亮丙瑞林聯合復方口服避孕藥對EMT患者免疫功能及血清標志物的影響*

伊 婷,楊 靜,陳海燕,劉雁林

新疆醫科大學第五附屬醫院婦科,新疆烏魯木齊 830011

子宮內膜異位癥是一種以下腹部疼痛、盆腔占位性病變等為臨床特征的疾病,在育齡期女性中發病率較高[1]。目前研究認為子宮內膜異位癥的發病機制主要與患者自身免疫功能紊亂、炎癥反應異常升高、子宮內膜種植異常等相關,患者容易合并復發性流產或不孕癥,嚴重影響患者的生育需求[2]。目前腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥患者常用的治療方法,但研究發現術后患者復發及再住院率較高,而術后聯合應用性激素等藥物輔助治療可顯著改善患者預后[3-4]。亮丙瑞林作為一種促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a),可通過作用于下丘腦-垂體-性腺軸發揮抑制排卵、促進異位內膜萎縮、壞死及吸收等作用,以往研究發現,其可在一定程度上降低子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后疾病復發率,但關于亮丙瑞林聯合口服避孕藥是否可改善患者免疫功能及血清學標志物水平尚未明確[5]。基于此,本研究旨在探究亮丙瑞林聯合復方口服避孕藥對子宮內膜異位癥患者免疫功能及血清標志物水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2023年1月在本院確診并接受治療的子宮內膜異位癥患者109例,通過隨機數字表法將患者分為觀察組(n=55)和對照組(n=54)。納入標準:(1)符合《子宮內膜異位癥的診治指南》中子宮內膜異位癥診斷標準[6];(2)經腹腔鏡或影像學檢查首次確診為子宮內膜異位癥;(3)患者一般狀況尚可,符合腹腔鏡手術治療指征;(4)患者對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)合并嚴重肝、腎、心、肺等基礎疾病;(3)入組前接受過腹腔鏡手術或宮腔鏡手術;(4)入組前接受過免疫抑制劑、激素類藥物等治療;(5)合并任何急、慢性感染性疾病;(6)孕婦或處于哺乳期的女性。本研究經本院倫理委員會研究通過。

1.2治療方法 所有患者待月經干凈后全麻下進行腹腔鏡手術切除異位內膜病灶或囊腫,術后常規應用0.9%生理鹽水沖洗盆腔預防黏連。于術后首次月經來潮的第2天,對照組患者均給予屈螺酮炔雌醇片口服治療(每粒含20 μg炔雌醇、3 mg屈螺酮),每次1粒,每日1次,連續治療3個月。觀察組在對照組治療方案基礎上進行醋酸亮丙瑞林 (3.75毫克/支)皮下注射,3.75毫克/次,于術后首次月經來潮時作為首次注射時間,每4周1次,共注射3次。

1.3觀察指標

1.3.1免疫功能相關指標 于患者術后及治療12周后抽取外周靜脈血8 mL。其中3 mL在室溫下以1 500 r/min、15 cm有效半徑離心15 min獲得上層血清,通過酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定患者血清中白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-10、IL-4及干擾素γ(IFN-γ)的表達水平,所有試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司(貨號為:SP10180、SP10256、SP10236、SP10249)。檢測過程嚴格按照ELISA試劑盒說明書中進行,最終結果在多功能酶標儀(購自賽默飛世爾科技有限公司,型號:Multiskan SkyHigh)上檢測并讀取。剩余外周血樣本在37 ℃孵育6 h后加入Anti-CD4(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab231460)和Anti-CD3(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab16669)熒光抗體,室溫下避光孵育20 min。之后向樣品中加入Fixation(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab185917),避光孵育15 min后加入Permeabilization(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab185917)、Anti- IFN-γ(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab224197)和Anti-IL-4(購自艾博抗貿易有限公司,批號:ab211374)熒光抗體。避光孵育20 min后再在流式細胞儀(購自賽多利斯科技有限公司,型號:iQue3)中檢測,其中CD3+CD4+IFN-γ+的T細胞為Th1細胞亞群,CD3+CD4+IL-4+的T細胞為Th2細胞亞群,同時計算Th1/Th2的比值。

