血清SFRP-4在2型糖尿病腎病患者不同病理階段的表達(dá)水平及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值*

洪海娟,鄭 峰,戴靜華,臧秀娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 201600

2型糖尿病(T2DM)是常見的慢性代謝疾病[1],發(fā)病率較高且常伴隨多種并發(fā)癥[2]。2型糖尿病腎病(T2DKD)是T2DM常見的并發(fā)癥之一,隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致終末期腎病甚至死亡,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[3]。因此,尋找可影響T2DKD病理發(fā)展的相關(guān)指標(biāo),并探究T2DKD患者預(yù)后的影響因素是意義重大的。

分泌型卷曲相關(guān)蛋白-4(SFRP-4)是分泌型卷曲蛋白家族的重要成員[4]。有研究顯示[5],SFRP-4與肥胖、糖尿病、動(dòng)脈硬化等多種代謝性疾病的發(fā)生存在密切關(guān)系。另有研究顯示[6],SFRP-4可能在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中也扮演重要角色,但目前有關(guān)該內(nèi)容的研究較少。對(duì)此,本研究通過(guò)探究血清SFRP-4在T2DKD患者不同病理階段的表達(dá)水平,并分析其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床治療提供相應(yīng)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年1月于本院就診的140例T2DKD患者為T2DKD組,年齡42～80歲,平均(59.12±3.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合T2DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他腎病者;(2)甲狀腺功能異常者;(3)合并惡性腫瘤者;(4)精神障礙者。另選擇同期于本院就診的140例單純2型糖尿病(T2DM)患者為T2DM組,年齡39～78歲,平均(58.93±3.26)歲。并選擇同期于本院體檢的140例健康者為對(duì)照組,年齡40～79歲,平均(59.06±3.04)歲。本研究所有患者或家屬均知情且同意并簽署知情同意書。

1.2臨床資料收集 通過(guò)電子病歷收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)。患者禁食12 h采集外周血標(biāo)本5 mL,3 000 r/min離心15 min分離患者血清,檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、尿酸(UA),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法測(cè)定血清SFRP-4表達(dá)水平,采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定尿β2-微球蛋白(β2-MG)。

1.3隨訪情況 以確診T2DKD后第1天為起始時(shí)間,對(duì)T2DKD患者進(jìn)行1年隨訪,以隨訪期間患者發(fā)生心血管疾病、終末期腎臟病、死亡為預(yù)后不良,以存活、未發(fā)生心血管疾病、終末期腎臟病為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料及生化指標(biāo)比較 比較3組的一般資料及生化指標(biāo)可知,3組在FPG、HbA1c、Scr、BUN、Alb、UA、尿β2-MG和SFRP-4比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組一般資料及生化指標(biāo)比較[n(%)或

2.2不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標(biāo)比較 比較不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標(biāo)可知,隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者T2DM病程、FPG、HbA1c、Scr、BUN、UA、尿β2-MG和SFRP-4逐漸增高(P<0.05),Alb逐漸降低(P<0.05),見表2。

表2 不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標(biāo)比較[n(%)或

2.3預(yù)后不良的單因素分析 相比于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組患者T2DM病程較長(zhǎng),FPG、HbA1c、Scr、BUN、UA、尿β2-MG和SFRP-4水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Alb水平較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 預(yù)后不良的單因素分析或n(%)]

2.4預(yù)后不良的多因素分析 將單因素分析中篩選出的因素作為自變量并進(jìn)行賦值,其中連續(xù)變量以中位數(shù)為邊界值進(jìn)行二分類,是預(yù)后情況(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0)為因變量。多因素Logistic回歸分析顯示,FPG、Scr、BUN、尿β2-MG和SFRP-4是T2DKD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見圖1。

圖1 預(yù)后不良的多因素分析森林圖

2.5血清SFRP-4與2型糖尿病合并腎病患者預(yù)后的相關(guān)性 采用4個(gè)節(jié)點(diǎn)的 RCS 模型分析血清SFRP-4與T2DKD患者預(yù)后不良的關(guān)系,以SFRP-4為橫軸,預(yù)測(cè)OR值為縱坐標(biāo),上下虛線代表 95%CI。隨著SFRP-4表達(dá)水平的增高,T2DKD患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高,其上升趨勢(shì)在SFRP-4表達(dá)水平<246.27 ng/L時(shí)較為明顯,在SFRP-4表達(dá)水平>318.65 ng/L后上升趨勢(shì)趨于平緩,見圖2。

注:A為未調(diào)整混雜因素;B為調(diào)整混雜因素后。

2.6預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將上述T2DKD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入,構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,FPG、Scr、BUN、尿β2-MG和SFRP-4的評(píng)分分別為47.58、51.67、39.83、57.24、56.98分,所得總分(253.30分)對(duì)應(yīng)的概率即為列線圖模型預(yù)測(cè)T2DKD患者預(yù)后不良的概率(81.36%)。見圖3。

圖3 T2DKD患者預(yù)后不良的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.7模型驗(yàn)證 采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,重采樣前后以列線圖模型所得預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量,患者實(shí)際預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)作為狀態(tài)變量構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)T2DKD患者預(yù)后不良的ROC曲線及校準(zhǔn)曲線,由分析結(jié)果可知,內(nèi)部驗(yàn)證前后 AUC分別為0.874(95%CI:0.805～0.912)和0.869(95%CI:0.793～0.894),靈敏度分別為88.46%和88.72%,特異度分別為90.58%和90.67%,見圖4～5。

