國家醫保接口環境下門診先診療后結算系統的改造及應用

方衛青，陳川，王逸新，張蘭

1. 常熟市第二人民醫院 信息處，江蘇 蘇州 215500；2. 江蘇衛寧健康有限公司 實施部，江蘇 常州 213000

引言

國家衛生健康委員會在2013 年發布的工作要點中明確要求醫院推行先診療后結算[1]，我院從2011 年開始結合社會保障局醫療保險信用體系采用先診療后結算方式，針對醫療保險門診患者實施先診療后結算，提前響應了國家政策要求。此舉優化了醫保患者的就醫流程，減少了門診就醫過程中的排隊情況，提高了患者的滿意度。推行先診療后結算模式十多年來，患者已經適應了醫院的就醫流程，但隨著國家醫保改革，接口方式發生變更，已不再支持原有基于地方醫療保險的信用體系。為了保持患者就醫流程不變，繼續實行先診療后結算的模式；同時，為了響應國家衛生健康委就公立醫院高質量發展促進行動中要求醫院進行智慧醫院建設的號召[2]，實現信息多跑路，患者少跑腿[3]，本研究結合國家醫保接口對醫院門診就診流程進行改造，通過改造醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）的前后臺，與常熟市衛健委信用體系對接，實現一次掛號一次結算的就醫流程。

1 現狀與需求分析

1.1 業務流程分析

醫院原有先診療后結算模式是基于醫保保險信用體系構建的，與北京地區推行的“京醫通”[4]需要先存錢再結算的方式以及杭州地區、廈門第一醫院、廣州云醫院等推行的“互聯網+信用”[5-7]的體系構建的先診療后結算模式有所差別。常熟地區的門診先診療后結算流程是通過模擬住院流程來實現的，患者在醫院掛號后，HIS 將調用醫保接口在醫保系統進行登記，患者結算結束后同時撤銷登記信息，未結算前患者不能再次掛號，患者在醫院中的檢查、檢驗的等醫療活動不需要結算，實現一次掛號一次結算的流程，業務流程如圖1 所示。

圖1 先診療后結算業務流程圖

因這一流程是通過本地區的醫保接口控制，本地區內的醫院均可以采用該種方法實現先診療后結算，從而達到地區內全域的覆蓋，醫院根據這套邏輯進行相應的修改即可實現先診療后結算的模式。因此常熟地區采用的先診療后結算模式無須在醫院建立充值卡，也無須通過第三方的信用體系作為擔保，醫院端HIS 進行較少的改動即可實現，符合國家衛生健康委的先診療后結算要求。

1.2 接口分析

原地方醫保接口通過掛號操作實現鎖定醫院的功能，當掛號成功即鎖定了患者在醫院的狀態，掛號時醫保接口負責判斷患者在醫院是否有掛號未結算信息，如果有則表示鎖定狀態并返回至某醫院的有掛號未結算信息，如果沒有掛號未結算信息則允許掛號。當門診流程結束時通過結算與掛號關聯形成一個完整的過程，即一次掛號一次結算。

為了降低醫院與醫保交互的復雜度，在醫院端對應的流程中需要設置與醫保接口對應的狀態，當醫保掛號成功后，醫院端也需要將本次掛號在本院內置成鎖定狀態，院內的醫生站及檢驗、檢查系統根據患者的鎖定狀態按照先診療后結算流程執行，當患者到檢驗、檢查等科室進行診療活動時系統自動根據鎖定狀態進行判斷，無須要求患者交費直接將狀態置成“已執行未交費”狀態，從而實現將費用帶入最后一次結算。

為了確保醫保患者在掛號時無須支付診療費用，醫院端將診療費也按照“已執行未交費”狀態記錄，將診療費與其他診療活動費用整合至門診就診最終結算環節，實現一次就診一次結算的先診療后結算模式。

在國家醫保接口中，掛號與結算并無關聯，掛號過程必須完成結算，且無法將掛號時產生的診療費與其他診療活動的結算合并。因此，原有地方醫保中掛號與結算逐一對應的原則已不再適用，醫院端無法依據醫保機制繼續實行先診療后結算的模式。

2 實現方法

借助HIS 對掛號狀態進行記錄，能夠在院內實現流程優化，但是可能存在患者逃費現象，為了避免逃費需要引入市域級的控費機制。因此需通過優化院內流程，結合市域級的控費機制，同時將院內的其他場景和市域級的控費機制結合，以此實現先診療后結算模式。

2.1 院內流程實現

目前，國家醫保接口尚未實現掛號和結算一一對應的機制，隨著新接口的啟用，原有的先診療后結算模式已無法繼續沿用。在醫保切換前期，經過醫院內部討論，仍需要采取先診療后結算的模式，以確保患者原有的就醫習慣得以保留，同時不增加患者結算的次數。鑒于醫保無法呈現患者是否處于掛號未結算的狀態，為在短期內實現原有模式的延續，將該狀態記錄在醫院HIS 中。針對門診醫保患者，在院內增設1 個記錄表來鎖定掛號狀態，當患者掛號時，系統判斷其是否存在鎖定狀態，若無則允許掛號，若有則提示未結算。患者可通過最后一次結算來解除鎖定狀態，形成掛號與結算的閉環。患者掛號后的診療活動中，信息系統中與費用相關的環節可根據鎖定狀態判斷記錄為“已執行未交費”，并在就診結束時將所有費用合并結算，實現先診療后結算的流程。醫院將發藥環節視為診療活動的結束，并要求患者在此環節時處于已結算的狀態。