1.3.2血清標志物 于患者術后及治療12周后抽取外周靜脈血5 mL,室溫下以1 500 r/min、15 cm有效半徑離心15 min獲得上層血清。通過臨床全自動化學發光免疫分析儀(購自北京瑞科中儀科技有限公司,型號:CL-900i Vet)測定患者血清中糖類抗原(CA)199、CA125及人睪丸分泌蛋白4(HE4)的表達水平;通過ELISA法測定血清中抗子宮內膜抗體(EMAb)的表達水平,商品盒購自武漢賽培生物科技有限公司(貨號:SP11434)。

1.3.3臨床療效 兩組患者于術后治療12周后隨訪并評估臨床療效:(1)治愈為經超聲、核磁共振成像(MRI)等影像學檢查提示盆腔包塊完全消失,無殘留包塊或新生包塊,患者月經異常、腹痛等臨床癥狀及體征完全消失;(2)治療有效為經超聲、MRI等影像學檢查提示盆腔包較治療前顯著縮小,盆腔內無新生包塊,患者月經異常、腹痛等臨床癥狀及體征較治療前顯著緩解;(3)治療無效為影像學提示患者盆腔包塊體積較治療前無明顯縮小或盆腔內存在新生包塊,患者臨床癥狀及體征較治療前無明顯改善甚至加重。各組患者臨床有效率=(治愈例數+治療有效例數)/總例數×100%。

1.3.4治療相關不良事件 統計患者在術后治療12周內出現的任何于治療相關的不良事件及發生率,主要包括皮疹、發熱、腹痛、陰道干澀、異常陰道出血、盜汗等。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、體重指數(BMI)、修訂后的美國生育協會標準(r-AFS)分期、病程、高血壓患病率及糖尿病患病率對比,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較或n(%)]

2.2兩組患者免疫功能相關指標比較 治療前,兩組患者血清IL-1β、IL-4、IL-10、IFN-γ、水平及外周血Th1、Th2、Th1/Th2對比,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者外周血Th1/Th2顯著高于對照組患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2顯著低于對照組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者免疫功能相關指標比較

2.3兩組患者血清標志物比較 治療前,兩組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均顯著低于對照組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者血清標志物比較

2.4兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療無效2例、治療有效30例、治愈23例,總治療有效率為96.36%。對照組患者治療無效9例、治療有效29例、治愈16例,總治療有效率為83.33%。觀察組患者臨床療效顯著高于對照組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.5兩組患者不良事件發生率比較 治療期間,觀察組患者出現皮疹1例、腹痛1例、陰道干澀1例、異常陰道出血1例、盜汗1例,總不良事件發生率為9.09%;對照組患者出現皮疹1例、發熱1例、腹痛2例、陰道干澀2例、異常陰道出血1例、盜汗1例,總不良事件發生率為14.81%。觀察組患者總不良事件發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者不良事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

子宮內膜異位癥好發于30～40歲女性,且近年來發病率呈上升趨勢,大部分患者以月經失調、痛經、腹部包塊等為主要臨床特征,部分患者可能出現不孕[7]。既往研究認為子宮內膜異位癥的發病機制尚與免疫功能紊亂、血管異常增生、炎癥反應增高等相關[8]。目前臨床對于診斷明確的子宮內膜異位癥患者仍以手術治療作為首選治療方案,但手術治療后往往需聯合性激素類藥物治療以防止疾病復發[9]。復方口服避孕藥是常用于輔助腹腔鏡術后治療的藥物,雖然能有效促使殘留的異位內膜進一步萎縮,但仍無法徹底清除,患者仍有復發的風險[10]。亮丙瑞林作為人工合成的一種GnRH-a,可通過阻礙垂體、卵巢功能治療多種性激素依賴性疾病,如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等[11]。本研究發現聯合應用亮丙瑞林及復方口服避孕藥可有效提高腹腔鏡術后子宮內膜異位癥患者的臨床療效,且不良事件發生率也有一定程度的降低。說明該聯合治療方案較單純應用復方口服避孕藥能更顯著的提高患者預后、降低疾病復發情況。而子宮內膜異位癥本身與患者免疫功能、炎癥水平等密不可分,因此本文進一步對比了兩組患者各免疫功能相關指標及血清標志物水平的變化,以更全面的評估該聯合治療方案的有效性。

