桃紅四物湯聯合經髖關節外科脫位入路自體骨植骨治療非創傷性股骨頭壞死氣滯血瘀證的研究*

申 晟,韓 露,劉 沛,趙涵正,朱俊博,趙遠征,盧巖巖

[1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院),河南 鄭州450018; 2.內黃縣中醫院,河南 安陽 456300]

非創傷性股骨頭壞死(non-traumatic osteonecrosis of femoral head,NONFH)是最常見的髖部疾病之一,致殘率較高,多發病于中青年[1]。多種因素如激素、酒精等均可導致NONFH[2],若未得到及時治療可在幾年內發展為股骨頭塌陷[3],超過70%的患者將面臨全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)[4-5]。保髖手術已成為關節科醫生治療早期股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)的共識[6]。近年來,經髖關節外科脫位(surgical hip dislocation,SHD)入路自體骨植骨術因其對股骨頭血運破壞小、顯露清晰、植骨充分而被廣泛應用于塌陷前和塌陷后早期ONFH的治療中。中醫藥在治療ONFH有傳統優勢[7]。有研究[8]顯示,桃紅四物湯作為活血化瘀的代表方劑可改善股骨頭血液循環,防止股骨頭進一步塌陷。2019年8月—2022年12月,本課題組采用桃紅四物湯聯合經髖關節外科脫位入路自體骨植骨治療NONFH氣滯血瘀證患者28例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)鄭州院區就診NONFH患者58例66髖,隨機分為治療組和對照組。治療組28例,男20例,女8例;年齡24～47歲,平均(31.95±7.63)歲;體重指數18.9～26.1 kg/m2,平均(24.73±3.71)kg/m2;左髖14例,右髖18例;激素性11例,酒精性13例,特發性4例;國際骨循環研究會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期[9]為ⅡC期者18髖,ⅢA期14髖。對照組30例,男22例,女8例;年齡25～48歲,平均(32.54±6.79)歲;體重指數20.2～26.4 kg/m2,平均(23.96±3.61) kg/m2;左髖16例,右髖18例;激素性12例,酒精性12例,特發性6例;ARCO分期為ⅡC期者20髖,ⅢA期14髖。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究由河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)醫學倫理委員會審核通過(審批號0910Y223)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《股骨頭壞死中西醫結合診療專家共識》[10]相關內容。臨床表現為髖關節周圍、臀部或腹股溝區域疼痛,可伴有髖關節內外旋受限。X射線檢查提示骨硬化、囊性變、新月征、塌陷、退行性關節炎病變。磁共振成像提示T1加權像軟骨下線性低信號征,或T2加權像中顯示為雙線征。

2.2 中醫辨證標準

參照《股骨頭壞死中醫辨證標準(2019年版)》[11]相關內容,辨證為氣滯血瘀證。主癥:①髖部疼痛,痛如針刺,痛處固定;②關節活動受限。次癥:①面色暗滯;②胸脅脹滿疼痛;③舌紫、青、暗或有瘀斑;④脈弦或澀。具備主癥2項和次癥1項,或主癥1項和次癥2項即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②年齡18～50歲者;③根據ARCO分期標準分期為ⅡC期/ⅢA期者;④病程<6個月者;⑤同意參加本研究,簽署知情同意書,能配合完成隨訪者。

3.2 排除病例標準

①患有嚴重內科疾病而不能耐受手術者;②妊娠或哺乳期婦女;③既往有髖部外傷史或手術史者;④患有自身免疫性疾病如類風濕、強直性脊柱炎等累及髖關節者;⑤不能配合完成包括術后功能鍛煉等治療者;⑥不能完成隨訪者。

