電子喉鏡下高頻電圈套器治療會厭囊腫的療效分析

蘭賢斌,彭韶平,吳桂卿,鄧太海,李 悅,張佳麗

(1.贛南醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,江西贛州 341000;2.贛南醫科大學研究生院,江西贛州 341000)

會厭囊腫在耳鼻咽喉頭頸外科門診非常常見,完善間接喉鏡或電子喉鏡檢查即可發現。通常認為該病主要是由局部反復慢性炎癥、機械刺激或外傷引起黏膜下黏液腺管堵塞導致[1-2]。囊腫主要好發于會厭的舌面、會厭的游離緣和會厭谷,會厭喉面則較為少見[3]。小的會厭囊腫可無任何臨床癥狀,僅體檢時發現。較大的會厭囊腫可引起咽部異物感、梗阻感、刺激性干咳、說話似口中含物等癥狀,當囊腫位于會厭喉面時易引起吞咽困難及呼吸困難[4]。有研究表明,對于有明顯癥狀、囊腫較大影響會厭結構、反復引起急性會厭炎者應盡早給予手術干預治療[5]。目前臨床上治療會厭囊腫的手術方式有很多,主要包括傳統的喉鉗、喉剪、電凝鉤、高頻電刀等;隨著醫療科技水平的不斷發展,低溫等離子、CO2激光、超聲刀等技術也逐漸成為治療會厭囊腫的主流手術方法[6-8]。但會厭囊腫門診手術治療方法相對較少,目前常用的有YAG激光、喉活檢鉗揭蓋等方法。2021年4月以來,贛南醫科大學第一附屬醫院在門診局部麻醉電子喉鏡下高頻電圈套器治療會厭囊腫取得了滿意的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2023年3月贛南醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科門診確診并接受門診手術治療的100例會厭囊腫患者為研究對象,其中男46例,女54例,年齡18～74歲,平均(47.65±13.23)歲;主要癥狀為咽部7異物感、梗阻感62例,刺激性干咳15例,呼吸困難(Ⅰ度)、說話含糊各1例,無癥狀僅喉鏡檢查發現22例。納入標準:(1)電子喉鏡或者間接喉鏡下確診為會厭囊腫;(2)年齡≥18歲;(3)無嚴重高血壓、高血糖、心臟病等,無門診手術禁忌;(4)術后病理證實為會厭囊腫;(5)首次手術。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)合并會厭膿腫、腫瘤,處于會厭炎急性期等;(3)對局部麻醉藥物過敏;(4)嚴重呼吸困難、出血風險。本研究通過醫院倫理委員會審查,患者簽署知情同意書。將患者按接診的先后順序納入觀察組和對照組,每組50例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

手術設備采用日本OLYMPUS-OEV262H電子鼻咽喉鏡主機,日本OLYMPUS-Q260/290電子鼻咽喉鏡,日本OLMYPUS 6ZK一次性使用高頻電圈套器(圖1),德國ERBE VIO 200D內鏡氬氣工作站,日本OLYMPUS電子喉鏡配套喉活組織鉗等。所有患者均先進行麻醉,取坐位,麻黃堿收縮雙側鼻腔黏膜3次。給予1%丁卡因鼻腔、口腔、喉咽噴霧麻醉3次,每次間隔5 min。手術時患者仰臥頭后仰位,術者位于患者頭端左手持鏡,右手將內鏡置入患者鼻腔,檢查雙側鼻腔、鼻咽部及咽喉位置無異常后至囊腫上方,清晰暴露囊腫全貌,暴露欠佳者可由助手幫助患者將舌頭拉出。觀察組從鼻咽喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器,圈套器保護套頭端完全暴露于視野內時打開圈套器,將圈套器套在囊腫上,抵近囊腫底部時慢慢收緊圈套器,確認已經將囊腫完整套扎后踩下電極踏板1～2 s(功率及模式選擇Program XY AUTO CUT 45 W),通電同時進一步收緊圈套器完整切除囊腫,此時囑患者盡量避免吞咽,用電子喉鏡吸出或者喉活檢鉗將囊腫取出送病理檢查。對照組應用傳統的會厭囊腫揭蓋術,喉活組織鉗進行操作,在囊腫最隆起上方夾破囊腫后吸除囊液,調整組織鉗角度盡可能清除視野內囊腫壁,直至囊腫壁與正常黏膜的邊緣形成“口寬底窄”的囊腫術后創面。兩組術后均予以口服抗生素48 h預防感染,霧化吸入3 d減輕水腫,并隨訪3個月。

圖1 高頻電圈套器

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標:手術時間、術中出血量(即為負壓吸引瓶內液體量減去手術后沖刷吸引管路中血液所用的生理鹽水量)、完整切除率(內鏡下檢查囊腫的囊壁被完全切除者為完整切除)。(2)疼痛情況:在術后24 h內患者通過視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對疼痛進行評分[9],0分表示未感覺到疼痛,10分表示疼痛難以忍受,同時記錄疼痛持續時間。(3)復發率:記錄患者術后3個月隨訪期間囊腫復發情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

觀察組手術時間、術中出血量、術后24 h內VAS評分、疼痛持續時間明顯少于對照組,完整切除率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪3個月,僅對照組2例患者復發,均為會厭谷多發囊腫,但兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。兩組均無呼吸困難、大出血、會厭粘連等并發癥出現。門診局部麻醉電子喉鏡下應用高頻電圈套器治療會厭囊腫手術前后圖像對比見圖2。

