先天性巨結腸相關性小腸結腸炎的危險因素分析*

梁 鵬,樊珈榕,李萬富

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院小兒普外科,烏魯木齊 830000)

先天性巨結腸(Hirschsprung’s disease,HSCR)是一種常見的消化道器質性疾病,患者主要表現(xiàn)為便秘、小腸結腸炎和功能性結腸梗阻,當前HSCR的治療還是以外科手術為主,但部分HSCR患兒術后仍面臨著嚴重的并發(fā)癥[1-2]。先天性巨結腸相關性小腸結腸炎(Hirschsprung’s associated enterocolitis,HAEC)是巨結腸病的一種嚴重且有潛在生命威脅的并發(fā)癥[3]。文獻報道HAEC的發(fā)生率為20%～36%,死亡率為1%～10%[4]。目前臨床對其診斷與治療仍然存在較大問題,現(xiàn)階段處理的重點是初期識別,積極干預,防止其進一步加重[5]。因此,本研究通過回顧性分析HSCR患兒病例資料,分析HAEC發(fā)生的危險因素,以指導臨床診療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2023年1月本院小兒普外科收治的HSCR且初次手術治療的110例患兒病歷資料。納入標準:(1)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果符合HSCR診斷標準;(2)經(jīng)手術切除病變腸管,術后有明確病理學診斷結果;(3)具有完整臨床資料及隨訪資料;(4)心肺功能良好,術前評估充分無手術禁忌證,可耐受手術;(5)術后HAEC主要根據(jù)PASTOR提出的HAEC評分系統(tǒng)評判,當評分≥4分時即為診斷臨界值,見表1。排除標準:(1)因患兒病情重行姑息手術如腸造瘺手術或行多次手術治療;(2)關鍵性臨床資料缺失及術后因各種原因無法進行隨訪或隨訪發(fā)生中斷者;(3)入組后部分完成或未完成全程治療者。以術后是否發(fā)生HAEC分為HAEC組和對照組。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(K202309-32)。

表1 HAEC診斷評分系統(tǒng)

1.2 方法

收集并比較兩組臨床資料,包括性別、年齡、手術入路、肌鞘長度、術前洗腸時間、術前是否發(fā)生腸炎、是否為低體重、病變痙攣段長度、有無飲食控制及術后是否擴肛。其中,對于手術入路,本研究均為Soave術式,開腹及腹腔鏡僅起到進腹腔后輔助游離結腸系膜及韌帶的作用。對于低體重,定義為體重低于標準體重2個標準差。對于飲食控制,患兒術前2周開始進食無渣食物,基本為流食,不限液體飲食限固體飲食,若仍有成形糞便,可改為每日進食糖水,余所需能量可給予靜脈輸液補充,或與營養(yǎng)科溝通,給予清飲液體飲品來控制飲食攝入,直至手術。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗;采用logistic回歸進行危險因素分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HAEC發(fā)生的單因素分析

110例患兒中34例發(fā)生HAEC,發(fā)生率為30.91%。不同年齡、術前洗腸時間、術前發(fā)生腸炎、低體重、病變痙攣段長度、飲食控制情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 HAEC發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.2 HAEC發(fā)生的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素logistic回歸模型進行分析,賦值見表3。結果顯示,年齡≥6歲、術前洗腸時間<2周、術前發(fā)生腸炎、低體重、病變痙攣段長度≥30 cm是HAEC發(fā)生的危險因素(P<0.05),飲食控制是HAEC發(fā)生的保護因素(P<0.05),見表4。

表3 賦值表

表4 HAEC發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

HSCR是小兒外科常見的消化道器質性疾病[6],患兒臨床癥狀的嚴重程度與病變累及的范圍有關[7-9],關于該疾病的治療方式,目前仍然首選外科手術治療[10-11]。HAEC作為HSCR最常見的并發(fā)癥,盡管已有較多深入研究,但目前對其發(fā)生、發(fā)展機制的了解仍十分有限,尚無哪一種學說能夠完全闡明其發(fā)病機制[9-10,12-13]。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)患兒年齡、洗腸時間、術前發(fā)生腸炎、低體重、病變痙攣段長度和飲食控制是HAEC發(fā)生的影響因素。

