探討針刺治療腸易激綜合征的多穴配伍特點研究

田君健,李 婷,趙 俊,李志剛

北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京 100029

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一種常見的功能性胃腸病。全球發病率在4.6%～9.0%[1]。根據其主要排便特征,可分為腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不確定型(IBS-U)[2]。患者會出現腹部不適伴有排便習慣的改變[3],同時會嚴重降低生活質量,降低工作效率[4],并且增加醫療支出[5]。

IBS的發病機制尚不完全明確。因此,藥物治療多為對癥療法,治療效果常難以使患者滿意[6]。

多項系統評價指出針灸可以改善IBS患者的癥狀及生活質量[7-10]。通過文獻回顧發現的選穴研究有重復性,不具有規律性,且臨床研究的療效差異較大,影響了臨床研究的可信性和規范性。針灸作為IBS的非藥物療法之一,腧穴配伍是影響針灸療效的關鍵所在,合理的配伍理論可以起到協同作用,產生更佳的治療效果,而不恰當的穴位配伍會影響療效或延長治療周期,甚至造成不良反應。王華等研究表明[11],針對消化系統疾病,針刺合募配穴、俞募配穴等對穴配伍療效較單穴更具優勢,可發揮協同增效的作用,應用較廣[12-13]。合募及俞募配伍的主治功效相近,下合穴位于四肢末端,在經絡循行上與胃腸相連,而俞穴和募穴均位于軀干部,處于所屬臟腑的同神經脊髓節段。說明腧穴所處部位與主治相關,位于內臟同神經節段的腧穴相互組合,或者與位于四肢且經絡循行經過病變臟腑的特定穴,恰當對穴配伍具有協同作用,發揮針灸治療的最大效應[14]。對穴配伍多基于傳統配伍理論研究,研究成果以及認識較為豐富,而多穴配伍的研究仍然是個難點,多個腧穴配伍產生的協同或拮抗效應,對臨床療效有重要影響[15],而以上的認識或許有助于探究多穴配伍的思路。

筆者從文獻中歸納總結后,認為腧穴配伍思路具有隱藏的規律性以及合理的思路。即,基于腧穴的主治原則,選取疾病相關的特異性腧穴,結合相應的共效穴,在針灸雙向調節機能的效應下,充分發揮“多穴共效,協同增效”的目的。

筆者以常見的功能性胃腸病-IBS為切入點,歸納疾病常用穴,探究本病常用腧穴的特性以及共性,在課題組配伍思路指導下,從臨床角度探究合理的穴位配伍組合,以期達到多穴配伍、協同增效的目的,為研究疾病穴位配伍提供思路。

1 腧穴的特異性

1.1 IBS特異性腧穴

文獻研究顯示天樞、上巨虛、足三里與大腸俞等穴位是功能性胃腸病以及針刺治療IBS-D最常用的穴位[19-20]。同時,IBS患者的這些腧穴疼痛閾值較健康人降低,表現為敏化態腧穴[21]。

IBS患者的常用穴位,如大腸經原穴合谷、募穴天樞、下合穴上巨虛、背俞穴大腸俞穴、胃經合穴足三里、背俞穴胃俞、內關、太沖及三陰交的疼痛閾值明顯低于正常組[21]。漆學智等[22-23]觀察到功能性腸病患者足三里、上巨虛與下巨虛等穴位出現壓痛閾值下降和敏化面積擴大現象。

對于不同的疾病,敏化的腧穴不同,且針刺敏化穴位的療效優于非敏化穴位。電針敏化穴“大腸俞”可有效降低IBS-D大鼠Bristol糞便性狀評分、稀便率以及腹瀉指數,而非敏化穴位“心俞”無明顯改善[24]。敏化是一個動態變化的過程,穴位的敏化程度與病情變化密切相關,研究發現針刺IBS治療癥狀改善的同時,腧穴的痛閾值也較治療前明顯升高[25],從而降低了腧穴的敏化程度。腧穴的敏化現象以及程度為臨床選穴提供依據。

1.2 頭面和軀干部以及四肢腧穴的主治特性

腧穴作用范圍既有選擇性調節又具有整體性泛調節,然而軀干與四肢的腧穴各有特點及優勢。軀體部腧穴與其部位的所屬脊髓神經節段密切相關,可以引起軀體-交感反射,其選擇性調節為其特異性效應。而四肢尤其是下肢腧穴的特異性與所屬經絡循行相關,可以調節迷走副交感神經,其局部-整體的泛調節作用比較明顯。

