10例鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床特征分析

李 靜,王開金

(1.重慶大學附屬江津醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 402260;2.重慶醫科大學附屬璧山醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶402760)

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的呼吸系統疾病,又稱為“鳥疫”“飼鳥病”。由于鸚鵡熱衣原體是嚴格細胞內寄生的病原微生物,分離該病原體存在一定難度[1]。臨床上認為鸚鵡熱衣原體感染引起的肺炎少見,隨著宏基因組二代測序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)技術的發展,越來越多的感染病例被發現,但鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性,加之臨床醫生對其認識不足,導致該病經常被誤診漏診。鸚鵡熱衣原體肺炎患者若未及時有效治療,可引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),致死率高、預后差,應引起臨床醫生足夠的重視。本文通過對鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料、影像特點、治療經過等進行總結分析,以期提高臨床醫生對該病的認識及診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年4月重慶大學附屬江津醫院確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的10例患者的臨床資料。納入標準:(1)符合肺炎的診斷標準[2];(2)采用mNGS檢測出支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中存在鸚鵡熱衣原體核酸序列。排除標準:(1)BALF或其他類型下呼吸道標本的微生物學結果提示多種病原體,且病原體不屬于人類的常見定植菌;(2)肺組織標本中檢出其他病原體。

1.2 方法

收集患者基本情況、臨床表現、實驗室檢查[WBC、淋巴細胞計數(lymphocyte count,LYM)、中性粒細胞百分比、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、Fe2+、AST、ALT、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿白蛋白]、影像學表現、mNGS檢測結果、治療及轉歸。

2 結 果

2.1 基本情況

10例鸚鵡熱衣原體肺炎患者中男6例,女4例;年齡47～90歲,中位年齡57.5歲,平均年齡(60.8±12.7)歲;住院時間9～19 d,平均(12.3±2.8)d;4例有基礎病,其中2例高血壓,1例糖尿病,1例乙型肝炎;9例患者發病前有鳥類、家禽類、家畜類接觸史,1例無明確接觸史,見表1。

表1 患者臨床資料

2.2 臨床表現

所有患者都出現了發熱,其中8例以發熱為首發癥狀,2例以乏力、納差為首發癥狀;體溫峰值37.9～40.0 ℃,平均(39.0±0.7)℃;伴隨癥狀:7例咳嗽,4例咯痰,4例乏力,5例畏寒,5例頭痛,4例頭昏,1例全身酸痛,1例惡心、嘔吐,1例腹痛、腹瀉,1例眶周青紫、嗜睡;7例相對緩脈,1例為重癥肺炎,見表1。

2.3 實驗室檢查

患者就診后實驗室檢查結果:8例WBC正常,僅2例稍高;7例LYM降低;8例中性粒細胞百分比升高;9例CRP升高,>200 mg/L者5例;6例PCT正常;7例ESR均明顯升高;10例血Fe2+降低;5例AST升高,4例ALT升高;6例BNP均升高;4例存在蛋白尿,見表2。

表2 實驗室檢查結果

2.4 影像學表現

9例患者呈現斑片實變影并見支氣管充氣征、邊界模糊,1例呈現反暈征、邊界相對清晰;7例為單側肺病變,3例為雙側肺病變;5例為單肺葉病變,其中3例在左肺下葉;9例累及下肺;所有患者肺部病變均累及胸膜,其中3例有胸腔積液,見表3、圖1。

表3 胸部CT表現

2.5 mNGS檢測結果

所有患者在發病后均通過BALF行mNGS檢測,全部檢出了鸚鵡熱衣原體序列,見表4。有6例還檢出了陰道阿托波氏菌、熱帶假絲酵母、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、瓊氏不動桿菌、Legionella massiliensis、鼻病毒A亞型、光滑假絲酵母、人皰疹病毒1型、白色念珠菌、皮氏羅爾斯頓菌、流感嗜血桿菌。多考慮為背景菌或定植菌。

