股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗的相關因素分析*

王 賢,孫 可,林貞樺,梁 斌

(廣西壯族自治區人民醫院骨科,南寧 530021)

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型,在髖部骨折中占42%[1],目前主要治療手段為手術內固定治療。近年來采用髓內固定治療股骨轉子間骨折的比例逐漸增加,股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)作為主流的髓內固定系統被廣泛應用于股骨轉子間及轉子下骨折,并取得了良好的療效。盡管PFNA擁有諸多優勢,但國內外文獻報道PFNA治療股骨轉子間骨折仍有一定的失敗率,導致其失敗的危險因素各類文獻報道不盡相同,國內報道PFNA治療股骨轉子間骨折失敗的多因素分析文獻較少且納入的變量不夠完善。鑒于此,本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月在本院接受股骨轉子間骨折PFNA內固定手術的病例資料,分析PFNA治療股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年12月在本院因股骨轉子間骨折接受PFNA內固定手術治療的392例患者的資料,其中188例患者早期失訪或隨訪資料不完整,204例患者獲得完整隨訪治療。在此204例患者中排除病理性骨折5例,合并同側股骨頭壞死3例,陳舊性骨折4例,合并多發骨折10例,內固定后再次外傷導致骨折3例,最終179例患者納入本研究,其中男102例、女77例,平均年齡76.3歲(60～97歲)。根據2018修訂版內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型[2]將所有患者分為兩大類,穩定型骨折(AO/OTA分型31A1型)94例和不穩定型骨折(AO/OTA分型31A2.2～31A3.3型)85例;根據影像學Singh指數對所有患者骨質疏松程度進行分級,其中輕度骨質疏松(Singh指數Ⅳ～Ⅵ級)52例,重度骨質疏松(Singh指數Ⅰ～Ⅲ級)127例。納入標準:(1)患者年齡>60歲;(2)單側閉合骨折,骨折至手術時間<3周;(3)既往無髖部疾病;(4)隨訪時間>6個月,隨訪資料完整,末次隨訪結局為骨折愈合或內固定失敗。排除標準:(1)多發骨折;(2)既往有同側髖部疾病或手術史;(3)病理性骨折;(4)陳舊性骨折,骨折至手術時間≥3周;(5)內固定后再次外傷導致骨折;(6)隨訪時間<6個月或隨訪資料不完整。本研究通過本院倫理委員會批準(KY-LW-2021-10號)。

1.2 方法

1.2.1手術方法及術后處理

患者全身麻醉或椎管內麻醉后仰臥于牽引床,患側肢體屈髖20°內收、內旋位。透視下采用牽引床復位,術中結合頂棒、骨鉤、克氏針等撬撥復位,部分難復性骨折需要術中小切口切開復位。復位滿意后按標準流程安裝PFNA內固定,C 臂透視確認后結束手術。患者術后常規接受預防性抗生素治療至術后48 h,部分合并其他部位感染患者需接受足療程抗生素治療,所有患者常規接受抗骨質疏松及抗凝治療。術后第 2 天鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉,術后4～6 周扶拐行部分負重功能鍛煉,復查發現骨折愈合后方能棄拐行完全負重活動。

1.2.2隨訪

所有患者被要求在術后6周、3個月、半年及術后每年返院接受臨床隨訪,記錄骨折愈合時間或內固定失敗出現的時間及類型,采用Harris評分系統對髖關節功能進行評價,比較骨折愈合病例與內固定失敗病例髖關節功能是否存在差異。

1.2.3影像學測量及評價指標

利用PACS軟件對所有患者術前、術后隨訪時 X 線片進行測量分析。(1)頂尖距(TAD)測量,參照BAUMGAERTNER等[3]的方法測量,并將所有患者分為TAD≤25 mm和TAD>25 mm兩類。(2)螺旋刀片位置測量,將股骨頭分為9個象限,以股骨頭中央為原點,螺旋刀片的側位片位于股骨頭中央,正位片位于股骨頭中央或中央偏下兩個位置,即中央-中央和中央-偏下兩個象限視為螺旋刀片位置理想,其余象限視為不理想。(3)是否存在髖內翻,測量股骨干長軸與股骨頸長軸之間的夾角,即頸干角,若患側頸干角比健側小5°及以上則定義為髖內翻[4]。(4)記錄從受傷至末次隨訪時整個治療階段外側壁是否出現骨折,可將患者分為外側壁完整及外側壁斷裂兩類,外側壁影像學定義[5]為股外側肌附著點以遠的股骨外側皮質。(5)骨折復位效果的評價,采用BAUMGAERTNER等[3]的方法,對線要求:正位頸干角基本正常或輕度外翻,側位成角<20°;對位要求:正側位移位均<4 mm。同時滿足對線和對位要求的判定為良好,對線與對位要求僅滿足1個為可接受,兩個要求均不能滿足為差。

1.3 統計學處理

2 結 果

179例患者獲得了6～25個月[平均隨訪時間(9.4±4.6)個月]的臨床隨訪,163例患者獲得骨折愈合,平均愈合時間(15.1±3.7)周。16例患者(8.9%)出現內固定失敗,失敗出現的時間為術后6～22周[平均時間(13.4±4.9)周],內固定失敗的類型包括螺旋刀切割股骨近端13例,內固定斷裂2例,螺旋刀片退釘導致骨折不愈合1例。16例內固定失敗患者中接受再次手術13例,包括全髖關節置換7例,人工股骨頭置換4例,更換加長髓內釘內固定+植骨1例,PFNA內固定取出1例。骨折愈合患者Harris評分平均(85.6±8.1)分,內固定失敗患者平均(56.9±10.3)分,兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。骨折愈合患者和內固定失敗患者TAD平均值分別為(24.4±4.3) mm與(25.1±4.3) mm,兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。單因素分析顯示性別與骨質疏松程度對內固定失敗發生率無明顯影響(P>0.05),但是AO/OTA分型、TAD、有無術后髖內翻、外側壁狀態、螺旋刀片位置及骨折復位效果與PFNA內固定失敗有關(P<0.05),見表1。將上述單因素分析差異有統計學意義的分類變量納入多因素logistic回歸分析,結果顯示術后髖內翻與外側壁斷裂是股骨轉子間骨折患者PFNA內固定失敗的危險因素(P<0.05),見表2。

