膝關節平衡力線手法治療內翻型膝骨關節炎的研究*

李 洋,楚天首,曹向陽,王延雷,宋永偉,鮑鐵周,郭珂珂,賈俊雷,劉 佳

[1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院),河南 洛陽 471002; 2.淮陽楚氏骨科醫院,河南 周口 466700]

國內65歲以上人群膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率達60%,而影像學診斷的確診率高達80%[1-2]。KOA的一線治療方案為保守治療。西醫學緩解疼痛和營養軟骨的療效有限[3];中醫學保守治療療效確切、副作用小、成本低廉,在KOA的治療中展現出巨大的應用潛力,但缺乏統一標準[4]。對膝關節周圍的肌肉進行推拿,療效確切[5]。源自平樂正骨治筋理論體系的膝關節平衡力線手法遵循中醫學整體思想和平衡思想,以筋為主,筋骨同治,實現筋骨力學上的平衡[6]。2023年3月—8月,筆者運用膝關節平衡力線手法治療內翻型KOA 20例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)東花壇院區頸肩腰腿痛治療中心收治的單側KOA患者40例,采用隨機數字表法分為對照組和治療組。治療組20例,男6例,女14例;年齡45～75歲,平均(62.23±4.32)歲;病程平均(6.35±1.36)個月。對照組20 例,男10例,女10例;年齡43～74歲,平均(63.35±4.56)歲;病程平均(6.67±1.48)個月。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)倫理委員會審批通過(審批號2023KYKT0021-02)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[7]中相關診斷標準。①近一個月內膝關節經常疼痛;②明顯的骨擦音;③晨僵時長≤30 min;④年齡≥38歲;⑤觀察到骨性腫脹。符合①②③④或①②⑤或①④⑤者,即可診斷。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[8],辨證屬氣滯血瘀證。主癥:關節疼痛如刺或脹痛,休息疼痛不減,關節屈伸不利。次癥:面色晦暗。舌脈:舌質紫暗或邊有瘀斑、瘀點,苔厚,脈弦澀。符合主癥、次癥及舌脈者即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②KOA屬Kellgren和Lawrence放射學分級[9]中的Ⅱ級(顯著的骨贅形成、可能伴有關節間隙輕微變窄)或Ⅲ級(大量骨贅形成、關節間隙中度變窄)者;③年齡50～75歲,男女不限;④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①風濕性關節炎、類風濕性關節炎、膝關節有嚴重積液或外翻者;②心臟疾病、腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統疾病或精神障礙者;③腫瘤、結核或其他傳染性疾病者;④皮膚病者;⑤孕婦或哺乳期婦女。

4 治療方法

兩組均給予KOA基礎療法:①優值牽引法牽引。患側下肢屈曲角度10～20°,外展角度15°,牽引質量4～6 kg,牽引時間40 min,2次/d,牽引間隔時間>4 h。②中藥熏蒸。采用“軟傷外洗1號”(協定方),藥物組成:白芷15 g,醋莪術20 g,醋三棱20 g,千年健20 g,花椒10 g,炒桃仁10 g,珍珠透骨草30 g,伸筋草30 g,威靈仙20 g,紅花10 g,艾葉10 g,海桐皮20 g,香加皮20 g,蘇木10 g。2次/d,30 min/次。③筋骨痛消丸口服。筋骨痛消丸(由河南省洛正藥業有限責任公司生產,產品批號170501,6 g/袋)6 g/次,2次/d,口服。④功能鍛煉。主要鍛煉下肢肌力功能,包括股四頭肌、小腿三頭肌等。

