)據(jù)庫中79首處方數(shù)量,結(jié)合設(shè)置不同參數(shù)提供結(jié)果的預(yù)讀和經(jīng)驗判斷,設(shè)置相關(guān)度為 10、懲罰度為 4進(jìn)行聚類分析,將關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.03的藥對按降序排列。見表3。

表3 互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

6.3.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析

以改進(jìn)的互信息法分析結(jié)果為基礎(chǔ),按其約束,依照復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法,選擇提取組合,演化得到核心組合共18個。見表4。藥物核心組合網(wǎng)絡(luò)可視化展示圖。見圖2。

圖2 藥物核心組合網(wǎng)絡(luò)可視化展示圖

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析

6.3.3 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新方組合分析

在上述核心組合基礎(chǔ)上,通過無監(jiān)督熵層次聚類算法進(jìn)一步聚類可以得到治療郁證的8首新處方,見表5。

表5 無監(jiān)督熵層次聚類的新方組合分析

7 討 論

郁證是一種以情緒低落、行為異常為主要表現(xiàn)的情志疾病[2],相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、抑郁癥、更年期綜合征等。隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增大,郁證的發(fā)病呈現(xiàn)大眾化和年輕化的趨勢。郁證的癥狀多樣且復(fù)雜。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了郁的概念,認(rèn)為五氣太過或不及均可導(dǎo)致氣機(jī)升降逆亂,久而化郁。郁證的病名首見于《醫(yī)學(xué)正傳》,認(rèn)為情志不暢、氣機(jī)郁滯是主要病因,癥狀包括情緒抑郁、心情煩躁、胸脘滿悶、脅肋走竄疼痛等。

通過中醫(yī)傳承輔助平臺對李其忠教授治療郁證用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),炙甘草、柴胡、白芍、酸棗仁、茯神、枳殼、香附、山藥是治療郁證最常用的藥物。整體以疏肝理氣、寧心安神為主。通過分析用藥頻次與常用藥物組合的規(guī)律發(fā)現(xiàn),李教授治療郁證是以張仲景之四逆散為主方,疏肝氣,通經(jīng)絡(luò),調(diào)氣血,和陰陽。君藥柴胡質(zhì)輕味辛,有升散之性,入肝膽經(jīng),具有疏散氣機(jī)、宣通腠理之效。臣藥枳殼,苦寒降泄,歸脾胃經(jīng),具有行氣散結(jié)、瀉壅導(dǎo)滯之效。柴胡與枳殼為伍,升清降濁,肝脾同調(diào)。白芍酸收苦瀉,養(yǎng)脾柔肝,與柴胡、枳殼相配則氣機(jī)得運(yùn),肝脾得和。炙甘草益脾和中,調(diào)和諸藥。四藥配合,疏肝理氣,助運(yùn)氣血,則病可愈。研究表明,四逆散治療抑郁癥的機(jī)制可能與保護(hù)神經(jīng)元[3]、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)[4]、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能[5]有關(guān)。

李教授認(rèn)為氣機(jī)郁滯是郁證的主要病因病機(jī),濕、痰、血、火是病情進(jìn)一步發(fā)展的因素。在疾病后期,患者多兼有虛證,表明郁證的發(fā)生和發(fā)展與氣血、陰陽、臟腑、津液、經(jīng)絡(luò)的失和密切相關(guān)。該病病位在肝,與心、腎、脾胃密切相關(guān)。在治療上遵循一理一因一癥一方的原則[6]。一理者,重視氣機(jī)的調(diào)理,必先疏肝;一因者,重視情志因素對郁證的影響,治療過程中勿忘疏導(dǎo);一癥者,針對情緒不舒的癥狀,需根據(jù)具體的臨床表現(xiàn),采用相應(yīng)的方劑治療;一方者,以四逆散為基礎(chǔ)方,根據(jù)患者的具體病情隨癥加減用藥。常用的治法有育陰潛陽、交通心腎,和胃化痰、寧心安神,柔肝潛陽、和胃安神,益氣陰柔肝木,化痰濁通神明。

李教授推崇丁甘仁的學(xué)術(shù)思想。丁氏主張復(fù)方用藥[7],即根據(jù)病情需要將兩證并見的方劑合用,或?qū)?shù)證相雜的方劑化合為一方使用。對于病情繁重的患者藥量也需要相應(yīng)增加。通過藥物關(guān)聯(lián)度分析發(fā)現(xiàn),李教授在臨床實踐中善于運(yùn)用復(fù)方治療郁證。對于肝胃不和者合用四君子湯,配伍黨參、白術(shù)等藥,益氣健脾,培補(bǔ)后天之本;對于兼夾濕熱者合用半夏瀉心湯,配伍半夏、黃連等藥,辛苦并用調(diào)氣機(jī)升降;對于心腎不交、陰虛火旺者合用當(dāng)歸六黃湯,配伍當(dāng)歸、黃柏、地黃等藥,益氣養(yǎng)血育陰與瀉火清熱并用,標(biāo)本兼顧。

通過無監(jiān)督熵層次聚類的新方組合分析得到7首新處方,皆圍繞氣機(jī)郁滯的核心病機(jī)展開,總以調(diào)和陰陽、交通心腎、寧心安神、疏肝清熱、健脾祛濕、疏經(jīng)通絡(luò)為主。新處方雖為臨床辨治郁證提供了新思路,但其臨床作用仍有待進(jìn)一步研究驗證。

綜上所述,李教授臨證治療郁證特點(diǎn)鮮明,療效確切。治法理論根源于《傷寒論》,組方形式繼承丁氏甘仁復(fù)方之用,并有所發(fā)揮。臨證以四逆散為主方,守一方而隨證合用他方,兼顧陰陽,虛實同治,重視心腎。