伴RAS突變成人T細胞急性淋巴細胞白血病患者的臨床特征及轉歸

徐蜜蜜 相夢琪 程佳 許姝姝 宋鐵梅

摘要：目的 探討伴RAS突變成人T細胞急性淋巴細胞白血病（T-ALL）患者的臨床特征及轉歸。方法 選取2016年1月～2022年12月我院初治成人T-ALL患者137例，通過二代測序檢測出RAS突變陽性患者19例（14%），回顧性分析這19例患者臨床資料，比較化療和異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）的療效。結果 19例RAS突變以早期前體T（ETP）表型最常見；19例患者的一療程完全緩解（CR）率為79%，兩個療程CR率為93%；3年總生存（OS）率為（60±12）%，無事件生存（EFS）率為（41±12）%，累積復發率（CIR）為（62±2）%。其中，6例僅使用化療的患者均在診斷后2年內死亡；13例接受allo-HSCT的患者3年OS率為（90±10）%，EFS率為（62±15）%。結論 RAS突變在成人T-ALL中常見，免疫表型以ETP常見，成人RAS突變T-ALL患者的誘導緩解率高，但易復發，與僅化療患者相比，allo-HSCT能降低該類患者復發率，延長患者生存期。

關鍵詞：急性淋巴細胞白血病；T細胞；RAS突變；異基因造血干細胞移植

T細胞急性淋巴細胞白血病（T-ALL）是一種以T淋巴祖細胞的惡性轉化和增殖為特征的侵襲性血液惡性腫瘤，占成人ALL的20%～25%[1～2]。研究顯示，成人T-ALL長期預后差。隨著基因測序技術的發展，發現RAS突變陽性與預后較差有關[3]。本研究分析了19例成人RAS突變T-ALL患者的臨床及實驗室特征和轉歸。

1研究對象和方法

1.1 初診檢查

留取患者初診時EDTA抗凝的骨髓樣本約10 mL，采用流式細胞術對分離出的單個核細胞按標準程序處理，分析散點圖進行免疫表型評價；行直接培養法或24 h短期培養法，采用R顯帶技術，后至少分析10個中期細胞，以確定患者核型；從骨髓樣本提取循環DNA，采用多重巢式PCR方法檢測43種急性白血病相關融合基因；從骨髓樣本分離單個核細胞提取基因組DNA，使用ABI Ion Torrent S5測序儀行二代測序，評價血液腫瘤中NRAS、KRAS等在內的51個常見基因突變。

1.2 治療

19例RAS突變患者中，9例患者的誘導化療方案為去甲氧柔紅霉素+長春新堿+潑尼松±環磷酰胺±培門冬酶，5例為去甲氧柔紅霉素或阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細胞刺激因子±高三尖杉酯堿±培門冬酶，3例為環磷酰胺+長春新堿+表柔比星+地塞米松±培門冬酶，2例接受維奈克拉聯合阿扎胞苷誘導治療。

患者獲得完全緩解（CR）后，根據危險分層、患者年齡、供體可用性、患者親屬態度和經濟狀況，決定是否進行移植。共13例接受了異基因HSCT（allo-HSCT），其中9例為親緣單倍型相合HSCT，3例為非血緣HSCT，1例為同胞全相合HSCT。所有患者均采用清髓性預處理方案，12例為改良BUCY（白消安+環磷酰胺），1例為TBICY（全身照射+環磷酰胺），接受非血緣和單倍型移植的患者預處理方案中加用抗胸腺細胞球蛋白。接受同胞全相合移植的患者采用MTX聯合環孢素A（CsA）的方案預防移植物抗宿主病（GVHD），非血緣和單倍型移植的患者采用MTX、CsA及霉酚酸酯的方案預防GVHD。中性粒細胞絕對計數連續3 d＞0.5×109/L為粒系造血重建，其第1天為粒細胞植活時間；血小板脫離輸注后連續7 d＞20×109/L為巨核系造血重建，其第1天為血小板植活時間。

1.4 觀察指標

療效判斷參考指南[1]。隨訪截止時間為2023年9月30日，中位隨訪時間為26（2～84）個月。復發定義為已獲得CR的患者外周血或骨髓又出現原始細胞（＞5％），或出現髓外疾病。無事件生存（EFS）期定義為疾病確診至疾病復發或進展、死亡或者至末次隨訪的時間，總生存期（OS）定義為疾病確診至死亡或末次隨訪的時間。

1.5 統計學方法

統計分析采用SPSS 20.0和R 4.3.0軟件，統計繪圖采用Graphpad Prism 8軟件。計量資料非正態分布，采用中位數M（范圍）描述，組間比較采用非參數曼-惠特尼U檢驗。計數資料采用率（比）進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用Kaplan-Meier法計算OS率和EFS率，并應用Log-rank檢驗進行組間生存率的比較。累積復發率（CIR）和非復發死亡為競爭因素，采用Grays檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 臨床特征