對照組在KOA基礎療法基礎上予常規推拿手法,按照《推拿學》[10]教材中膝關節推拿手法操作標準,3次/周。

治療組在KOA基礎療法基礎上采用膝關節平衡力線手法,包括膝關節整體平衡手法和膝關節內外平衡手法。(1)膝關節整體平衡手法:以下肢力線整體調整為主,主要調整腰部、髖部、膝部、踝部、足底部下肢力線的手法。①腰部:患者取俯臥位,醫者對患者腰部肌肉及軟組織施行局部揉法、滾法、按法、推法,松解患者腰臀部肌肉痙攣。操作時間約5 min。②髖部:患者取俯臥位,醫者行揉按法、推法、撥法以松解患側髖部的肌肉,以臀大肌、臀中肌、梨狀肌為主,緊張度異常的肌肉予重點松解。操作時間約5 min,根據髖部肌肉緊張度程度適當調整。③膝關節:患者取俯臥位,由醫者在其大腿至小腿后側肌群包括半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、比目魚肌等行滾法、揉法、推法;然后患者取仰臥位,在膝關節內側肌群(內收肌群)行拿法、揉法松解,在外側腘繩肌及內側副韌帶行彈撥法,在股四頭肌行撥法及拿法。操作時間約10 min。④踝關節及足底:在踝關節內側副韌帶行彈撥法,在足底筋膜行拉伸手法,給予足底行叩擊手法。操作時間約3 min。(2)膝關節內外平衡手法:在腰部髖部及下肢肌肉行撥法、拿法、揉法、滾法、按法等進行松解,以達膝關節外源性平衡,同時行關節復位手法以達內源性平衡。①腰椎關節整復手法:醫者觸診患者腰椎棘突,發現腰椎節段錯位時行腰部整脊治療。以左側為例。患者端坐于椅子上,兩腿自然分開;醫者斜坐在患者左后方,助手固定患者右側膝關節防止行復位手法時患者下肢發生旋轉。醫者右手拇指定位在腰椎錯位節段的偏左外側,左手從患者腋下繞行至頸部并固定,囑患者前屈腰部60～90°,隨后向左旋轉,右手拇指同時發力向右上方頂推,可聞及彈響聲。復位后適當放松腰部肌肉,再次三指觸診腰椎棘突以確定復位完畢。②骶髂關節紊亂復位手法:骶髂關節錯位分為前錯位和后錯位,以前錯位為例。患者取仰臥位,健側下肢伸直;助手按住健側下肢防止屈曲,醫者將患側下肢膝關節屈曲至極限,雙手固定小腿和膝關節,通過醫者身體的力量,向對側肩關節方向按壓髖關節,一般先輕度按壓5～7次,瞬間發力,聽到關節彈響后,復位完畢。③膝關節復位手法:通常以解除絞索癥狀為目的,以右膝關節為例。患者取平臥位,左下肢保持伸直狀態,右膝關節屈曲成直角;醫者站在患者右側,面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝關節;助手立于患者右側,雙手交叉于患者腘窩上方股骨下端;醫者沿脛骨縱軸方向用力拔伸,同時施用外旋手法,持續約 20 s后放松。重復操作 3 次。④提拉髕骨法:醫者用五指扣緊髕骨提拉3～5次。

兩組均于連續治療兩周后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分

采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分[11](the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評估患者關節結構和功能。0～96分,分值越高表明癥狀越嚴重。

5.2 WOMAC亞量表評分

包括WOMAC疼痛評分、WOMAC僵硬評分、WOMAC關節功能評分,評分越高表明疼痛、僵硬越嚴重,膝關節功能越差[11]。

5.3 Lysholm評分

Lysholm評分[12]總分為100分,評分越低表明膝關節功能受損越嚴重,評分<70分則說明膝關節功能受到較明顯影響。

5.4 脛股角

脛股角(tibiofemoral angle,FTA)[13-14]是在膝關節正位X線片上股骨軸線及脛骨軸線相交于脛骨髁中點所形成的向內側的夾角,是反映下肢力線變化的主要指標之一,常用于膝關節內外翻畸形的診斷,正常值為171°～175°。內翻畸形(FTA>180°)時會使膝內側間室負荷增加,膝內翻加重[13]。FTA的改變能反映KOA的治療效果[14],其度數反映下肢力線的變化。