4 治療方法

兩組患者均接受同一外科團隊的手術治療。手術方法如下:患者取側臥位,患側在上,常規消毒、鋪巾,麻醉成功后沿髂前上棘保留1 cm向后切開皮膚、皮下、深筋膜至髂骨,使用骨刀鑿取一長約5 cm、寬約1.5 cm髂骨柱,刮除骨柱殘留軟組織,用生理鹽水紗布包裹待用,然后逐層縫合。取髖關節外側切口,依次切開皮膚、皮下組織,經闊筋膜張肌和臀大肌間隙顯露臀中肌、大粗隆,內旋髖關節,保留大粗隆厚度約1.5 cm截骨,向前牽開大粗隆及附著之臀中肌、股外側肌,于截骨處取足量松質骨備用。屈曲外旋髖關節顯露關節囊,“Z”形切開,保護旋股內側動脈深支和髖臼盂唇,顯露股骨頭,牽引下剪斷圓韌帶,極度外旋髖關節,使股骨頭從前方脫位。在頭頸交界處開窗,交替使用磨鉆和刮匙去除股骨頭前部或前外側的壞死骨直至骨面滲血,沖洗頭內壞死區,取髂骨顆粒混合大粗隆截骨區松質骨植入并壓實,于前外側塌陷區內植入髂骨柱,糾正塌陷,使用兩枚3.5 mm皮質骨螺釘固定植骨塊。大量生理鹽水沖洗,復位髖關節,清點器械、敷料無誤后閉合關節囊,股骨大粗隆供骨區行異體松質骨植骨,復位大粗隆,皮質骨螺釘固定,各方向活動髖關節證實穩定。再次大量生理鹽水沖洗,逐層縫合,無菌敷料包扎。術后當天即開始予兩組患者預防感染、脫水消腫、消炎止痛等藥物,術后12 h開始予抗凝藥物預防深靜脈血栓形成。待麻醉藥效消退后即在醫生指導下開始行踝泵訓練(3次/d,20 min/次)、股四頭肌等長收縮訓練(3次/d,20 min/次),術后2周開始行髖關節屈伸訓練(3次/d,20 min/次)。術后3個月內扶雙拐患肢嚴格不負重可適當下地活動;術后 3個月后根據復查情況,從非負重逐步過渡到部分負重及完全負重活動[12]。1年內避免劇烈活動。術后3個月和術后12個月進行隨訪。

治療組在對照組治療基礎上于手術第2天開始服用桃紅四物湯,藥物組成:桃仁9 g,紅花6 g,熟地黃15 g,當歸15 g,赤芍10 g,川芎8 g。水煎,1 d 1劑,煎取200 mL,早晚各1次,服用3個月。

5 觀測指標及方法

5.1 疼痛視覺模擬評分和髖關節Harris評分

在術前、術后3個月、術后12個月時對患者進行疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分[13]、髖關節Harris評分[14]。疼痛VAS分值0～10分,分值越高表明疼痛程度越強。髖關節Harris評分用于評估疼痛、關節畸形、關節活動范圍和功能,總分100分,分值越高表明功能越好。

5.2 影像學評估

術后12個月時行髖關節正位及蛙位X線片檢查進行影像學評估[15]。根據ARCO分期原則,統計術后12個月時股骨頭塌陷情況,并計算改善率。①好轉:股骨頭外形穩定,無塌陷,關節間隙良好,壞死囊性區縮小或消失,植入骨與周圍正常骨邊界模糊,融為一體。②未進展:塌陷較術前未加重,關節間隙未見明顯變窄。③進展:進一步塌陷,關節間隙變窄,可能伴有不同程度的骨關節炎。改善率=(好轉髖數+未進展髖數)/總髖數×100%

5.3 并發癥情況

術后及隨訪過程中記錄感染、神經血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、骨折等并發癥發生情況。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組治療前后疼痛VAS、髖關節Harris評分對比

兩組術后3個月、術后12個月的疼痛VAS評分較術前降低(P<0.01),髖關節Harris評分較術前增高(P<0.01),且治療組評分均優于同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NONFH氣滯血瘀證患者治療前后疼痛VAS、髖關節Harris評分對比 分,

7.2 兩組治療后影像學評估對比

術后12個月,兩組改善率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組NONFH氣滯血瘀證患者術后12個月影像學評估對比 例

7.3 兩組術后并發癥對比

兩組患者在術后及隨訪過程中均未發生感染、傷口不愈合、粗隆間骨折、神經血管損傷、深靜脈血栓等并發癥。

7.4 病案舉例

患者,男,35歲,左側酒精性股骨頭壞死ⅡC期,采用經髖關節外科脫位入路自體骨植骨術治療。術前X線片顯示左側股骨頭壞死區硬化、囊性變;術后3個月顯示囊性變處骨質較前均勻,植骨填充良好;術后12個月顯示股骨頭形態良好,囊性變植骨區及大轉子截骨處骨質生長良好,未進一步塌陷,股骨頭壞死改善明顯。治療前后髖關節正、蛙位X線片見圖1。

