系統性紅斑狼瘡合并比目魚肌壞死1例*

吳媛媛 劉正奇 宋 珊

1 貴州中醫藥大學,貴州省貴陽市 550025; 2 貴州中醫藥大學第二附屬醫院

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)為自身免疫性疾病,可導致全身多系統損害,女性發病率較高[1]。多以發熱、關節疼痛、皮疹等為主要臨床表現[2],發病過程中也常出現感染、動脈硬化、骨質疏松等并發癥[3]。系統性紅斑狼瘡亦可累及肌肉,常表現為特發性肌炎,但出現肌肉壞死極為罕見[4]。現將我院風濕免疫科收治的1例系統性紅斑狼瘡伴比目魚肌壞死病例報道如下。

1 病例資料

患者女,57歲,因“反復雙膝關節疼痛伴面部紅斑8+年,復發加重伴發熱2d”于2022年4月12日入院。患者8+年前診斷為系統性紅斑狼瘡,長期口服“硫酸羥氯喹、來氟米特、醋酸潑尼松片”治療。治療期間左膝關節時有疼痛,伴關節活動受限,遂于“小診所”肌注“地塞米松磷酸鈉注射液”對癥治療,經治療后上癥緩解。此后上癥反復發作,未予重視及規范診治。2d前患者無明顯誘因感雙膝關節疼痛復發加重,以左膝為甚,左膝腘窩處可見一大小約6cm×2cm包塊,伴發熱,最高體溫39℃,故就診于我院急查血常規回示:白細胞計數6.38×109/L,紅細胞計數3.54×1012/L,血紅蛋白濃度93g/L,中性粒細胞百分比82.10%,淋巴細胞百分比8.30%,單核細胞百分比8.80%。全程C反應蛋白98.81mg/L。診斷為“系統性紅斑狼瘡、左小腿軟組織包塊?”予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴消炎,硫酸羥氯喹、來氟米特口服調節免疫,治療7d后患者反復高熱,考慮是左小腿包塊引起的感染,故請我院創傷外科會診后建議行手術治療。

入院癥見:雙膝關節疼痛,以左膝為甚,伴左膝及小腿腫脹,左膝腘窩下方可見一大小約6cm×2cm包塊,疼痛明顯,局部皮色紅,皮溫高,關節活動受限,面部蝶形紅斑,日光照射后加重。

既往史:9+年“類風濕關節炎”病史,長期口服“硫酸羥氯喹、來氟米特、醋酸潑尼松”調節免疫治療。3+年“胃竇潰瘍”病史,長期口服“泮托拉唑鈉腸溶片”抑酸護胃。3+年“重度骨質疏松”病史,長期口服“碳酸鈣D3片”抗骨質疏松治療。3+年“原發性高壓2級 很高危組”病史,口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓。3+年“血糖升高”病史,未系統診治,自行予“鹽酸二甲雙胍片”口服控制血壓。2年前因“多發椎體壓縮性骨折”于我院骨科行PKP手術治療,現時感腰部疼痛。

體格檢查:T 36.8℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 115/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),面部蝶形紅斑,脊柱正直無畸形,雙膝關節壓痛,以左膝關節疼痛為甚,關節活動受限,左膝腘窩下方可捫及一大小約6cm×2cm包塊,疼痛拒按,局部皮色紅、皮溫高,左膝磨髕實驗(+),左膝浮髕實驗(+-),直腿抬高實驗(-),屈髖屈膝實驗(-),雙下肢無水腫。神經系統檢查:生理征存在,病理征未引出。

輔助檢查:D-二聚體2.23μg/mL。紅細胞沉降率62mm/h。降鈣素原0.58ng/mL。自身抗體:抗SSA/60kd抗體陽性(+),抗SSA/52kd抗體陽性(+),抗組蛋白抗體測定陽性(+),核顆粒型1∶160。左膝關節正側位片+左側脛腓骨正側位片(見圖1)顯示:(1)左側股骨下段及脛腓骨密度不均;(2)左膝關節退變;(3)左膝關節囊密度增高,積液?其他?(4)左側小腿及左膝關節軟組織腫脹,密度增高。左側脛腓骨CT平掃:(1)左膝退行性變;(2)左側膝關節、小腿肌間隙多發水腫;(3)左側腘窩淋巴結腫大?左膝關節MRI(見圖2)顯示:(1)左膝關節退行性變;(2)結合臨床—自身免疫性滑膜炎伴軟骨、外側半月板損壞,同時伴腘窩及其內下方囊腫伴滑膜瘤、滑膜血管瘤,建議MRI增強進一步明確;(3)左側脛骨上段、股骨下段多發異常信號改變—多發性股骨梗死(病灶較前增多、范圍增大)。

圖1 左膝關節正側位片+左側脛腓骨正側位片

圖2 左膝關節MRI

診斷:系統性紅斑狼瘡、左小腿比目魚肌壞死。

診療經過:患者左膝關節疼痛明顯,伴反復發熱,予物理降溫、補液等對癥治療后未見明顯好轉,進一步行手術治療(見圖3),術后積極予抗感染、傷口換藥等治療以促進病情恢復。并將術中傷口組織病理已送檢(見圖4):病理診斷:(比目魚肌病變組織)肉芽腫性炎壞死,需做特殊染色除外特殊感染。結合特殊染色,未見真菌。特殊染色:PAS(-),六胺銀(-)。分泌物培養未見明顯異常。經治后患者癥狀好轉出院,定期門診換藥。

