張德生,韓崇濤,段衛(wèi)峰,劉奮飛

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008; 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū),河南 鄭州 450000; 3.南陽張仲景醫(yī)院,河南 南陽 473000)

下肢骨折發(fā)病率較高,常見下肢股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、脛腓骨骨折、髕骨骨折等。腫脹是下肢骨折術后的主要癥狀,不僅阻礙局部關節(jié)功能恢復,還會增加術后患肢疼痛、皮下瘀血、切口感染和壞死等,從而影響骨折愈合。若腫脹治療不及時,逐漸加重,可導致深靜脈血栓形成[1]、骨筋膜室綜合征等,使肢體功能發(fā)生障礙。下肢深靜脈血栓形成是骨折治療后嚴重的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為肢體高度腫脹,甚至劇烈疼痛,這是由于患肢形成血栓后導致血液回流不暢、血液循環(huán)發(fā)生障礙所致,影響骨折術后順利愈合和患肢功能恢復,嚴重者甚至致殘壞死[2]。因此,治療術后腫脹、預防深靜脈血栓形成對于患者術后恢復至關重要。臨床治療術后腫脹多采用彈力繃帶加壓、脫水消腫劑、冰敷、抗凝等方法,但均有局限性,且易發(fā)生肌肉萎縮和僵直,出現(xiàn)水、電解質紊亂等并發(fā)癥。近年來,中醫(yī)藥在治療骨折術后腫脹方面取得了較好療效。中醫(yī)學認為,骨折及手術打破了人體氣血津液平衡,產生氣滯血瘀,津液、水飲停留,形成腫脹及疼痛,故氣滯血瘀、瘀水內結是骨折術后腫脹的關鍵病機;“腫不消則骨不長,瘀不去則骨不能接”,故活血祛瘀法是治療腫脹的重要方法。2022年1月—2022年12月,筆者觀察丹參飲合桃紅四物湯聯(lián)合西藥治療老年下肢骨折術后腫脹的臨床療效,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科行手術治療的老年下肢骨折患者60例,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組30例,其中男18例,女12例;年齡42～80歲,平均(48.53±2.62)歲;病程10～28 d,平均(13.45±1.52) d;左下肢骨折16例,右下肢骨折14例;股骨近端骨折10例,股骨干骨折6例,脛腓骨骨折5例;閉合性骨折19例,開放性骨折11例;切開復位鋼板螺釘內固定術15例,切開復位髓內釘固定術8 例,復位外固定架固定術7例。對照組30例,其中男14例,女16例;年齡40～79歲,平均(46.40±2.41)歲;病程11～30 d,平均(14.32±1.81) d;左下肢骨折18例,右下肢骨折12例;股骨近端骨折12例,股骨干骨折4例,脛腓骨骨折6例;開放性骨折13 例,閉合性骨折17例;切開復位鋼板螺釘內固定術13例,切開復位髓內釘固定術9例,復位外固定架固定術8例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批(審批號2022HL-028)。

2 診斷標準

下肢骨折的診斷按照《外科學》[3]相關診斷標準。①臨床表現(xiàn)為局部腫脹和疼痛,移動患肢時疼痛加重;若股骨骨折、骨盆骨折和多發(fā)性骨折,可表現(xiàn)為休克或發(fā)熱等全身癥狀。②體格檢查提示患肢短縮、畸形等外形改變,下肢異常活動,有骨擦音或骨擦感。③結合患者外傷史及相關X線片、電子計算機斷層掃描、磁共振成像等檢查確診。

術后腫脹的診斷參照《實用中醫(yī)周圍血管病學》[4]關于股腫的診斷標準。臨床表現(xiàn)為術后肢體腫脹明顯,患側腫脹肢體周徑粗于健側周徑2 cm以上,且無靜脈血栓。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準,并經實驗室、影像學檢查確診為下肢骨折,術后出現(xiàn)肢體腫脹者;②年齡30～80歲者,性別不限;③手術指征明確,由同一位手術醫(yī)師完成骨折手術治療者;④意識清醒,無精神疾病,能主動配合醫(yī)囑,依從性好者;⑤符合倫理學要求,知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①既往有靜脈血栓栓塞史者;②惡性腫瘤或骨質疏松癥等引起的病理性骨折者;③有外傷史者;④伴髂股靜脈血栓形成或下肢淋巴管炎并發(fā)淋巴水腫者;⑤患有嚴重的心肺疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病者;⑥有手術禁忌證者;⑦對本研究所用藥物過敏者;⑧妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