A:術前;B:術后;C:標本。

表2 兩組患者手術情況比較

3 討 論

雖然絕大多數會厭囊腫不會對生命構成威脅,但如果囊腫破裂出血、囊腫巨大引起呼吸困難、誘發會厭炎等可導致嚴重并發癥甚至威脅生命[10-13]。目前臨床認為會厭囊腫較大或有癥狀者均需手術干預治療,因為隨著囊腫增大會不斷增加手術麻醉風險及氣道梗阻風險。治療會厭囊腫的手術方式有傳統的喉鉗、喉剪、電凝鉤、高頻電刀、低溫等離子、CO2激光、超聲刀等,但是共同點在于需要在全身麻醉支撐喉鏡配合顯微鏡或內鏡下進行。全身麻醉插管支撐喉鏡下切除會厭囊腫手術安全性較高,在保障氣道通暢的同時還能有效地減少窒息的發生率;同時支撐喉鏡直視下或者輔以顯微鏡、鼻內鏡,能夠暴露清晰的手術視野、辨認解剖結構。缺點在于需要辦理住院、全身麻醉,且等離子、激光、超聲刀等手術較為昂貴,在贛南地區患者中接受度較低。還有部分患者因為頸椎病、頸部過短,支撐喉鏡無法暴露而導致手術失敗。因此,探索一種安全有效、損傷小、簡便快捷、經濟的手術方式治療會厭囊腫顯得極為必要。

由于會厭黏膜下為菲薄疏松組織,血管較為豐富且表淺,電子喉鏡下傳統的喉組織鉗行會厭囊腫揭蓋術易引起出血,影響手術視野[14]。同時反復的鉗夾撕扯,不僅容易殘留囊壁組織造成復發,還容易造成局部組織損傷引起會厭腫脹及疼痛[15]。高頻電刀是一種通過電極尖端產生高頻電壓電流,由高頻電壓電流產生的高溫瞬間將囊腫組織凝固從正常組織中分離,不僅起到切割組織的作用,還具有一定的止血作用[16]。與普通高頻電刀不同,高頻電圈套器是在圈套器已經將囊腫從底部套扎收緊的時候踩下電極踏板,在非常短的時間內電子喉鏡直視下精準的將囊腫完整切除,切除囊腫后可見一個比囊腫還小的術區,其對周圍組織熱損傷非常有限。目前高頻電圈套器在消化內鏡、纖維支氣管鏡下的臨床治療操作中得到較為廣泛的應用,并取得了較好的療效[17-19]。

本研究顯示,觀察組在門診局部麻醉電子喉鏡下從喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器治療會厭囊腫,取得滿意療效。其優勢主要表現在以下幾個方面:(1)手術操作簡單,僅需在門診局部麻醉電子喉鏡下經喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器將囊腫從根部套扎收緊后踩下電極踏板即可,在切除囊腫的同時還具有創面止血作用。觀察組手術時間[(7.84±2.29)min]、術中出血量[(2.36±0.75)mL]明顯少于對照組[(12.14±2.72)min和(5.08±1.28)mL],其中對照組有1例患者術中出血較多,給予內鏡下噴灑凝血酶凍干粉溶液5 mL,并冰鹽水含漱10 min后止血。(2)由于高頻電圈套器是在收緊囊腫根部后進行切除的,所以可以縮小創面,從而有效地減輕手術損傷,減輕疼痛反應,有利于術后恢復。觀察組術后24 h內VAS評分[(1.50±0.68)分]及疼痛持續時間[(1.86±0.61)d]均少于對照組[(3.70±0.81)分和(2.84±0.58)d],表明高頻電圈套器在治療會厭囊腫中具有損傷小、恢復快的優勢。(3)高頻電圈套器是從囊腫根部套扎,絕大多數囊腫可完整切除,而傳統方式僅在囊腫非常突出于黏膜表面時可完整切除。觀察組囊腫完整切除率(90.0%)明顯高于對照組(18.0%)。萬文明[20]研究發現,在會厭囊腫的手術治療中,囊腫完整切除率越高的患者復發率就越低,在手術中完整切除囊腫,可有效避免病情的復發。在復發率方面,兩組無差異,這可能與樣本量小有關。雖然門診局部麻醉電子喉鏡下高頻電圈套器治療會厭囊腫有諸多優勢,但也存在局限性。(1)嬰幼兒、兒童會厭囊腫,不能耐受局部麻醉喉鏡下操作者,不適合應用此方法;(2)對于較大囊腫容易引起窒息、誤吸也不適于應用此方法;(3)會厭谷多發囊腫且囊腫基底廣時,圈套器很難將囊腫套扎完整切除。觀察組有5例此類患者未能完整切除囊腫,應用高頻電圈套器尖端進行點狀電燒灼囊腫邊緣最大程度切除囊腫上壁,最后得到類似于揭蓋術的手術效果,手術耗時偏長,損傷較大,此類患者應慎重選擇此方法。

綜上所述,電子喉鏡下應用高頻電圈套器治療會厭囊腫具有手術時間短、出血少、損傷輕、并發癥少、無須全身麻醉、無須住院及治療費用低的特點。對于能耐受局部麻醉手術、有全身麻醉禁忌證、拒絕住院及經濟條件欠佳的患者可以考慮此種手術方式。臨床上特別是治療非廣基底囊腫時有更為明顯優勢,并且這種手術方式操作相對簡單、安全性高。