隨著我國醫保線上脫卡結算政策的推行，對本院微信公眾號進行改造以支持線上結算成為必要。在此過程中，需兼顧線下掛號與線上結算功能的實現，以便解決患者離院時忘記結算而需特意返回醫院進行結算的問題。

2.2 區域平臺流程實現

上述先診療后結算的流程是完全基于院內的，即患者如果再次來院則可以提示患者是否處于未結算狀態，從而實現有效控費；而在其他醫院則無法做到控費的提醒，因此需要考慮在全域內實現控費。通過向常熟市衛生健康委提議在市域平臺部署一套先診療后結算接口，包括掛號鎖定、狀態查詢、掛號解鎖3 個接口，全市范圍內通過區域平臺接口與院內流程結合實現原醫保模式的控費功能。結合區域平臺接口后的院內先診療后結算流程如圖2 所示。

圖2 結合區域接口的先診療后結算業務流程圖

2.3 整體實現

通過院內與區域平臺流程的調整，在常熟全市范圍內實現先診療后結算的模式，醫保患者在診療過程中不需要進行任何的繳費操作，但是在掛號時仍需要支付診療費。但這一改變給不熟悉移動支付的患者帶來了困難，原本可以通過自助機無須支付直接取號，變成了窗口排隊繳費后方可領取。這一舉措對借助自助機已縮小規模的收費窗口造成了一定的壓力，導致患者抱怨和投訴增多。

綜合這些需求對院內業務流程再次進行梳理，主要涉及門診業務、醫保兌付、綠色通道3 個場景。門診業務包含掛號登記、門診結算、結算取消、掛號取消4 個環節，同時需要實現診察費后置功能；醫保兌付實現將自費掛號的患者費用轉為醫保進行結算，分成掛號自費轉醫保和結算自費轉醫保兩種情況；綠色通道處理患者欠費轉自費，自費轉醫保業務。這些業務場景中主要涉及掛號、收費、退費、退掛號業務流程，結合區域平臺狀態控制的業務邏輯流程如圖3 所示。

因此，根據上述分析需要在掛號登記、處方預算、醫保結算、診察費結算、醫保取消結算、掛號作廢環節調用區域平臺端接口判斷是否有鎖定狀態，保持與醫院內部的狀態一致，做到同時鎖定或同時解鎖。醫院內部的流程中只需要判斷HIS 新增加的鎖定狀態，按照記賬模式將狀態記錄為“已執行未交費”狀態，醫技、檢驗等系統與醫保接口無須交互，降低程序的耦合度。在整個流程中，僅需對同步區域平臺患者在醫院的鎖定狀態調用接口進行程序代碼修改，其他涉及的變化均可通過存儲過程實現，改動相對簡便，工作量較小。

3 應用效果

我院于2022 年1 月份完成先診療后付費的改造，已經基本恢復到原有的先診療后結算模式，就醫流程按照一次就診一次結算的方式，極大地方便了患者，信用體系建立在常熟市衛生健康委，在市域面上控費得到有效保障。但是未同步實現診察費和結算一起付的模式，對于支付困難人群仍有一定影響，于2022 年4 月完成診察費結算后置到離院結算的流程改造。

選擇2021 年第一季度和2022 年第一季度的醫保總人數、窗口支付人次數作為研究對象，并計算窗口支付占比，對采用先診療后結算前后窗口排隊的效果進行驗證。選擇2021 年第二季度和2022 年第二季度醫保總人數、窗口支付人次數作為研究對象，并計算窗口支付占比，對采用診療費后置到離院的先診療后結算改造前后窗口排隊的效果進行驗證。統計先診療后結算和非先診療后結算模式的患者在2021 年第一、二季度和2022 年第一、二季度結算次數，結算次數=結算總數/掛號總數，因采用先診療后結算后減少了中間的結算環節，結算次數會降低，因此可以驗證先診療后結算取得的效果。對2022 年1—6 月按照先診療后結算和未按照先診療后結算的人群進行統計，驗證先診療后結算減少的結算次數對平均等候時長是否有效，以從掛號到取藥的一次完整的就診過程作為抽取條件，以掛號和取藥時間作為開始和結束時間點，進行總時長、人次數、平均時長的統計。

選擇SPSS 26.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量數據以±s的形式表示，行t檢驗；不符合正態分布的數據以M[P25，P75]的形式表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.1 先診療后結算

2022 年第一季度實施第一步改造后雖然實現了一定程度的優化，但是還有診療費需要在掛號時結算，對于不善使用移動支付的患者存在一定困難，從而需要到人工窗口支付或者支付時間延長。在2022 年第一季度僅實現第一步改造后的窗口支付與2021 年實現了二步改造時的窗口支付占比相比平均增加了接近10%，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。因與2021 年已在本地醫保實現了理想的兩步改造存在差異，故說明僅通過一步改造并不能達到最理想的效果。