圖3 術中照片

出院后患者因創面大,傷口愈合慢,伴發熱,再次于2022年5月3日住院治療。住院期間完善(2022年7月13日)左下肢MRI(見圖5)顯示:(1)左側股骨、脛骨多發梗死肉芽組織修復改變;(2)左小腿上段內側炎性肉芽腫術后/皮膚軟組織缺損伴肉芽組織增生、膿腫形成、竇道形成—經外科清創、引流術后明顯好轉、改善,周圍軟組織水腫/皮下筋膜水腫明顯吸收。實驗室檢查提示中性粒細胞、血沉、CRP等炎癥指標升高,考慮由自身免疫病誘發血管炎,結合患者既往系統性紅斑狼瘡病史,且病情處于活動期,創面愈合困難,經積極抗感染、補液、傷口換藥等治療后,患者病情康復出院,定期門診隨診。

圖5 左下肢MRI

2 討論

系統性紅斑狼瘡為多抗體陽性的自身免疫病,臨床上常以發熱、關節痛、皮疹、血管炎等為主要表現,可伴有多系統損害:如溶血性貧血、四肢關節疼痛、皮疹等[5]。病理表現為淋巴細胞浸潤、血管炎性改變[6-7]。血管炎是系統性紅斑狼瘡在疾病活動時常見表現之一,臨床上以四肢潰瘍、壞疽等為表現,并涉及多個臟器損害,如皮膚、腎臟、中樞神經系統、胃腸道等[8],但狼瘡性血管炎致肌壞死十分罕見。

血管炎可分為不同類型:如小血管炎、中血管炎或大血管炎[9],其中小血管炎最為常見,多見于中老年,實驗室檢查常伴ESR或(和)CRP升高,病理表現為中—小動脈炎造成供血區肌纖維缺血,輕者僅表現為肌痛,嚴重可導致肌壞死[10]。目前國外報道了1例狼瘡性血管炎致肌壞死病例研究,該患者系統性紅斑狼瘡病處于活動期,并發肌壞死,經免疫抑制劑與激素治療后病情好轉[11]。結合本病例,患者住院期間及外院反復發熱,傷口愈合慢,反復換藥雖能預防局部感染,但未保持干燥妨礙其恢復。另外,病理檢查提示比目魚肌肉芽腫性炎壞死,考慮該患者處于系統性紅斑狼瘡活動期,狼瘡性血管炎病情加重,局部血管閉塞,供血不足,導致左小腿比目魚局部缺血性肌壞死。經積極補液、止痛、調節免疫等治療后,患者病情好轉出院。

狼瘡性血管炎常發生在系統性紅斑狼瘡疾病活動期,其發病機制是循環免疫復合物沉積在血管壁,并激活補體所致。病理表現為血管壁炎性細胞浸潤[12],血管炎癥反應是微血管病變表現之一,血管壁病變致血管壁上形成血栓,血液灌溉不足,致患處缺血性壞死。治療上應早期、足量用藥,常用糖皮質激素或(和)免疫抑制劑積極控制原發病,可聯合使用擴血管、抗血栓形成的藥物(如罌粟堿、阿司匹林等)以改善病變組織缺血狀態[13]。當狼瘡性血管炎病情加重,并發局部肌肉壞死時,應及早使用糖皮質激素沖擊治療。糖皮質激素是治療狼瘡性血管炎的首選藥,但病情累及肺、血液系統、皮膚等多個系統時,需加用或換用免疫抑制劑治療來控制病情發展[9]。若不及時治療,可出現肢端缺血性壞死,嚴重者引起壞疽致殘,更甚則危及生命。基于此,本病早期應根據個人情況及時評估患者病情,積極控制原發病。若病情未見明顯好轉時,盡早聯合使用生物制劑和(或)免疫球蛋白靜脈注射、血漿置換等延緩病情進展[14]。

本例患者因膝關節疼痛多次于“小診所”注射“激素”對癥止痛,可見患者未經專科醫師指導下規范使用“激素”,致機體免疫功能紊亂,且局部關節長期紅腫伴發熱,加之處于系統性紅斑狼瘡活動期,左下肢血管炎癥加重,血管周圍炎癥細胞浸潤和栓塞,血管供血不足,血液循環減少,導致左小腿比目魚肌缺血性壞死。住院期間予激素、免疫抑制劑與抗感染等積極治療后,患者病情好轉出院,出院后定期門診隨訪。

綜上所述,系統性紅斑狼瘡疾病活動時常見表現是血管炎,但狼瘡性血管炎并發比目魚肌壞死屬罕見,若早期控制原發病(系統性紅斑狼瘡),并積極進行臨床干預,可減緩病情進展,改善患者預后,降低死亡率,提高患者生存質量。