軀干部的腧穴,既有選擇性調節又具有整體性泛調節,其特異性表現在選擇性調節,所在部位可以引起該脊髓神經節段及相鄰1～2個節段的脊髓整合與反射,進而調控交感神經系統的活動。所以發生內臟疾病時,也可以引起體表敏化關聯,以該臟腑脊髓神經節段附近,大致5個節段范圍出現敏化點/區的可能[16]。研究表明四肢的腧穴,特別是下肢腰4(L4)以下皮節區腧穴,該區因“脊髓側柱交感節前神經元空缺”而不能引發節段性 “軀體-交感反射”,但可能通過脊髓上中樞引起系統性自主神經活動的改變,優勢地興奮迷走神經系統,引起神經內分泌免疫等途徑發生局部整體的泛調節[26]。理論上任何穴位均有不同程度的整體效應,選穴似乎對泛調節意義不大。但是,傳統針灸的經驗表明,四肢末端(肘膝以下)穴位的整體調節作用較強[16]。同時,內臟疾病可以通過所循行經脈的四肢末端腧穴調節,不同經絡循行有其特異性,所以四肢腧穴主治不同[18]。

1.2.1 軀干部腧穴主治與其部位所屬脊髓神經節段相關 軀干部的腧穴因處于不同的內臟脊髓神經節段,其主治有所不同,具有選擇性優勢,腧穴若在同神經節段,其主治作用相似[16]。

研究顯示,軀干部穴位具有神經節段性規律。IBS的病位在大腸,大腸的神經節段分布為胸10～腰3(T10～L3)以及骶叢,處于該神經節段投射區域的腧穴,被刺激可引起脊髓反射,進而調節大腸功能活動。天樞的神經節段為T10,大腸俞的節段分布為L3,天樞與大腸俞的刺激均可以投射到大腸的接受范圍[27]。

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不同神經節段穴位發揮不同的作用,如大腸俞或天樞與印堂穴。針刺大腸俞可以使IBS-D結腸肌層多巴胺D2受體的表達升高,降低了腸道收縮個數以及峰值,并改善排便性狀,且優于印堂穴[28]。辣椒素受體(Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1)可以被傷害性激活,參與痛敏反應。通過電針IBS大鼠天樞穴可以較印堂穴更顯著地降低結腸TRPV 1免疫反應物陽性表達,更有效地改善腹痛,而印堂穴在緩解抑郁樣情緒方面更有優勢[29]。同/近神經節段發揮的作用相似,如天樞、大腸俞。大腸俞與天樞均可以延長收縮波潛伏期,減少收縮波,改善內臟敏感性[30]。

1.2.2 四肢末端腧穴的主治與所屬經絡循行相關 四肢末端的穴位選取以經絡循行為依據,四肢的穴位發揮泛調節的整體性作用,不過也因所屬經絡不同,作用具有差異性。

屬于不同經絡的特定穴位足三里、內關與太沖比較,發現針刺足三里較內關、太沖可以更顯著地降低IBS-D大鼠模型致炎因子白細胞介素-1β和5-HT,增加抑炎因子白細胞介素-10和分泌型免疫球蛋白A,降低大鼠糞便含水量,減少腸道蠕動頻率,減輕炎癥,修復腸道超微結構,增強免疫力[31]。手足陽明經在經絡循行上均與胃腸相關,屬不同經絡的穴位發揮的作用可能也有一定的差異性。對于IBS,針刺足陽明胃經合穴足三里,發揮的局部整體作用明顯優于手陽明經合穴合谷。對于IBS模型大鼠,針灸足三里穴較合谷穴更顯著地降低結腸肌層5-HT(3A)受體表達,改善腸道動力,延長腹部收縮潛伏期,明顯減少收縮波數,降低大便Bristol評分[32]。電針足三里穴可以調節血液中生長抑素水平,并明顯改善內臟敏感性,而電針合谷穴未見明顯變化[33]。這也為臨床中針灸治療IBS選取足陽明胃經的足三里穴提供了依據。

腧穴的特異性為疾病選穴提供了指導原則,在理解神經生物學的原理、參照病變臟腑及部位和脊髓神經節段以及經絡循行的基礎上,可以有針對性地選擇穴位,有助于提高臨床療效的特異性。

2 腧穴的共效性

腧穴的作用有特異性,也有共效性。不同腧穴針對于某一疾病可以發揮相似的功效,且多穴配伍可以增強療效,這些穴位多數位于軀干屬于同/近脊髓神經節段,或者位于四肢末端屬于同一經絡循行。軀干與四肢的腧穴配伍發揮協同效應與針灸的雙向調衡作用相關[16]。