6 療效判定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[8]。臨床痊愈:膝痛、腫脹全部消失,膝關節活動正常。顯效:臨床癥狀顯著改善,關節功能明顯恢復,且關節活動不受限,不影響工作及生活。有效:臨床癥狀均有好轉,關節功能部分改善,但仍存在關節活動輕度受限。無效:治療前后無變化或加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=1.09,P>0.05,差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組KOA患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后WOMAC評分對比

治療后,兩組WOMAC評分降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分對比 分,

8.3 兩組治療前后WOMAC疼痛、僵硬、關節功能評分對比

治療后,兩組WOMAC疼痛評分、僵硬評分、關節功能評分降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后WOMAC疼痛、僵硬、關節功能評分對比 分,

8.4 兩組治療前后Lysholm 評分對比

治療后,兩組Lysholm 評分升高,且治療組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后Lysholm 評分對比 分,

8.5 兩組治療前后FTA對比

治療后,兩組FTA較治療前減小(P<0.05),且治療組FTA角改善程度更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組KOA患者治療前后FTA對比

9 討 論

按摩治療KOA的主要機制是通過改善肌肉力量平衡從而改善下肢力線[15]。研究[16]表明,按摩治療后的股四頭肌峰值扭矩、總做功和平均功率均優于西樂葆口服治療。按摩手法調節肌肉力量平衡從而糾正力線,促進膝關節功能的恢復。膝關節周圍生物力學失衡是導致KOA發病的主要原因之一,而膝關節周圍推拿手法的應用在緩解KOA癥狀方面具有確切的療效[6]。

中醫學的整體觀和平衡觀貫穿KOA治療全過程,改善膝關節力線是其主要療法之一。中軸力線和下肢力線相互影響,相互代償,下肢力線的改變影響中軸力線。研究[17]表明,全膝關節置換術后患者出現膝關節-脊柱綜合征;另有研究[18]表明,腰3/4、腰4/5節段的腰椎病的進展變化與KOA的進展密切相關。下肢各關節之間的力線在生理和病理上影響互相,增強髖部外展肌肉力量可改善內翻KOA臨床癥狀[19]。跟腱厚度與KOA嚴重程度顯著相關。有學者認為,對跟腱和踝關節進行全面評估應成為KOA評估的一部分[20];全膝置換術矯正嚴重內翻畸形KOA成功后,踝關節的放射學錯位也得到改善。中軸和下肢生物力學力線進行性失衡均會推動KOA進展,治療過程中應多關注相鄰關節的變化[21]。

平樂治筋理論認為KOA的治療應從筋論治,以恢復整體軟組織平衡,不僅糾正膝關節周圍經筋失衡,還糾正因膝關節病變導致的脊柱、髖、踝關節周圍經筋失衡狀態[22],達到筋骨動態與靜態、關節內外、整體和局部的平衡,從而取得較理想的治療效果。

本研究的結果證實,常規推拿手法和膝關節平衡力線手法均能減輕KOA疼痛,改善關節功能,并提升生活質量,而膝關節平衡力線手法改善程度更顯著,原因可能是常規推拿手法只重視膝關節周圍筋骨失衡狀態的調整,而膝關節力線平衡手法不僅改善膝關節周圍力學失衡狀態,還對對脊柱-髖-膝-踝整體力線治療,從而取得了更優的治療效果。KOA通常是從內側間室軟組織和軟骨的退化開始,后發展為髕股間室或外側間室關節炎,故KOA又以內側間室骨關節炎(膝內翻)最常見,其發病率大約是外側間室(膝外翻)的10倍[23]。考慮到膝內翻畸形發病率高且膝內、外側畸形平衡力線手法及其他相關治療存在差異,本研究以膝內翻畸形為主。

綜上所述,膝關節平衡力線手法能有效改善膝關節功能和軟組織張力,改善整體力線平衡,提高患者生活質量,值得臨床推廣應用。