免疫功能紊亂被認為是子宮內膜異位癥發生、發展的重要因素。其中不同類型的Th細胞在人體免疫功能平衡的維持中扮演重要角色。Th1型細胞主要分泌腫瘤壞死因子α、IL-2及IFN-γ等促炎性細胞因子,而Th2型細胞主要分泌IL-4、IL-10及IL-13等具有抗炎作用或雙重作用的細胞因子[12]。正常情況下,Th1、Th2型細胞及其分泌的不同細胞因子在體內保持動態平衡,而當這種動態平衡被打破時則可能誘導疾病的發生、發展[13]。以往研究發現,相比于健康女性,子宮內膜異位癥患者在疾病初期會出現Th1細胞及促炎性細胞因子水平升高,而疾病嚴重期則會轉化為Th2細胞占優勢[14]。本研究發現聯合應用亮丙瑞林及復方口服避孕藥的患者治療后外周血Th1/Th2顯著高于對照組患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2顯著低于對照組患者,說明該聯合治療方案能夠有效改善患者免疫功能。分析原因,由于Th1型細胞因子大多為促炎性細胞因子,通過創造有利于異位內膜組織生長的炎性環境促進子宮內膜異位癥的早期發生、發展。然而隨著疾病進展至嚴重階段,患者體內會出現Th2型抗炎細胞因子顯著增加,一方面是因為抗炎細胞因子的分泌時相晚于促炎性細胞因子,另一方面累積的抗炎性細胞因子會引發免疫逃逸機制,進一步促進異位內膜病灶的生長,因此對于治療后的子宮內膜異位癥患者,雖然體內整體炎癥水平均會顯著降低,但Th1/Th2比例往往較治療前可能增加,表明免疫功能由傾向Th2細胞轉為傾向Th1細胞。此時患者體內可能仍存在局部、輕微的炎癥反應,但其有利于免疫細胞對病灶部位的趨化、識別及清除。此外,IFN-γ作為Th1類細胞的標志性炎性細胞因子,會促進子宮內膜中血管的生成及重塑,加速異位內膜病灶的生長。此外IFN-γ可能通過增強異位內膜細胞的抗凋亡水平、刺激細胞黏附因子分泌等異位內膜細胞的生長[15]。因此,IFN-γ的降低往往也提示子宮內膜異位癥患者體內病灶清除率較高,恢復程度較好。

除了免疫功能可以反映患者治療效果外,子宮內膜異位癥相關的血清學標志物也具有一定臨床指示意義。CA199、HE4及CA-125是目前子宮內膜異位癥的常見腫瘤標志物,以往研究發現在子宮內膜異位癥患者血清中三者均會呈現高水平表達,且與患者病情嚴重程度存在顯著相關性,但由于特異度較低因此無法單獨用于疾病的預測及患者預后評估[16]。此外,EMAb是一種以子宮內膜為抗原的特異性抗體,其對疾病的特異度遠高于一般腫瘤標志物,以往研究認為其血清表達水平可反映異位內膜病灶的活躍程度[17]。本研究顯示,治療3個月后觀察組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均顯著低于對照組患者,進一步表明EMAb、CA-125等腫瘤標志物均可能與異位內膜病灶的活性、疾病發展進程、參與異位內膜細胞增殖、炎性細胞浸潤、組織黏連等相關,但具有方法及機制仍需通過細胞學研究進行更深入的探索。

本研究存在一定的局限性。首先,由于本研究僅在單中心募集符合標準的研究對象,最終納入研究的病例數較少。其次,對于聯合治療方案的安全性僅以治療12周內的不良反應發生率作為評價指標,缺少停藥后長期不良反應發生率的相關數據。盡管如此,本研究認為亮丙瑞林聯合復方口服避孕藥輔助腹腔鏡術后子宮內膜異位癥患者具有較好的臨床療效及藥物安全性,同時能夠顯著改善患者Th1/Th2相關免疫功能水平、降低子宮內膜異位癥相關血清標志物水平。