2.1 同/近神經節段的穴位

同/近神經節段的穴位可以通過脊髓交感系統以及整體效應改善疾病。IBS病位在大腸,天樞、大腸俞穴處于屬于同/近神經節段。電針IBS-D大鼠模型天樞、大腸俞,腧穴刺激可能通過刺激脊髓交感反射,興奮交感神經,降低腸嗜鉻細胞數量、結腸5-HT含量,改善胃腸運動、糞便性狀[34]。針刺俞募配伍天樞穴、大腸俞可以有效改善IBS患者腹痛、腹脹、腹痛發生時間、糞便性狀[35]與周排便次數[36-37]。

2.2 同一條經絡的四肢末端穴位

屬于同一條經絡的四肢末端的穴位,特別是下肢L4以下皮節區腧穴,可以通過調節脊髓上中樞引起神經內分泌免疫等途徑的局部-整體效應改善疾病。

足三里與上巨虛穴位于四肢末端,屬于足陽明胃經,電針足三里、上巨虛可能通過調節脊髓上中樞,引起系統性自主神經活動,減少IBS模型大鼠大腦的延髓頭端腹內側內的多個核團神經元數量,特別是減少大中縫核中原癌基因蛋白c-fos和N-甲基-D-天冬氨酸受體1(N-methyl-D-aspartate receptor1,NMDAR1/NR1)表達[38],降低大腦神經元興奮性,發揮中樞下行感覺抑制,進而下調脊髓背角中c-fos 的表達,降低神經元,降低神經元興奮性[39],降低脊髓水平的NMDA 的 NR2B 亞基表達[40],下調慢性內臟超敏反應的大鼠模型腰骶脊髓(L4～5節段)NMDA受體磷酸化[41],降低受傷害性神經過度興奮性,抑制神經敏化,調控內臟敏感性,降低腹部退縮反射評分。

2.3 軀干與四肢的特異性穴位配伍發揮效應

軀干與四肢末端穴位配伍,如位于腹部的天樞配伍下肢的上巨虛穴同時發揮相應脊髓神經節段選擇性調節以及整體泛調節。

電針IBS大鼠“合募”配穴上巨虛和天樞,可以發揮脊髓交感反射,通過降低結腸和脊髓中的P2X4受體免疫反應性[42],下調結腸及腰骶段背根神經節中P2X3受體表達水平[43],降低背根神經節P2X2和P2X3受體的表達[44],抑制上行傳導,抑制中樞敏化,降低大鼠腹部退縮反射評分,改善內臟敏感性;不僅如此,電針合募穴可以在中樞水平,如前額葉皮層和前扣帶皮層,下調P2X3受體的表達,發揮中樞性泛調節,下行感覺抑制神經興奮性,緩解內臟感覺高敏[45];并調節腦腸軸以及腦腸肽,下調IBS模型大鼠下丘腦促腎上腺皮質激素的釋放激素、結腸P物質的表達,減少結腸黏膜MC數量[46],進而可能降低MC脫顆粒比例,相對減少活性介質的釋放,改善胃腸動力和內臟敏感性。

2.4 針灸的雙向調衡效應

腧穴如何在發揮特異性的同時,使多個共效腧穴發揮協同效應,關鍵在于針灸的雙向性調衡機能發揮作用[16]。自動調衡機能有兩個特點:①呈“趨病性調節”。在疾病狀態下,針灸可以自動聚焦般調節機體中失衡的系統,而不影響未失常的系統。②雙向調節效應。針灸可以根據失衡系統機能狀態不同,上調或下調交感/副交感輸出以糾正效應器功能的偏離,促進系統機能恢復平衡[16]。相同穴位接受相同參數刺激可以因失常系統機能狀態而呈現不同調節效應。

IBS-D以腹瀉腹痛為主要癥狀,胃腸運動功能處于迷走神經亢進狀態。軀干部的腧穴興奮交感神經抑制胃腸運動功能,有利于改善癥狀,而四肢末端腧穴以激活副交感神經系統為主,如何調節胃腸運動,又如何與軀干部的腧穴相互協調,各司其職,達到協同增效作用,這就涉及針灸調節方式的獨特性,對臟器功能的雙向性調衡效應。迷走神經與交感神經系統是相互協調的,彼此制約從而維持平衡功能狀態。針灸治療迷走神經偏亢的疾病,可以通過降低迷走神經興奮性,相對興奮交感神經,改善胃腸功能進而治療腹瀉,而這種效應機制仍值得深入探究。

