精準(zhǔn)營養(yǎng)管理對妊娠期增重過快者體重控制和妊娠結(jié)局的影響*

錢鉆子,李 利,梁馨予,陳正瓊,應(yīng)德美,王 建△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.營養(yǎng)科;2.婦產(chǎn)科,重慶 400037)

妊娠期母體各系統(tǒng)會發(fā)生一系列生理變化,隨著血容量的增加、子宮及胎兒的增大,體重逐漸增長。然而,妊娠期體重增加(gestational weight gain,GWG)過快會增加母親患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及巨大兒的風(fēng)險[1-2],使剖宮產(chǎn)和異常分娩的發(fā)生率升高[3-4]。有研究顯示,我國約57.9 %的婦女存在GWG過快[5]。科學(xué)管理GWG已成為急需解決的公共衛(wèi)生問題之一。研究表明,產(chǎn)前飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和基于體育活動的生活方式干預(yù)對控制GWG速率最為有效[6],即便在妊娠中晚期進(jìn)行干預(yù)依然有效[7]。個性化營養(yǎng)指導(dǎo)孕婦調(diào)整飲食行為和生活方式可能是控制GWG速率最便捷有效的辦法。

精準(zhǔn)營養(yǎng)注重個體之間的差異,綜合患者的飲食偏好、飲食行為、身體活動水平、心理、腸道微生物群、代謝組學(xué)和遺傳因素等各方面因素,制訂個體化飲食計劃和干預(yù)措施,從而優(yōu)化健康或預(yù)防、管理、治療疾病[8]。本研究以GWG過快的孕婦為研究對象,通過6個環(huán)節(jié)進(jìn)行妊娠期精準(zhǔn)營養(yǎng)管理,旨在探討精準(zhǔn)營養(yǎng)管理對GWG過快者體重增速和妊娠結(jié)局的影響,為GWG管理提供更多可行的措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月至2023年5月于本院規(guī)律產(chǎn)檢且GWG過快的121例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在本院建檔、定期產(chǎn)檢且GWG過快的孕婦,即孕早期體重增加>2 kg,或孕中晚期每周體重增長量高于推薦范圍上限(孕前BMI分類為低體重、正常體重、超重、肥胖的孕婦每周體重增長的上限分別為0.56、0.48、0.37、0.30 kg)[9];(2)孕周<32周;(3)單胎妊娠;(4)隨訪至孕婦分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體外受精-胚胎移植妊娠;(2)臥床休息者;(3)糖尿病、高血壓及合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者;(4)意外流產(chǎn)或死胎;(5)臨床資料缺失者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=58)和對照組(n=63)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(2022-研第349-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1資料采集

在孕婦入組時使用問卷收集人口學(xué)基線資料,包括年齡、身高、孕前體重、孕次、產(chǎn)次及既往分娩方式,記錄入組時孕周。觀察組在入組前和入組2周時進(jìn)行24 h膳食記錄和1周身體活動調(diào)查。分別收集兩組入組時、入組4周時、入組8周時及分娩前的體重,在孕婦分娩后收集兩組妊娠結(jié)局資料。

1.2.2干預(yù)方法

兩組均接受常規(guī)產(chǎn)檢和健康宣教,在體重測量發(fā)現(xiàn)孕婦GWG過快時,由登記人員明確適宜的每周增重范圍,并告知孕婦體重控制的必要性及GWG過快的危害。