對照組術后12 h給予依諾肝素鈉注射液(由深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產,產品批號H20056847, 0.4 mL∶40 mg),40 mg/次,腹壁皮下注射,1次/d;注射用七葉皂苷鈉(由無錫凱夫制藥有限公司生產,產品批號H20003913,5 mg/支)10 mg,溶于氯化鈉注射液200 mL中,靜脈滴注, 1次/d。連續(xù)治療1周后停藥。

治療組在對照組治療基礎上加用丹參飲合桃紅四物湯,藥物組成:熟地黃12 g,當歸12 g,赤芍10 g,川芎10 g,桃仁12 g,紅花12 g,丹參30 g,檀香4.5 g,砂仁4.5 g。1劑/d,水煎,2次/d,口服。連續(xù)服用1周。

治療結束判定療效。

5 觀測指標及方法

①采用免疫比濁法檢測D-二聚體(D-dimer,DD)水平,采用凝固法檢測纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。DD標準值為<0.55 mg/L。FIB標準值為2～4 g/L。②觀察兩組治療前后肢體腫脹程度。腫脹程度通過肢體周徑評定,患病肢體腫脹最明顯處周徑-健側肢體同部位周徑。③采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組治療前后肢體疼痛程度,分值為0～10分,評分越高表明疼痛越劇烈。④術后1周行下肢靜脈超聲檢查,統(tǒng)計下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。下肢深靜脈血栓形成的診斷按照《血栓性疾病的診斷和治療》[5]相關診斷標準。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]相關療效判定標準。治愈:下肢腫脹及疼痛完全消失,拆線后自由行走距離≥2 500 m,能完全配合康復訓練。顯效: 下肢腫脹及疼痛明顯減輕,拆線后自行活動距離>500 m～<2 500 m,能適當配合康復訓練。無效:無任何改善。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.33,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組老年下肢骨折患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后DD和FIB水平對比

治療后,兩組DD和FIB水平均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年下肢骨折患者治療前后DD和FIB水平對比

8.3 兩組治療前后肢體周徑和疼痛VAS評分對比

治療后,兩組肢體周徑縮小比較(P<0.01),且治療組小于對照組(P<0.01);兩組疼痛VAS評分降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組老年下肢骨折患者治療前后肢體周徑和疼痛VAS評分對比

8.4 兩組術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=1.96,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組老年下肢骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對比 例

9 討 論

9.1 西醫(yī)學對腫脹的認識

西醫(yī)學認為骨折術后發(fā)生腫脹的原因是下肢遭受骨折創(chuàng)傷后,骨髓腔、骨膜下及周圍軟組織、毛細血管、淋巴管損傷出血等導致血液及淋巴液溢出,滲入肌肉、組織間隙,引起肢體腫脹,受損部位發(fā)生腫脹進一步增加靜脈壓,造成靜脈回流受阻,相互影響,形成惡性循環(huán),使腫脹逐漸加重[7]。機體損傷導致骨折端缺血,刺激機體釋放大量炎癥因子,引起無菌性炎癥反應,中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等因子釋放,加上腫脹組織高內壓壓迫、刺激游離末梢神經,產生疼痛,劇烈疼痛又容易引起肌肉痙攣,進一步導致毛細血管網增生、擴張,通透性增加,導致肢體腫脹加劇。創(chuàng)傷會引起機體消耗大量的蛋白質,加上部分患者食欲不振,會出現(xiàn)蛋白質攝入不足;又骨折手術后患者需要消耗蛋白質來促進機體修復,導致體內蛋白質急劇丟失,嚴重的低蛋白血癥會進一步加重水腫[8]。骨折引發(fā)機體的應激代謝能力增強,耗氧量也隨之增加,脂肪、蛋白質和糖分解所產生的內源性水分滯留,加上細胞受損傷刺激而分泌大量組織液與淋巴液,引起患肢水腫。骨折后長時間患肢被迫制動,在一定程度上會增加軟組織腫脹,引起靜脈回流障礙,血液處于高凝狀態(tài)更容易導致下肢深靜脈血栓形成。