已有研究表明,患兒的年齡會使HAEC的發(fā)生存在差異[14]。此外,HSCR手術時機的選擇,學界也一直存在著不小的爭論。早期的研究者認為,更早的實施手術對患兒的預后及恢復有利,但隨著研究的不斷深入,對疾病了解更加全面后,目前的觀點認為手術不可操之過急,建議到合適的年齡再行手術治療,關于手術時機、方式選擇的科學依據(jù)等問題仍尚待解答[15-16]。

腸道準備是普外科手術的常規(guī)步驟,當腸道準備充分時,利于術中手術操作,術中發(fā)生感染的風險就會下降,反之,感染風險增加[17],這與本研究結果一致。但現(xiàn)實中存在一個問題,HSCR患兒腸道充分準備通常需要較長的時間,往往手術前無法很長一段時間對患兒行腸道準備,且每日腸道清潔人員會變動,無法保證洗腸效果的一致性,故而影響手術后并發(fā)癥的發(fā)生,因此如何保障術前腸道準備的充分性,是一個值得探討的問題。

雖然HSCR的發(fā)病機制目前并未完全研究清楚,但主流學說傾向于其發(fā)生與腸道的機械性擴張、糞便積存于結腸中造成腸道黏膜屏障平衡紊亂、細菌于腸道中異位定植和毒素入血造成菌血癥、敗血癥、膿毒血癥相關[18-19]。因此當患兒入院篩查時發(fā)現(xiàn)其術前已經(jīng)發(fā)生腸炎,表明其腸道的屏障已經(jīng)不夠完整,手術治療后再次發(fā)生并發(fā)癥的風險就相應增加,此結論與國內研究[20-21]結論一致。

本研究就診時低體重患兒的術后不良事件發(fā)生風險偏高,低體重對于兒童而言即為生長發(fā)育不良的典型信號,患兒營養(yǎng)不良并非某部分的營養(yǎng)缺失,而是全身系統(tǒng)的整體表現(xiàn),因此其腸道的生理機能也或多或少存在異常,故患兒低體重也是HAEC發(fā)生的危險因素[22]。

HSCR主要表現(xiàn)為病變腸管中無神經(jīng)節(jié)細胞分布,術中大量的腸道組織被切除,使得乙狀結腸的結構相應改變,其原本迂曲結構特有的自我控制機制被破壞,術后與此結構相關的功能均會受損,即手術后與肛門排便相關的不良事件發(fā)生的可能性大大增加[23]。同時,長段型HSCR為HAEC發(fā)生的獨立影響因素,亦有學者在對全結腸型HSCR患兒進行病程全程隨訪隊列研究,在治療后進行定期跟蹤調查后得出其HAEC患病率達50%以上[24-25],以上研究與本研究稍有不同,考慮為樣本量過小所致。

此外,對患兒術前進行飲食控制,可以減少術前腸道準備的時間,以及因食物導致HAEC的發(fā)生或加重已經(jīng)發(fā)生的HAEC,其機制或許與進食后產(chǎn)生較多糞便無法排出,糞便積存造成腸道黏膜屏障平衡紊亂、細菌于腸道中異位定植和毒素入血,進而導致HAEC發(fā)生[26]這一原因有關。故術前可以對患兒進行飲食控制,進而縮短術前準備時間和住院時間,從而減輕患兒家庭的經(jīng)濟負擔,減少醫(yī)療資源的消耗[27]。

綜上所述,HSCR患兒手術后HAEC的發(fā)生率仍舊偏高,本研究通過分析術后HAEC發(fā)生的相關危險因素,可使一線的臨床醫(yī)師及患兒家屬提高對其的認知及重視,積極采取必要手段進行干預,降低患兒HAEC發(fā)生的風險,更好地為臨床規(guī)范診療全過程及術后患兒恢復期康復工作提供指導建議。本研究樣本量相對偏小,且數(shù)據(jù)均取自本院小兒外科,對數(shù)據(jù)進行收集整理采集的過程難免會受到研究者本身的習慣、臨床經(jīng)驗及對疾病整體認知情況的影響,希望未來能夠聯(lián)合多中心進行數(shù)據(jù)收集,同時選取不同研究人員對研究數(shù)據(jù)進行相互獨立的統(tǒng)計分析,以獲得更高質量的研究結果。