觀察組另接受精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)4周:(1)個體評估。記錄24 h膳食情況和身體活動調(diào)查評估分析膳食能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及膳食纖維的攝入情況和身體活動水平,明確GWG過快原因。(2)以家庭為單位宣教。對患者及家屬根據(jù)孕前BMI分類進(jìn)行GWG管理宣教,繪制妊娠期體重增長圖。(3)制訂個體化食譜。結(jié)合評估結(jié)果及孕婦飲食習(xí)慣,根據(jù)孕前BMI及孕周計算其每天所需攝入的總能量,合理分配三大營養(yǎng)素供能比(碳水化合物50%～60%、 蛋白質(zhì)15%～20%、 脂肪20%～30%);根據(jù)少食多餐原則,制訂食譜,其中以低血糖生成指數(shù)(glycaemic index,GI)型營養(yǎng)配方粉30 g(蛋白固體飲料,30 g/袋,南通勵成生物工程有限公司)代替1次加餐;按照食物交換份法指導(dǎo)孕婦每餐選擇合適的食物和搭配。(4)運動干預(yù)。根據(jù)身體活動水平,指導(dǎo)孕婦堅持每天20～40 min的連續(xù)運動,以散步、瑜伽、孕婦操為主,微微出汗的程度為佳。(5)建立妊娠期營養(yǎng)及運動綜合管理隨訪卡。囑孕婦記錄每餐所進(jìn)食的食物、進(jìn)食量、每日運動形式、持續(xù)時間和頻率。(6)電話隨訪。每周進(jìn)行微信或電話隨訪1次,監(jiān)測孕婦在妊娠期各個階段的膳食攝入、運動量及增重情況,了解饑飽感受,根據(jù)孕婦的實際情況及時調(diào)整膳食計劃。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)觀察組干預(yù)前和干預(yù)期的膳食營養(yǎng)情況及身體活動水平;(2)分娩孕周、干預(yù)期每周體重增長量、干預(yù)后4周每周體重增長量、GWG和GWG過快的比例,即GWG超過總增長值范圍的上限,孕前BMI分類為低體重、正常體重、超重、肥胖的孕婦體重總增長值上限分別為16.0、14.0、11.0、9.0 kg;(3)妊娠期并發(fā)癥:妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關(guān)疾病及妊娠期合并貧血發(fā)生情況;(4)妊娠結(jié)局:新生兒出生體重、新生兒Apgar評分、分娩方式、順產(chǎn)產(chǎn)程、未足月胎膜早破、早產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)期觀察組膳食情況、營養(yǎng)素攝入和身體活動水平比較

與干預(yù)前比較,干預(yù)期觀察組全谷物和雜豆類、魚蝦類、蔬菜類、鐵攝入量及每周活動時間增加,水果類、總能量、飽和脂肪酸攝入量及脂肪熱量比例減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)期觀察組膳食情況、營養(yǎng)素攝入和身體活動水平比較

2.2 兩組GWG比較

與對照組比較,觀察組干預(yù)期及干預(yù)后4周每周體重增長、GWG過快比例更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3 兩組妊娠期并發(fā)癥與妊娠結(jié)局比較

與對照組比較,觀察組妊娠期合并貧血、巨大兒、分娩不良結(jié)局發(fā)生率及新生兒出生體重更低,順產(chǎn)產(chǎn)程更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組妊娠期并發(fā)癥與妊娠結(jié)局比較

3 討 論

GWG是妊娠期的生理過程,也是評估孕婦及胎兒健康和營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[1]。GWG受孕前BMI、飲食、運動、社會人口學(xué)、心理行為及遺傳等多種因素的影響[10]。ZHOU等[11]meta分析表明,孕前超重/肥胖、不合理的能量攝入、運動較少、年齡≤30歲、失業(yè)、吸煙、初產(chǎn)婦、未婚/獨居生活均是GWG過快的危險因素。有文獻(xiàn)報道,孕婦GWG過快的主要營養(yǎng)問題在于總食量和/或主食過量、零食糕點過多[12]。GWG過快與孕婦患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險呈正相關(guān)[13],且與全因死亡率增加相關(guān)[14-15],與后代成年發(fā)生超重或肥胖、兒童特應(yīng)性皮炎和結(jié)直腸癌的風(fēng)險相關(guān)[16-19]。GWG管理在孕期保健中十分重要。