表1 PFNA治療股骨轉子間骨折內固定失敗的單因素分析

表2 PFNA治療股骨轉子間骨折內固定失敗的多因素logistic回歸分析

3 討 論

導致PFNA治療轉子間骨折內固定失敗的危險因素是目前髖部骨折的研究熱點。內固定失敗可能與骨折的自身特征、內固定的位置及骨折復位情況這三類因素有關。本研究納入多因素分析的6個變量基本涵蓋了此三類危險因素的主要指標,變量的選擇具有代表性。

骨折穩定性分型及外側壁狀態反映了骨折的自身特征,但此兩項因素對骨折內固定失敗的影響尚存在爭議。研究發現在不穩定型骨折中螺旋刀片退出距離及股骨頸的縮短明顯增加,提示在不穩定型骨折中PFNA所提供的穩定性降低[6-7]。但是在本研究多因素分析中不穩定骨折并不是內固定失敗的危險因素,類似結果其他文獻也有報道[4,8]。由此可推斷現有的骨折穩定性分型其主要作用還是在于指導股骨轉子間骨折的治療,而對于髓內固定后預后的預測作用并不大。

外側壁斷裂作為特殊的解剖特征在股骨轉子間骨折治療中具有重要的意義。文獻已證實外側壁斷裂的患者采用髓外固定有較高的失敗率[5],但是此類患者采用髓內固定失敗率是否高于外側壁完整的患者,結論存在爭議[4,9]。CIUFO等[4]認為斷裂的外側壁使股骨頭頸骨塊失去了支撐,此時髓內釘作為唯一的阻擋結構只能限制股骨頭頸骨塊的滑動,而不能阻止股骨頭頸骨塊的內翻,繼而導致出現螺旋刀片內翻位切割和內固定斷裂的可能性增加。本研究結果與CIUFO等[4]結果類似,相較于骨折分型,外側壁斷裂作為獨立危險因素對內固定失敗的影響更大。

TAD與螺旋刀片在股骨頭中的位置是評價股骨轉子間內固定位置的重要參數,大量文獻報道合適的TAD,滿意的螺旋刀片位置對于股骨轉子間骨折的成功愈合具有重要意義[10-13]。但是在本研究中骨折愈合與內固定失敗的患者TAD測量值差異無統計學意義(P>0.05),并且TAD>25 mm與螺旋刀片位置不理想并不是內固定失敗的危險因素,類似結果國內外文獻均有報道,分析其可能原因有:(1)對于TAD合適范圍的劃定仍然存在爭議,YAM等[14]就提出將27 mm作為TAD合適與否的分界值,NIKOLOSKI 等[15]則認為20～30 mm是TAD的合適范圍,而TAD<20 mm與TAD>30 mm的患者內固定失敗率均較TAD 20～30 mm者明顯增加;(2)螺旋刀片過度滑動是導致內固定失敗的主要因素,不良的復位[7]和不穩定的骨折[6-7]類型均會導致螺旋刀片滑動距離增大,而TAD及螺旋刀片位置實際上反映的是PFNA對股骨頭頸部骨塊的把持能力,良好的把持力理論上可以減少內固定失敗,但相比于螺旋刀片的過度滑動對內固定失敗的影響,螺旋刀片把持力的影響可能并不顯著。

骨折復位情況可能是股骨轉子間骨折內固定失敗最主要的影響因素,但是在本研究中反映骨折復位情況的兩個變量卻出現了截然相反的結果。本研究中術后髖內翻是內固定失敗的危險因素,該結論也被大量文獻[16-17]所證實,然而本研究中根據Baumgaertner標準判定為差的骨折復位卻不是內固定失敗的危險因素。國內外文獻報道根據Baumgaertner標準判定不同的復位情況對內固定失敗率的影響結論也不一致[8,13,16,18],可能是因為Baumgaertner標準只關注移位的距離,而忽視了移位的方向。TSUKADA等[19]、ITO等[7]發現骨折移位的方向會影響內固定的滑動距離,杜守超等[20]、CHANG等[21-22]提出內側皮質支撐的觀點其本質也是關注骨折在冠狀位移位的方向,相較于移位的距離,移位的方向可能更重要,而此正是Baumgaertner判定標準的不足。鑒于此,部分文獻放棄Baumgaertner判定標準,而選擇其他一些解剖學參數來作為骨折復位的評價標準也獲得良好的效果[8,13,23]。

綜上所述,PFNA治療股骨轉子間骨折所出現的內固定失敗可能與骨折自身特點及骨折復位情況兩方面因素有關,其中外側壁斷裂和出現術后髖內翻是PFNA治療股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素,在臨床實踐中重視骨折復位的質量,避免術后髖內翻畸形,加強對外側壁的保護,有利于降低內固定機械性失敗的發生率。但本研究為回顧性研究,存在以下不足:(1)患者失訪比例較高,從而導致在病例納入中存在選擇偏倚;(2)本組患者中出現內固定失敗的概率較低,陽性患者例數較少,可能對logistic回歸模型的擬合優度存在一定影響;(3)本研究并未納入患者康復過程的相關指標,此類指標也可能會影響PFNA內固定失敗率。