下肢深靜脈血栓形成是骨折術后常見的嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率為50%～54%[9],發(fā)病原因多為血液高凝狀態(tài)、血流滯緩及血管損傷。骨折術后患者處于臥床狀態(tài),因腫脹、疼痛無法運動,靜脈血流速度減慢,加上創(chuàng)傷腫脹及炎癥浸潤,下肢靜脈回流受阻,同時骨折和手術都會損傷靜脈管壁[10],手術后血液高凝狀態(tài)加強了患肢血小板的聚集黏附,更易引起下肢深靜脈血栓形成。骨折后不但容易發(fā)生水、電解質紊亂及酸堿失衡的現(xiàn)象[11],而且會因血液成分大量丟失出現(xiàn)血容量不足、血液濃縮等情況,不利于患肢恢復,還會推動下肢深靜脈血栓形成[12]。西醫(yī)臨床常用低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物預防深靜脈血栓形成,雖然有較好療效,但在治療腫脹、疼痛方面效果欠佳。

9.2 中醫(yī)學對腫脹的認識

中醫(yī)學無骨折術后腫脹的病名,但根據該病的癥狀可將其歸為“筋傷”“瘀血”“水腫”等范疇。筋傷雖然發(fā)生于局部,但與整體的生理狀態(tài)密切相關[13]。《普濟方·折傷門》曰:“若因傷折,內動經絡,血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。”《醫(yī)宗金鑒》[14]曰:“傷損之證腫痛者,乃瘀血凝結作痛也。”指出腫痛是骨折傷后主要癥狀,而瘀血是引起骨折術后腫脹、疼痛的重要原因。瘀血既是局部筋骨血脈損傷的病理產物,又可成為新的致病因素,即瘀血阻塞脈絡加重經絡不通、水液停滯,發(fā)為腫脹。《血證論》[15]曰:“血病不離乎水,水病不離乎血。”又曰:“瘀血既久,化為痰水。”可見氣滯血瘀、瘀水內停為骨折術后腫脹形成的主要病因病機。

腫脹是骨折術后常見的癥狀,主要因下肢骨折損傷后氣血不足,經絡不通,臟腑失和,筋骨失于濡養(yǎng),形成肢體局部氣滯血瘀、瘀水內停的病機,氣滯血瘀,陽氣虧損,顯于表外則為肢體臃腫,正如《正體類要》曰: “肢體損于外,則氣血傷于內,榮衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和”[16]。中醫(yī)學認為,下肢骨折后皮膚、肌肉、筋骨、脈絡損傷導致血不循經而外溢,滯留皮肉筋骨則為腫、為痛,表現(xiàn)為瘀血腫脹[17],再加上手術創(chuàng)傷的影響,難以祛除機體瘀血,瘀血不去則新血不生,機體新陳代謝紊亂,不利于骨折恢復,且會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增高,嚴重影響術后骨折愈合。此外,下肢骨折導致血液流失,氣隨血脫,引起氣、血、津液等代謝輸布失常,加之經脈受損后血液溢于經絡之外,在皮膚腠理、肌肉、經脈之間形成瘀滯,氣機阻滯,經脈不暢,水液輸布停滯,水液聚集而為腫脹。

活血祛瘀法是中醫(yī)治療腫脹的重要方法。“內治之法,必須以活血化瘀為先”,瘀祛腫消,腫痛減輕,則骨折迅速愈合。《圣濟總錄》曰:“治宜除去惡瘀,使氣血流通。”《血證論》曰:“故凡血證,總以祛瘀為要。”王宏坤教授臨床治療骨折術后腫脹始終重視活血祛瘀法,再根據個體差異調整用藥,取得了良好療效[18]。