目前,GWG管理主要依托定期產(chǎn)檢和孕期健康宣教,常常難以達(dá)到控制目標(biāo)。多數(shù)孕婦不關(guān)心體重增加過多[20],也有研究認(rèn)為護(hù)理人員給予的建議很少甚至完全沒有被采納[21]。管理最大的問題在于提高孕婦的認(rèn)知和依從性,并提供專業(yè)化的指導(dǎo),使其具備基本的孕期營養(yǎng)知識[22-23]。所以,本研究有針對性地選取GWG過快的孕婦,經(jīng)過產(chǎn)科綜合評估胎兒生長發(fā)育情況和孕婦的各項指標(biāo),排除病理因素后,由營養(yǎng)科專業(yè)人員指導(dǎo)孕婦個性化調(diào)整飲食和生活方式,以期提升孕婦及其家庭對妊娠期營養(yǎng)管理的重視程度和指導(dǎo)意見的信任度。

本研究結(jié)果顯示,精準(zhǔn)營養(yǎng)管理方案改善了孕婦的膳食結(jié)構(gòu),增加了活動量,均衡了營養(yǎng)素的攝入,在滿足孕期所需的營養(yǎng)基礎(chǔ)上,GWG速率得到有效控制,降低了GWG過快的發(fā)生率,同時減少了巨大兒和分娩不良結(jié)局的發(fā)生,有利于縮短產(chǎn)程,這些結(jié)果與多項研究[24-25]結(jié)果一致,且沒有增加低出生體重兒和早產(chǎn)的發(fā)生率。在干預(yù)后4周,觀察組每周體重增長仍然低于對照組,說明管理方案的實施改變了孕婦的一些飲食和運動習(xí)慣。李春玲等[26]研究認(rèn)為,個體化孕期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)可以降低孕期輕中度貧血的發(fā)生率,這與本研究結(jié)果相似。通過分析觀察組膳食和營養(yǎng)素攝入情況,發(fā)現(xiàn)個性化食譜的制訂實施增加了膳食中鐵的攝入量,改善了貧血。但本研究兩組妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病發(fā)生率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率無差異,與既往研究[27]不一致,分析原因可能有樣本量小、干預(yù)時間短、分娩方式受社會因素影響大,還有待進(jìn)一步研究。

本研究入組和體重管理參照2021年9月中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的GWG團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[9],鑒于前期多個研究認(rèn)為,中國孕婦的最佳GWG建議應(yīng)區(qū)別于美國醫(yī)學(xué)研究所IOM標(biāo)準(zhǔn)[28-30]。2022年7月國家衛(wèi)生健康委員會也發(fā)布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標(biāo)準(zhǔn)》[31],與團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)一致。后續(xù)的研究也表明,該標(biāo)準(zhǔn)比美國IOM標(biāo)準(zhǔn)更適用于我國孕婦體重管理[32]。此外,本研究的精準(zhǔn)營養(yǎng)管理方案不同于既往研究以低GI食物制訂食譜,依從性較難,研究結(jié)果也存在爭議[33-34]。本研究給孕婦制訂的個性化食譜以低GI型營養(yǎng)配方粉代替1次加餐,餐次分配和食物搭配合理,簡便易操作,在干預(yù)過程中極少收到饑餓感和嚴(yán)重便秘的不良反饋,增加了孕婦的依從性。

綜上所述,在產(chǎn)前保健的過程中,孕前和孕早期的營養(yǎng)健康宣教必不可少,但在產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)孕婦GWG過快時,應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行干預(yù)。精準(zhǔn)營養(yǎng)管理是孕婦GWG過快時控制體重增速的一項有效措施,可以降低分娩不良結(jié)局的發(fā)生率,改善新生兒結(jié)局,且本研究管理方案簡單易行,依從性好,值得在產(chǎn)前保健中推廣運用,也為后續(xù)多中心臨床試驗的開展提供了依據(jù)。本研究也存在不足之處:(1)對照組營養(yǎng)素攝入和身體活動情況統(tǒng)計分析未完善,觀察組干預(yù)期間膳食纖維的攝入量低于中國孕婦膳食纖維適宜攝入量的最小值(25 g/d),后續(xù)還需要著重開展研究;(2)本研究為單中心、小樣本量試驗,后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量,開展多中心臨床試驗,延長隨訪時間,進(jìn)一步探討妊娠期精準(zhǔn)營養(yǎng)管理對母兒結(jié)局的長遠(yuǎn)影響。