綜上所述,以文獻研究為起點,歸納總結了IBS多穴配伍思路和規律,認為對于針刺治療IBS應基于疾病臨床常用的敏化腧穴,以主治為原則:軀干部選擇與腸道神經支配同神經節段的腧穴,如天樞;四肢末端部尤其下肢遵循經絡循行,選擇足陽明經的特定穴[18],如上巨虛、足三里;在充分發揮針灸的雙向調衡機能的作用下,可能發揮協同作用。IBS患者常伴有焦慮抑郁情緒,改善負性情緒有利于改善疾病,針刺內關穴特異性刺激心臟功能,調節心神,降低精神緊張,配伍內關有利于疾病的康復。

3 討論

IBS是常見的功能性胃腸病,患者常被腹痛以及排便的頻率或性狀等情況所困擾,造成日常生活質量下降,注意力下降、工作效率降低以及社會經濟的損失。IBS常伴有焦慮抑郁情緒,負性情緒與癥狀嚴重程度呈負相關,伴有負性情緒的患者癥狀的感受相對明顯。

針灸是治療IBS的有效措施之一[47],穴位是針灸治療疾病的處方,腧穴選取是影響療效的關鍵要素之一,多個穴位的合理組合可能發揮協同作用,增加療效,不合理的組合可能會發揮拮抗作用,影響療效。因此,理論上來說,針灸療效因不同穴位配伍而有主治的差異與療效的側重。

IBS是常見的功能性胃腸病,天樞、上巨虛、足三里與內關穴均是其特異性敏化腧穴[21-23],且各有特性。天樞、上巨虛“合募”配伍臨床療效顯著,在合募配伍基礎上依據課題配伍思路增選共效穴足三里。足三里與大腸的下合穴上巨虛,同位于四肢末端,同屬足陽明胃經,且是本病常見的敏化穴位,天樞在發揮選擇性作用的同時,與上巨虛和足三里對本病發揮著整體性作用。治療本病天樞、上巨虛及足三里三穴配伍出現頻率最高[48]。針刺天樞、足三里與上巨虛穴改善IBS-D的總有效率與口服匹維溴銨片相近[49]。

臨床上常配伍內關穴治療胃腸疾病,內關位于四肢末端,與上巨虛屬于不同的經絡,但能表現出優于身體其他節段穴位所產生的效應,也可以發揮整體性效果,且可以有效的調節交感/副交感的平衡[50],且針刺內關刺激心臟,調節心神,降低精神緊張,改善負性情緒,有利于疾病的康復。IBS患者常伴有負性情緒焦慮抑郁[51-52],且負性情緒與IBS的癥狀呈負相關[53-54],故可能“合募”配伍內關可以調節心神,在改善胃腸癥狀的同時,側重于改善負性情緒。

足三里與上巨虛同位于四肢末端,屬足陽明胃經,同屬下合穴,合治內腑,刺激足三里通過孤束核-迷走神經背核(疑核)增強迷走神經的系統緊張性,迷走神經活動有助于消化吸收、儲存能量營養。臨床上發現治療胃腸疾病時內關與足三里經常配伍,盡管有研究提示足三里與內關配伍對于功能性消化不良患者胃運動的影響與單獨針刺足三里或內關沒有差異,但是可能有其他神經節段特異性的作用值得探究[55]。足三里與內關配伍可以增強鎮痛效果,降低精神緊張,改善負性情緒。內關和足三里腧穴配伍,針灸可以對內臟過敏患者起鎮痛作用[56],經皮電針刺可以降低IBS患者腸道敏感性,增加疼痛閾值[57],降低胃腸道癥狀評分,還可以降低焦慮抑郁自評量表評分,改善焦慮抑郁[58]。IBS患者常伴有負性情緒焦慮抑郁[51-52],且負性情緒與IBS的癥狀負相關[53-54],改善負性情緒有利于改善癥狀,故“合募”配伍內關結合共效穴足三里可能起到協同增效作用。

盡管理論上在合理配伍思路指導下,合理多穴配伍可以發揮協同作用,不過仍需要嚴謹的臨床研究去驗證。本研究是對于腧穴多穴配伍規律進行探索,通過對于IBS腧穴特異性、共性以及配伍思路的歸納,可以為其他疾病探究腧穴配伍提供借鑒,為臨床提供穴位優化方案參考,不斷豐富和發展針灸腧穴配伍的理論和應用,促進針灸學的發展[59]。