A和B.術前;C和D.術后3個月;E和F.術后12個月

8 討 論

NONFH是一種難治性骨科疾病,多見于中青年患者,其組織學特征表現為供血不足、骨細胞和骨髓細胞凋亡,以及累及骨組織的進行性結構損傷[16]。其早期治療的關鍵在于修復壞死的骨組織、促進血管再生,以及為塌陷區提供有效支撐[17]。目前,保頭治療的干預措施主要包括髓芯減壓、各種類型的截骨術、帶或不帶血管的骨移植等[18]。截骨術創傷相對較大,易出現截骨面延遲愈合、不愈合、內固定松動和再移位等并發癥,且其改變了股骨近端解剖結構,導致再手術困難,因而并沒有被廣泛應用[19-21]。髓芯減壓聯合打壓植骨也是早期ONFH常用的治療方法,其可有效降低骨內壓,減輕疼痛,促進新生骨生長,但也存在通道較長,壞死骨清除不徹底,且破壞了轉子間區正常的承重支撐結構而增加患者粗隆間和粗隆下骨折的發生率等缺點[22-23]。血管化植骨由于技術復雜、手術時間長、創傷大等原因,其遠期成功率并不穩定[24]。髖關節外科脫位入路最早由Ganz等[25]提出,是治療髖關節損傷的一種安全入路,現已被廣泛應用于ONFH的治療。眾所周知,硬化帶是股骨頭壞死正常骨和壞死骨之間的一道屏障,阻斷了壞死區的血供,影響了該區域的骨重建。與其他手術方式對比,SHD可更加充分暴露股骨頭,手術視野廣,有利于術中觀察和操作,可完全破除硬化骨屏障,徹底清除壞死骨,降低骨內壓,打壓植骨更充分。此外,旋股內側動脈是股骨頭的重要血供來源之一,該入路可有效保護旋股內側動脈深支,減少對股骨頭血供的破壞。

ONFH屬中醫學“骨痹”“骨蝕”范疇[26]。許多醫家認為“虛”“瘀”為本病的主要致病因素,“瘀”貫穿于ONFH整個病變過程,活血化瘀是治療該病的重要原則。桃紅四物湯是活血化瘀的代表方劑。康斯文等[27]在對照組的基礎上聯合桃紅四物湯治療ONFH,發現桃紅四物湯可顯著提高患者血清骨堿性磷酸酶水平,降低血清骨鈣素水平,改善其血液流變學指標,提高骨密度,從而提升ONFH患者生活質量。陳曉波等[28]通過使用桃紅四物湯干預兔激素性ONFH,發現桃紅四物湯可改善股骨頭微結構狀態,提高骨小梁密度和數量,促進壞死組織修復,提高血管生長因子表達,降低成脂因子表達。林智軍等[29]通過臨床研究發現,桃紅四物湯可有效改善ONFH患者髖關節Harris評分、血清骨鈣素、骨密度,降低血液流變學各項指標,臨床總有效率優于對照組。石淇允等[8]總結桃紅四物湯治療ONFH的作用機制:①促進血管化;②改善血液流變學特性;③調控骨髓間充質干細胞的分化。

本研究將桃紅四物湯與髖關節脫位入路自體骨植骨相結合治療NONFH,結果顯示,治療組和對照組術后3個月及術后12個月VAS評分、Harris評分均較術前明顯改善,且治療組改善程度優于對照組。本課題組認為此可能與經SHD入路自體骨植骨徹底清除壞死骨,降低骨內壓,矯正塌陷,配合桃紅四物湯促進骨代謝、壞死組織修復和血管再生有關。本研究將兩種方法結合應用,起到了協同增強的作用。患者的年齡、塌陷程度、軟骨條件均與保髖手術的預后密切相關。研究[30]顯示,塌陷>2 mm的ARCO ⅢA期以上者,經SHD入路自體骨植骨療效相對較差,原因是此時病變常常能累及處于股骨頭負重區的前外側區域。本研究選取的病例均為ⅡC期/ⅢA期,且年齡在50歲以下,治療后塌陷進展的病例均為年齡較大、病程較長者,提示在臨床實踐中選擇該手術方式時需要嚴格把握好適應證。本研究中,在股骨頭塌陷區植骨均選用自體骨,自體骨組織相容性好,無排異反應,炎癥反應較輕,更加有利于骨生長,未發生與之相關的并發癥。在前外側塌陷區,本課題組一般植入經修整后的完整髂骨柱,同時在間隙區充分植入松質骨,打壓夯實,與單純植入咬除的髂骨粒對比,其支撐力度更強,可有效預防術后早期再次塌陷。此外,該手術方式未破壞髖關節的基本解剖結構,因此也不會增加后期股骨頭塌陷加重患者實施THA的難度。

綜上所述,桃紅四物湯聯合經髖關節外科脫位入路自體骨植骨可有效改善NONFH患者髖關節功能評分,減輕疼痛。該研究仍存在納入病例少、隨訪時間短、缺乏嚴格的隨機對照等局限性,未來仍需要擴大樣本量、延長隨訪時間、設計更為嚴格的多中心隨機對照研究來驗證其臨床療效。