注:A為驗(yàn)證前;B為驗(yàn)證后。

注:A為驗(yàn)證前;B為驗(yàn)證后。

3 討 論

T2DKD是臨床常見的慢性微血管并發(fā)癥[8]。有研究顯示[9],目前約40%的T2DM患者會(huì)并發(fā)T2DKD,且其發(fā)病率仍有逐年增高的趨勢(shì)。T2DKD是導(dǎo)致患者發(fā)生終末期腎病的首要病因,也是導(dǎo)致T2DM患者死亡的重要原因之一[10]。T2DKD的主要病理發(fā)展是發(fā)生了腎小球病變,進(jìn)而導(dǎo)致患者腎功能衰退,影響預(yù)后[11]。目前,T2DKD的發(fā)病機(jī)制尚未闡明,故探究其病理發(fā)展及預(yù)后結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)顯得尤為重要。

有研究顯示,在T2DKD的發(fā)生發(fā)展中有多個(gè)信號(hào)通路發(fā)揮著重要作用,其中wnt信號(hào)通路是目前已知的與T2DKD病理發(fā)展存在密切關(guān)系的信號(hào)通路[12]。有研究表明,在wnt信號(hào)通路中存在多個(gè)與T2DKD相關(guān)的遺傳變異體基因,通過(guò)激活wnt信號(hào)通路可有效增強(qiáng)胰島素靈敏度,降低機(jī)體內(nèi)的胰島素抵抗,并對(duì)腎小球硬化產(chǎn)生抑制作用[13]。SFRP-4作為分泌型卷曲蛋白家族的重要成員,是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子[14]。有研究顯示,SFRP-4可與wnt信號(hào)通路中的卷曲蛋白受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的傳導(dǎo)造成干擾,進(jìn)而加重機(jī)體內(nèi)胰島素抵抗,促進(jìn)T2DKD的發(fā)生[15]。本研究發(fā)現(xiàn),T2DKD患者的血清SFRP-4表達(dá)水平顯著高于單純T2DM患者和健康人群,且隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者的SFRP-4表達(dá)水平呈逐漸增高趨勢(shì)。這提示,SFRP-4可參與T2DKD的病理發(fā)展,測(cè)定血清SFRP-4表達(dá)水平可能有助于判定T2DKD患者腎損傷程度。究其原因,本研究推測(cè)隨著SFRP-4表達(dá)水平升高,wnt信號(hào)傳導(dǎo)受到抑制,促進(jìn)T2DKD病變,若SFRP-4表達(dá)水平持續(xù)升高,機(jī)體內(nèi)胰島素抵抗增強(qiáng),腎小球硬化更加嚴(yán)重,T2DKD患者腎損傷程度增加[16]。探尋可高效評(píng)估T2DKD患者預(yù)后的生物指標(biāo),一直是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組患者的SFRP-4表達(dá)水平顯著高于預(yù)后良好組。多因素Logistic回歸分析顯示,SFRP-4是T2DKD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用 RCS 模型分析SFRP-4與T2DKD患者預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn),隨著SFRP-4表達(dá)水平的增高,T2DKD患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升,其上升趨勢(shì)在SFRP-4表達(dá)水平<246.27 ng/L時(shí)較為明顯,在SFRP-4表達(dá)水平>318.65 ng/L后上升趨勢(shì)趨于平緩。這提示,SFRP-4與T2DKD患者預(yù)后密切相關(guān),檢測(cè)血清SFRP-4表達(dá)水平有利于評(píng)估T2DKD患者預(yù)后情況。

T2DKD患者的預(yù)后受多方面因素影響,本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)FPG、Scr、BUN、尿β2-MG同樣為T2DKD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示[17],血糖控制不佳是T2DKD的重要誘因。FPG過(guò)高造成內(nèi)糖代謝紊亂,使機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇,引發(fā)內(nèi)皮損傷,抑制wnt信號(hào)通路,大大增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。另有研究顯示[18],Scr、BUN、尿β2-MG均為典型的腎功能指標(biāo),隨著病情進(jìn)展,患者腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬[19],尿β2-MG表達(dá)水平升高,進(jìn)而引發(fā)腎小球硬化加重、過(guò)濾率降低,引發(fā)Scr、BUN表達(dá)水平升高[20],增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。此外,依據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究構(gòu)建了列線圖預(yù)測(cè)模型,以列線圖模型所得預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量,患者實(shí)際預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)作為狀態(tài)變量構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)T2DKD患者預(yù)后不良的ROC曲線及校準(zhǔn)曲線,由分析結(jié)果可知,內(nèi)部驗(yàn)證前后 AUC分別為0.874(95%CI:0.805～0.912)和0.869(95%CI:0.793～0.894),該模型具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者的SFRP-4表達(dá)水平逐漸增高。SFRP-4是T2DKD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與患者預(yù)后不良呈非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系,隨著SFRP-4表達(dá)水平的增高,T2DKD患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升。