CBL-分層PBL模式在臨床生化檢驗規范化培訓教學中的應用*

李 毅,羅小舸,孟凡飛,張立群

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科,重慶 400037)

臨床檢驗住院醫師規范化培訓是檢驗醫學人才成長的必經之路[1]。《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)細則》中明確了檢驗醫學住院醫師規范化培訓的“質量標尺”[2],需要他們能將實驗室檢驗與臨床診療相結合,為臨床疾病的診斷、預防、治療及康復等提供建議。由此,檢驗醫學住院醫師規范化培訓醫學生(簡稱住培生)的培訓需要讓其形成融會貫通的臨床思維,達到從醫學生到醫生角色轉換的培訓目的[3-4]。

臨床生物化學檢驗是檢驗醫學規范化培訓的重點內容,具有知識廣泛、重難點多、自動化程度高、檢測項目繁多、在個性化診療和精準檢驗中應用更加細化等特點[5-6]。但傳統教學(lecture-based learning,LBL)導致學生主動思考能力欠缺,臨床知識的認知和內化能力不足[7-8],從而使一部分學生在培訓過程中縮手縮腳,學習效果不理想。由此,如何突出人才培養特點,激發檢驗醫學住培生的學習自主性,提升學生臨床實踐能力,成為檢驗醫學住院醫師規范化培訓教學改革面臨的主要問題之一[9-10]。

提高教學效果最有效的方法是增加學生學習的主動性,參與課堂,學會協同合作[11-13]。近年來,病例導向教學(case based learning,CBL)受到了國內外醫學教育界的推崇。CBL教學法以“案例為引導,學生為主體,教師為主導”的教學模式能夠在病例中將枯燥、抽象的知識要點有邏輯地呈現和闡述,有效地調動學生的積極性,從而提高學生的臨床思維層次[14-15]。另外,問題導向教學(problem-based learning,PBL)能夠較好地培養學生的問題意識和探究興趣,提高學習效率,提升解決問題和運用知識的能力[16-17]。目前CBL和PBL相結合的教學法已運用于腫瘤學[18]、中醫學[19]、護理學[20]等學科教育,但對臨床生化檢驗教學效果的研究較少。因此,本研究旨在探討基于CBL-分層PBL教學法在臨床生化檢驗規范化培訓教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科的22名住培生(2015-2022年檢驗醫學)為授課對象,其中男9名,女生13名,采用隨機數字表法分為LBL組和CBL-分層PBL組,各11名。LBL組平均年齡為(24.56±0.71)歲,CBL-分層PBL組平均年齡為(24.33±0.42)歲,臨床生化檢驗規范化培訓時間>4個月,學生了解授課調研的流程并同意參與。整個規范化培訓期間由同一教學團隊帶教。

1.2 方法

1.2.1教學方法

LBL組教學方法:以教師授課為主導,采用傳統的PPT課堂授課和現場指導講解。學生以傳統的學習和實踐為主。

CBL-分層PBL組教學方法:秉承“以學生為中心”的教學理念,以提高學生臨床實踐能力為目的,促進學生自主學習和課程教學質量提升,按照圖1的設計框架構建CBL-分層PBL教學體系。(1)基于教學目標和內容要求,結合住培生的“三基”(基礎理論、基礎知識、基礎技術)知識水平,教師篩選典型臨床病例或疑難病例,整合書籍、文獻、視頻、圖像和慕課等補充材料,建立符合教學內容的病例教學資料庫。(2)根據教學內容要求,教師下發相應的“學習任務單”,幫助學生明確學習內容、目標。教師指導學生合理應用病例教學資料庫,激發學生的學習興趣和動機。學生課前初步完成教學問題的思考和解答,培養自主探究問題和運用知識的能力。(3)教師通過啟發性教學、組織案例分析等教學方法引導學生,鼓勵學生根據分層核心教學問題,由易入難地去探究和理解臨床病例中臨床生化檢驗知識的應用價值。根據教學需要,教師同期進行實操示教,幫助住培生在真實病例中理解臨床檢驗工作在預防和解決臨床問題方面發揮的重要作用。在教學活動中,教師會進行學科前沿知識引導和講解,幫助學生擴展和深化知識。(4)教學過程中教師對學生遇到的問題進行解答,指出不足之處,鼓勵學生提出質疑,尋找答案,從而解決問題,組織學生對臨床問題的重難點進行歸納,課后組織“學習任務單”和課程評價材料的撰寫。教師適時地進行學習成果分析和教學反饋,為之后的教學活動提供參考。

圖1 CBL-分層PBL教學設計框架

為了保證教學過程的有序性和方向性,PBL教學法采用分層級設定問題,利用病例教學模式引導學生思考并解決問題。為了保障課程設計合理性,教師應首先明確規范化培訓教學標準和目標,制訂不同層級的教學核心問題。一級問題的設置原則是在已完成學科理論知識培訓基礎上,學生著力解決綜合性、邏輯性知識體系問題,例如臨床生化檢驗項目的原理、目的和意義,自動化生化儀的組成和檢測原理等。設定二級甚至三級問題則要求學生完成臨床生化檢驗技能知識的積累,著力解決臨床應用問題,包括臨床標本的干擾因素,生化項目的性能驗證、質量控制,參考范圍設置等。此外,進一步深入到生化指標改變會出現哪些癥狀特征或診斷差異,檢驗項目選擇的意義分析,生化指標改變與疾病演變機制關聯等高階問題。