9.3 組方分析

桃紅四物湯是活血祛瘀法治療骨折的常用代表方,出自《醫(yī)宗金鑒》[14]。研究[19]發(fā)現(xiàn),桃紅四物湯治療骨折能促進骨小梁新生,促進血管內皮生長因子的表達和血管新生,改善成骨細胞分化,進而促進骨折愈合。丹參飲也是活血化瘀的經典方劑之一,出自《時方歌括》[20],由丹參、檀香、砂仁3味中藥組成,具有活血化瘀、行氣止痛的作用,臨床常用于治療血瘀證相關疾病。丹參飲能夠改善血脂異常及該狀態(tài)下血小板的生理特性和功能異常,預防靜脈血栓的發(fā)生,但對其作用機制的研究尚不深入[21]。

本研究采用丹參飲和桃紅四物湯組方。方中丹參、桃仁、紅花活血祛瘀;川芎、檀香、砂仁溫中行氣止痛,以助活血祛瘀之功;熟地黃、當歸甘溫,滋陰補腎,養(yǎng)血活血;芍藥養(yǎng)血柔肝和營,增加補血之功效。諸藥配伍,共奏活血祛瘀、行氣止痛之效,使瘀血祛、新血生、氣機暢,氣行血暢,則腫脹、疼痛自除。該組方以活血祛瘀為總治則,氣行則瘀血不生,血行則腫痛皆除。

9.4 預防骨折術后深靜脈血栓形成的現(xiàn)代研究

DD是凝血功能檢查中纖維蛋白原在纖溶酶分解下的產物,具有保護人體血管、保持排泄管路通暢的作用[22-23]。DD水平升高提示血液高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶亢進,故其是排查血栓性疾病和出血危險性提高的重要指標。FIB是由肝細胞合成分泌的一種糖蛋白,參與凝血、止血,是血栓性疾病的重要危險因素之一。骨折患者常伴發(fā)凝血功能損傷,實驗室檢查常提示DD、FIB水平提高。現(xiàn)代藥理學研究[24-25]表明,丹參飲合桃紅四物湯不僅能降低DD和FIB水平,改善凝血功能;還能促進骨質愈合,減輕疼痛,提高患者生活質量。研究[26]顯示,桃紅四物湯中以辛香的當歸、川芎與滋陰補血的白芍、熟地黃等配伍,活血而不傷血,補血而不滯血,化瘀通絡,能夠有效抗感染、鎮(zhèn)痛、擴張血管等,促進患者創(chuàng)口愈合及血液循環(huán)通暢,加速患者病情恢復。周振強等[27]研究顯示,桃紅四物湯加減治療可改善下肢骨折患者的術后腫脹程度,降低炎癥反應,改善血小板活化狀態(tài)。吳建[28]研究發(fā)現(xiàn),桃紅四物湯可縮短膝關節(jié)骨折初期患者傷口愈合時間,改善膝關節(jié)功能和血液流變學指標。研究表明,桃仁、紅花具有抗血栓、抗凝血作用,可改善局部血液微循環(huán),促進微血管再生[29];當歸能抑制炎癥、應激反應,保證毛細血管的通透性,減輕水腫,防止炎癥反應后期新生肉芽組織增生,有助于創(chuàng)面愈合恢復[30]。實驗研究[31]表明,丹參飲可提高高脂血癥模型大鼠的血小板生理特性和功能,改善血小板聚集,作用機制可能與其能減少血小板活化程度、下調CD36/PI3K/Akt信號通路活性相關。

10 小 結

瘀血是導致下肢骨折術后腫脹的主要原因。骨折術后腫脹病機以血瘀氣滯為本、腫脹為標,治療需標本同治,以活血祛瘀為總體原則,兼行氣消腫止痛。研究[32]表明,祛瘀消腫能增加軟組織康復能力,促進骨折快速愈合,同時有效防止下肢深靜脈血栓形成。

本研究結果表明,丹參飲合桃紅四物湯聯(lián)合治療老年下肢骨折術后腫脹有較好療效,能減輕腫脹、疼痛,改善凝血功能,預防下肢深靜脈血栓形成,安全性高,值得臨床推廣運用。