A:病例1,發病后12 d,左肺上葉見大片狀增密模糊影,邊界欠清,其內見支氣管氣象,右肺中上葉少許斑條;B:病例2,發病后7 d,左肺下葉胸膜下斑片實變;C:病例3,發病后2 d,左肺下葉胸膜下斑片實變;D:病例4,發病后6 d,右肺多發片狀實變、間有小片狀磨玻璃影,累及右側胸膜;E:病例5,發病后6 d,左肺下葉大片實變影,雙側胸腔少量積液;F:病例6,發病后12 d,右肺上葉和右肺下葉呈斑片實變、累及胸膜;G:病例7,發病后2 d,雙下肺背側反暈征;H:病例8,發病后13 d,雙肺每個肺葉均有實變、邊緣呈磨玻璃影;I:病例9,發病后10 d,右肺下葉胸膜下斑片實變影;J:病例10,發病后7 d,左肺下葉胸膜下斑片實變影。

表4 mNGS檢測結果

2.6 治療及轉歸

在確診前,4例先后使用了二套抗菌藥物方案,8例使用了二聯抗菌藥物,2例未聯合使用抗菌藥物,1例使用抗病毒藥物,沒有患者使用抗真菌藥物,6例經驗性使用了喹諾酮類抗菌藥物且均為聯合用藥。確診后,5例單用喹諾酮類抗菌藥物,1例喹諾酮類抗菌藥物聯合阿奇霉素、1例聯合替加環素、1例聯合拉氧頭孢、1例聯合哌拉西林/舒巴坦。從始至終,未使用四環素類、喹諾酮類、大環內酯類等敏感抗菌藥物者僅1例,該例患者使用的是哌拉西林/舒巴坦+依替米星。肝功能損傷最突出的患者有乙型肝炎基礎病。PCT明顯升高報危急值(>2 ng/mL)1例,此例為重癥肺炎并行氣管插管,最終被治愈。治療后,所有患者體溫恢復正常、均好轉出院,見表1。

3 討 論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭氏染色陰性,能通過細胞濾器、嚴格細胞內寄生的原核型細菌,具有獨特的雙相發育周期,由于其缺乏合成生物能量來源的ATP酶,因此需要嚴格寄生于細胞內。與病毒不同的是其具有DNA和RNA兩種核酸、核糖體和近似細胞壁的膜,但膜上并沒有肽聚糖,其分裂主要是以二分裂形式進行,僅在網狀體時進行,一旦離開細胞則變成原體,原體具有較強的感染性,但不能繁殖。鸚鵡熱衣原體廣泛存在于鸚鵡、鴿子、火雞等鳥類及家禽體內,根據ompA基因差異及多位點序列分型,鸚鵡熱衣原體可分為10個基因型,包括A～G、E/B、M56、WC,A～G和E/B主要宿主是鳥類,而當人類吸入含有鸚鵡熱衣原體的氣溶膠、羽毛粉塵、糞便就可能致病。感染鸚鵡熱衣原體后,該病原體進入人體肝脾巨噬細胞系統進行大量繁殖,并釋放大量原體,最終隨血液系統到達全身各個系統,因此其引起發熱、乏力、干咳,還可以損傷全身多個臟器[3-6]。