1.2.2評價指標及方法

住培生的考核包括理論考核、技能考核,均以100分作為總分成績。理論考核分為入專業組考核(權重30%)、出專業組考核(權重70%);技能考核分為臨床操作能力(權重40%,包括臨床生化檢驗質量控制和評價、檢驗結果干擾因素的分析與評價等)、臨床生化檢驗結果分析能力(權重40%,包括生化項目性能驗證分析、cut-off值的驗證、參考范圍驗證、檢驗項目選擇、生化項目臨床價值的分析等)、臨床溝通與咨詢能力(權重20%,包括危機值與臨床符合度分析、醫療抱怨與投訴正確處理能力等),不允許學生缺考。同時,學生在出專業組前填寫臨床教學滿意度調查表,了解其對相應教學模式的主觀評價。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組理論和技能考核成績比較

CBL-分層PBL組理論和技能考核成績均高于LBL組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組理論和技能考核成績比較分)

2.2 兩組滿意度調查結果比較

22名學生均完成了調查問卷,問卷應答率為100%。滿意度有7項評價指標,每項滿分10分。CBL-分層PBL組學生在調動學習的積極性和主動性,培養歸納、分析與綜合能力,對于培訓內容的理解程度,培養臨床綜合思維能力方面的滿意度得分高于LBL組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組滿意度調查結果比較分)

3 討 論

醫學教育的最新趨勢更加強調在教學中以學生為主導的活動[21-22]。針對臨床生化檢驗展開的住培生CBL-分層PBL教學,通過解決層級問題,促進學生理論與實踐的結合,學習目標更加明確,提高分析問題和解決問題的能力,在理論和技能考核中能取得更優異成績。本研究結果表明,采用以病例為引導、分層問題解答、場景復現等不同方式教學,能使學習的內容和形式更加開放多樣,激發學生臨床思維,更有助于自主學習興趣的維持。本研究為住培生的臨床生化教學提供了新的實踐經驗,可以延用于其他醫學教育領域。

CBL-分層PBL教學過程需要關注因材施教。由于學生的知識積累和素質、習慣不同,對知識傳授的接受程度和方式存在差異,所以在實施CBL-分層PBL教學時,教師需要重點考慮學習內容的選擇,綜合分析學生學習需求,篩選典型臨床生化病例資料[23],增加教學材料內容層次的豐富性,并注意監控學生利用教學材料的效率,改進學生在觀看視頻時出現的“快速瀏覽”和“略讀”等不良習慣[24]。另外,學生教育背景也是決定學習成績的主要因素,學業表現較差的學生對基礎理論知識掌握較欠缺,學習方法較單一,實踐應用中表現往往難以令人滿意。CBL-分層PBL模式中,學生在層級問題的引導下開展主動學習和問題討論都能拓展學習路徑,使學生學習變得更加靈活、開放,能更好地發揮學生的主體作用。因此,為了真正實現教師高效和正確的引領作用,需要從學生的實際出發,持續性改進教學實施方式以獲得滿意的教學效果,提高教學質量,滿足臨床需求。

臨床思維培養是醫學檢驗學生未來從業于醫院檢驗科的核心素養和價值體現,是“工匠”精神的升華[25]。CBL-分層PBL教學符合由臨床到實驗室,再由實驗室到臨床的教學思路[26],教學過程中緊抓主要矛盾,抽絲剝繭,層層遞進,優化臨床生物化學PBL病例,將臨床知識在病例中串聯為鮮明的學習主線,讓學生在強化教科書知識的同時,保持對臨床生化知識的興趣和熱情,從而在理論和實踐技能方面都有提高。CBL-分層PBL教學不僅依托醫院豐富的病例資源建立教學病例庫,推動醫、教、研有機結合,而且為人才培養模式探索提供了新思路,助力醫學教育持續向前發展。

盡管學生對于CBL-分層PBL教學的滿意度較高,但是仍有某些問題需要認真思考和改進,包括CBL-分層PBL教學實施沒有統一標準、教學效果與學生學習能動性密切相關等。因此,教學反饋獲得的信息需要正確解讀才能用于指導教學資料庫更新,促進PBL教學方式的優化,助力教學互長。另外,單一生化學科CBL案例庫的深度和廣度與多學科CBL教學不同,教學中如何兼顧專業知識點和多學科體系面、兼顧知識實用性與拓展性都需要深入分析和長期實踐總結。

綜上所述,CBL-分層PBL教學采用嚴謹的邏輯和科學的流程,著眼于培養具有診斷意識和臨床思維能力、臨床實驗室檢驗操作和質量控制能力的交叉型人才,是一種符合新時代醫學教育的培養模式,值得在臨床醫學教學中借鑒和推廣。