19例患者中，男13例，女6例，中位診斷年齡44（21～67）歲；免疫表型以早期前體T（ETP）最常見，占69%；詳細臨床特征見表1。

2.2 基因突變結果

19例RAS突變陽性的患者中有15例為NRAS突變，4例為KRAS突變，未出現兩者共突變，均屬于錯義突變。NRAS突變最常發生在12和13號密碼子。RAS突變的中位等位基因突變頻率（VAF）為14.2（3.0～49.5）%，其中NRAS突變為16.7（3.9～48.5）%，KRAS突變為10.6（3.0～49.5）%。

2.3 治療結果

19例RAS突變患者一個療程CR率達79%，兩個療程總CR率為93%；1例持續未緩解患者于診斷后6個月死亡；3年OS率為（60±12）%，EFS率為（41±12）%，CIR為（62±2）%。其中，6例僅使用化療的患者均在診斷后2年內死亡；13例接受allo-HSCT鞏固治療，其3年OS率為（90±10）%，EFS率為（62±15）%，CIR為（50±3）%。

3討論

成人T-ALL長期預后差。國內有研究報道，成人T-ALL的5年總體生存率僅為25%。近年來，關于T-ALL分子生物學研究結果幫助優化了治療分層。NOTCH1和FBXW7（N/F）的激活突變的發現是一個開創性進展，研究報道這類人群預后較好。而RAS基因突變或PTEN改變與較差的預后相關[4]。

RAS基因編碼的RAS蛋白經翻譯后修飾可定位于細胞膜內側并通過RAS/RAF/MEK和RAS/PI3K等信號通路傳導細胞信號，激活核內轉錄因子，調控細胞增殖、分化和凋亡。RAS突變常指NRAS和KRAS突變，它在白血病的發生中也具有致病作用。本研究通過二代測序共檢測出19例RAS突變患者，占同期收治的初診成人T-ALL的14%，突變率略高于國外學者報道的10%～11%，以NRAS突變更常見，未出現NRAS和KRAS共突變病例。免疫表型以ETP最常見，未成熟表型在成人中更常見，似乎可以解釋這一結果[5]。

來自成人ALL研究小組的研究還基于四種分子改變對成人T-ALL進行危險分層，結果顯示在沒有RAS或PTEN基因異常的情況下，存在N/F突變預示著近50%的該類患者具有非常好的預后，被認為是低危組。該人群的5年OS率為82%，EFS率為76%。相反，沒有N/F突變或存在RAS或PTEN改變預示著預后較差，被認為是高危組，5年OS率為44%，EFS率為32%。其中，僅RAS突變而不包含PTEN異常人群的5年OS率為45%，EFS率為31%[6～7]。本研究結果顯示，RAS突變陽性成人T-ALL患者的3年OS為率（60±12）%，3年EFS率為（41±12）%。本研究目前的中位隨訪時間為26個月，后期擬延長隨訪時間去進一步驗證這類人群的長期生存情況。本研究還顯示，該人群誘導緩解率高，兩療程CR率達93.3%，但仍具有較高復發率，3年CIR達（62±2）%，進一步比較移植組和未移植組的OS、EFS，發現移植組顯著高于未移植組。

綜上所述，RAS突變在成人T-ALL中檢出率為14%，以NRAS突變更常見，免疫表型以ETP為主。成人RAS突變陽性成人T-ALL患者的誘導緩解率高，易復發，與僅化療患者相比，allo-HSCT能降低其復發率，從而改善該類患者的生存情況。

參考文獻

[1]中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會、中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2021年版）[J].中華血液學雜志，2021，42（9）：705-16.

[2]周霞，侯健，王東星.Ras及其信號轉導異常與血液系統惡性腫瘤治療研究進展 [J].中華血液學雜志，2004，25（4）：58-61.

[3]肖童，劉嘉，高蕾.靶向藥物結合異基因造血干細胞移植治療急性T淋巴細胞白血病 [J].臨床內科雜志，2023，40（10）：654-58.

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[5]鄔成業，李玉龍，董曉燕，等.急性T淋巴細胞白血病患者NOTCH1與FBXW7基因突變特征及對預后的影響[J].中華醫學雜志，2022，102（25）：1910-1917.

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[7]朱原辛，朱明清，戴海萍，等.異基因造血干細胞移植治療急性早前T淋巴細胞白血病23例臨床觀察[J].中華血液學雜志，2019，40（12）：1021-1025.