本組病例中8例發病前接觸過鳥類或家禽類,1例接觸過家豬,僅1例未能明確接觸史,可能是患者野外接觸,并未注意,病史提供不可靠,與近年國內外較大樣本量的研究[7-8]結果相仿。(1)臨床癥狀方面:患者均有發熱且多以發熱為首發癥狀,多有咳嗽、少有咯痰。該病也可出現呼吸系統以外的癥狀和損傷,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝功能損傷、頭痛、頭昏、蛋白尿等,但出現概率低,或者程度輕微,或者指向性不足。肺外異常以心臟情況較為突出,6例檢測了BNP均升高且其中3例升高明顯,相對緩脈多達7例,與其他研究[7,9-10]結果類似。出現多系統表現的原因可能與鸚鵡熱衣原體感染引起的毒血癥相關,該病原體易隨血液循環到達肺外各系統。重癥肺炎者僅1例,與沈凌等[7]、金文芳等[10]的研究結果比較,比例最低。該病例出現了眶周青紫,原因不清,若能發現更多類似病例將有助于分析原因。(2)實驗室檢查方面:8例WBC正常,8例中性粒細胞百分比升高,7例ESR均升高,9例CRP升高,8例PCT檢測僅2例升高,與其他研究[3,7,9-10]結果相似。由此可知鸚鵡熱衣原體肺炎以CRP、中性粒細胞百分比、ESR升高為主,尤其是CRP升高明顯,而WBC、PCT大多正常。所有患者血Fe2+均明顯降低,原因不清楚,但暫未發現其他研究報道血清鐵情況,值得進一步研究。10例患者血培養、痰培養等均為陰性,采用BALF作為標本,通過mNGS確診。mNGS檢測具有廣譜、快速、高敏的特點[11]。因此當臨床判斷無高度疑診的肺部感染病原體,或者治療效果不佳時,應盡早行氣管鏡等檢查獲取深部氣道內標本如BALF、肺組織等,將此類高質量標本送檢mNGS[12]。當然,若高度疑診鸚鵡熱衣原體肺炎,也可以進行PCR[13]。(3)胸部影像學方面:本研究中所有患者均存在肺部實變及磨玻璃影,邊界模糊,均累及肺間質及胸膜,均不累及縱隔及心臟,病灶多沿支氣管血管束分布(9/10),內均有支氣管充氣征(9/10),累及多葉段更為常見(5/10),少數出現胸腔積液(3/10),與文獻[14-15]結果相似。(4)治療方面:文獻[7,16]推薦首選抗菌藥物為四環素類、大環內酯類及氟喹諾酮類,四環素500 mg口服每日4次,多西環素100 mg口服或者靜脈滴注每日2次,療程建議10 d,大環內酯類是兒童的首選藥物。對于成人,考慮該病可能合并其他病菌感染和藥物可及性,可優先考慮使用氟喹諾酮類,本研究的9例患者均使用喹諾酮類抗菌藥物治愈。另外,1例患者未使用前述特效藥物,其病情仍然好轉,提示該病有一定的自限性。盡管本研究中6例患者在確診前已使用了喹諾酮類治療,但平均住院時長、中位住院時長仍較其他常見病原體所致肺炎更長,提示處理該病時,應該適當延長治療時間。(5)鑒別診斷方面:因臨床表現的相似度,以及非四環素類、非大環內酯類、非喹諾酮類抗菌藥物療效差,影像學方面有諸多相似。該病主要需注意同其他常見胞內菌所致肺炎進行鑒別[17],如軍團菌肺炎、支原體肺炎。肺部影像學方面鸚鵡熱衣原體肺炎累及胸膜、胸膜下實變比例更高,且累及間質、伴有小葉間隔增厚;而軍團菌肺炎重癥患者比例明顯更高,且較多患者出現胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉,通過軍團菌尿抗原、血清學等可進行鑒別[18]。支原體肺炎通常干咳明顯,多伴有頭痛、肌痛,典型CT影像為散在的以小葉分布的磨玻璃影,有時可有部分實變,但高熱者相對更少、心臟損害相對不常見,也可通過血清學等鑒別[19]。但因鸚鵡熱衣原體、軍團菌、支原體培養困難,以及血清學和尿抗原的假陰性、反應延遲,很多時候仍需通過對BALF等高質量標本進行mNGS或PCR鑒別[20]。

本研究發現鸚鵡熱衣原體肺炎具有以下特征:(1)大部分有鳥類或家禽類接觸史;(2)均有發熱表現且多以發熱為首發癥狀,中高熱為主;(3)相對緩脈多見;(4)多有BNP升高;(5)血Fe2+降低;(6)胸部CT主要表現為以下肺分布為主的邊界模糊的斑片實變影并累及胸膜;(7)重癥比例低;(8)及時獲取BALF行mNGS檢查對確診意義重大。

本研究結果或可為臨床診治提供一些參考,但病例數量較少,仍需更多病例數據進行分析,以更真實地反映該病的特點,更好地指導臨床。