表1 2021年和2022年第一季度窗口排隊支付診察費人數情況（±s）

表1 2021年和2022年第一季度窗口排隊支付診察費人數情況（±s）

組別總醫保數/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第一季度89863.67±7749.5021409.33±1919.8823.51±0.92 2022年第一季度87655.00±16100.1929290.33±6035.2533.37±1.67 t值0.296-3.124-21.631 P值0.7950.0890.002

3.2 診察費后置到離院結算

3.2.1 第二步改造

結果顯示，2022 年第二季度實施第二步改造前后總醫保數、窗口支付、窗口支付占比均不存在統計學差異（P＞0.05），見表2。通過兩步改造實現了窗口支付人次數的回落，已經達到了理想的效果。

表2 2021年和2022年第二季度窗口排隊支付診察費人數情況（±s）

表2 2021年和2022年第二季度窗口排隊支付診察費人數情況（±s）

組別總醫保數/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第二季度85075.67±10292.7920491.67±1546.6423.90±1.14 2022年第二季度74619.00±7548.8617865.67±1672.6323.95±0.18 t值1.4851.845-0.083 P值0.2760.2060.941

3.2.2 結算減少

2021 年和2022 年一季度非先診療后結算模式的門急診患者（自費患者不能享受先診療后結算模式）平均結算次數為2.12 次（因患者結算和掛號并非一一關聯，統計次數比實際要少）；而采用先診療后結算模式的患者（醫保患者可以享受先診療后結算模式）平均的結算次數在2021 年和2022 年第二季度平均為1.60 次，平均降低0.52 次。

結果顯示，結算次數存在統計學差異（P＜0.05），采用先診療后結算方式能顯著降低結算次數，見表3。

表3 2021和2022年度第一、第二季度非先診療后結算與先診療后結算的結算情況{M[P25，P75]，次}

實施先診療后結算和未參與診療后結算的門診就診平均時長的差異有統計學意義（P＜0.05），采用先診療后結算模式的患者一次就診等候時長平均縮短6.84 min，明顯節約了患者的等候時間，見表4。

表4 2022年度上半年非先診療后結算與先診療后結算的結算情況（±s）

表4 2022年度上半年非先診療后結算與先診療后結算的結算情況（±s）

組別總時長/min人次/人平均時長/min非先診療后結算825914.33±168392.9212535.33±2192.9765.17±6.49先診療后結算1658092.33±287436.3928112.83±4125.6558.33±4.63 t值14.1917.43-5.59 P值＜0.001＜0.0010.003

4 討論

本文通過結合常熟市區域信用體系接口在院內實現了門診醫保患者就醫的先診療后結算模式，無需患者提供銀行信用擔保、辦理充值卡、預繳納費用，極大地方便了患者就醫。本文通過流程改造與接口對接，實現了先診療后結算的模式，減少了患者排隊的次數，縮短了患者在院的等待時間，但尚存在以下3 個問題。

（1）基于區域平臺接口的先診療后結算是掛號和結算一一對應的流程，當患者在醫院未完成最終的結算會導致其在該醫院處于鎖定狀態，同時在別的醫院無法掛號就診。患者需要再次來院進行解鎖操作，為了避免患者僅為了解鎖而來院，后續可以通過對國家醫保線上結算的改造實現線上解鎖。

（2）基于衛生健康委區域平臺端的改造不如在醫保端控制順暢，原有的醫保患者在死亡或者醫保轉出時醫保端即可進行費用未結算的提醒。但目前區域平臺搭建在衛生健康委，因業務歸屬部門不同缺少了系統聯動控費，容易產生控費不嚴的情況。后續可進一步實現醫保和衛健委平臺間的數據互通，在醫保端增加功能，當有患者發生醫保狀態變化時可及時獲取患者在醫院的結算狀態，從而有效避免醫院端的漏費現象。

（3）基于常熟市區域平臺的控費方式，在一定程度上存在局限性，當有超出區域范圍內的患者就醫后不再返回常熟市區域就醫可能存在漏費的風險。醫院應當建立控費部門，定期對未結算患者進行繳費通知，以減少風險的發生[8]；若能調用城市乃至國家信用體系，在發生漏費時，可以納入個人征信進行追繳，可以進一步降低風險[9]。

醫院實施先診療后結算的方式，既是一種便民措施，亦是對業務流程的優化，方便患者的同時減輕了醫院財務等窗口的流程復雜度，降低了醫院人員的工作量，實現了多方共贏[10-11]。

先診療后結算只是門診優化服務中的一種手段，通過增加線上支付、診間支付等多種支付形式，也可以通過微信公眾號、支付寶小程序、手機端APP 以及互聯網醫院[12-17]等拓展應用對門診服務流程進行優化，從多維度增加患者就醫體驗，提高患者滿意度[18]。

5 總結

本文實現了先診療后結算的模式，有助于提升醫院的管理水平，為醫療費用的合理控制提供了可能，同時改善了患者的就醫體驗，為更好地開展醫療改革奠定了基礎。