張衛華應用“開竅利咽四步針法”治療腦卒中后吞咽障礙

馬利波,王 健,曹 雪,張衛華

1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院,陜西 咸陽 712000;3.咸陽市中心醫院,陜西 咸陽 712000

吞咽障礙是腦卒中后較為常見的并發癥之一,是吞咽有關中樞或神經損傷致使吞咽的一個或多個階段受損而出現的一組臨床綜合征,表現為飲水嗆咳、進食困難、聲音嘶啞和構音障礙等癥狀,其發病率達37%～78%[1-2]。長期吞咽困難,不僅會影響患者的營養狀態,誘發營養不良、電解質紊亂等并發癥的產生,還會在進食過程中引發嗆咳,增加吸入性肺炎的風險而危及生命[3-4],同時還會給患者的精神和心理造成壓力,延緩患者的康復進程,嚴重影響患者的生活質量和生命安全。

張衛華教授是國醫大師郭誠杰學術技術傳承人、嫡系弟子,陜西省名中醫,碩士研究生導師,從事針灸臨床、科研和教學工作40多年,秉承郭大師的學術思想、臨床針刺技法及經驗,勤于思考,善于探索,創立了“開竅利咽四步針法”,取得了較佳臨床療效[5]。現將張衛華教授“開竅利咽四步針法”的經驗簡要總結如下。

1 追本溯源,明晰病機

腦卒中后吞咽障礙根據病癥特點可將其歸屬為中醫“中風”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇,乃中風常見并發癥,其病位在腦,累及舌、咽,與心、腎、肝和脾關系密切。起病常因腦府失養,神機失用,風、火、痰和瘀諸邪上蒙清竅,竅閉神匿,神不導氣,痹阻舌竅,而成吞咽不利、言語不清[6]。中醫認為腦為元神之府,又為髓海,五臟六腑、氣血精微均上注于腦。《靈樞·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力……髓海不足,怠惰安臥”,說明髓海的充盈與否和機體的運動關系密切。頭位高氣清,又為諸陽之會,腦之清竅易為病邪所蒙,葉天士在《溫熱論》中首次提出“濁邪害清”的學術思想,認為濕濁與熱邪相結合,上蒸頭部,蒙蔽清竅,清陽被遏,出現神識昏蒙等癥狀[7]。后世醫家結合中風病的臨床表現在其基礎上進行拓展,認為痰濁、濕熱、肝風與瘀血等邪壅遏腦絡,蒙蔽清竅,神機失用,發為中風[8-9]。雖然本癥病位在腦,但癥在舌、咽,臨床患者常出現軟腭、咽喉和舌肌運動障礙、吞咽困難及構音障礙等癥狀。而咽為水谷之道,宗氣上下通行之所,上連頭部,內接臟腑,其內有肺、脾、胃、肝、腎和三焦等多條經脈經過。《素問·陰陽別論》言:“一陰一陽結,謂之喉痹”。王冰認為一陰肝與心包也,一陽膽與三焦也。四經者,有相火并絡于咽喉,氣熱內結,結甚則腫脹,腫甚則閉,痹甚則不通而痰塞以死矣[10]。《素問·脈解》云:“所謂入中為喑者,陽盛已衰,故為喑也。內奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也”,認為此病本虛,當責之于腎虛精虧、元陽虛衰[11]。宋代《圣濟總錄·喑痱門》在描述“喑痱”時首次提出“腎脈俠舌本,腎氣內奪,氣厥不至舌本,故不能語而為喑”的理論[12],認為少陰經脈之氣不能上至于舌,則不能言而為喑;經氣上逆而不至于下,則下虛而為厥。張志聰《黃帝內經素問集注》中記載:“陽予之正,陰為之主,是陽氣離陰而出于地,盛極于外,當復歸而與陰相合。所謂入中為喑者,陽盛已衰,入中之氣不足,則陰虛而為喑矣”,可見喑啞是因陽盛已衰而致,但亦陰虛少氣也[13]。舌為心之苗,為司味之竅,聲音之機,主要功能為感受味覺、協助咀嚼、吞咽食物和輔助發音。而舌肌的功能有賴于心血的濡養,腦卒中后局部經氣不利,多有瘀血阻滯、舌肌失養則導致功能失用。綜上所述,卒中后吞咽障礙屬本虛標實之證,以精虧髓乏、元陽虛衰為本,風、火、痰和瘀邪痹阻腦竅為標,治當以醒腦開竅、通關利咽為法,兼顧調氣助陽。張教授經臨床數十載的反復實踐、驗證,創立了“開竅利咽四步針法”用于治療腦卒中后吞咽障礙。

現代醫學認為參與吞咽相關的中樞(皮質、皮質延髓束和腦干等)及三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經受損都有可能引起吞咽障礙。其中參與吞咽動作的5對腦神經的末梢感覺感受器分布在口腔、軟腭、舌、咽及食管黏膜,通過舌咽神經、迷走神經傳入到孤束核,匯總末梢感覺信息,啟動延髓網狀結構的吞咽中樞,經迷走神經、舌下神經等到達吞咽有關的肌肉[14-15]。研究表明卒中會造成腦實質的出血或缺血、 缺氧、充血和水腫,使皮質及皮質下損傷,導致吞咽肌肉麻痹、咽反射減弱或消失[16]。

2 四步針法,啟竅利咽

開竅利咽四步針法依據本癥病位在腦,累及舌、咽的特點,將現代頭針治療與病變局部取穴相結合,應用頭針連刺法、雀啄點刺法、蒼龍尋珠法和刺絡放血法等特殊手法對特定穴位進行刺激,進而發揮醒腦開竅、通關利咽的作用,此法以中醫的經絡理論和西醫的神經解剖生理機制為基礎,凸顯了精準選穴與精準治療的現代康復理念。

2.1 頭針連刺法,平刺病側頭針區

頭針連刺法即沿著頭針治療區方向的上點進針,第2針接連上一針之針尖平刺,往后數針同前,直至最后一針針尖刺至頭針區下點為止,此法刺激范圍廣,優于傳統的頭針平刺刺法。選取的頭針刺激區:頂顳前斜線(前頂至懸厘)下2/5、顳前線(頷厭至懸厘)和延髓體表投影區(枕后中線兩側各2 cm,由枕外粗隆平行線起,向下引3 cm的兩垂線)[5],該治療區相當于參與吞咽相關的中樞功能投射區,針刺該區可改善迷走神經、舌下神經的興奮性,增加皮質中樞對吞咽肌肉的調控,從而促進吞咽功能的恢復[17-19]。

操作:患者取坐位,常規消毒后,取 0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針,分別在病灶側前頂穴、頷厭穴及延髓體表投影區上點進針,沿頭皮向下平刺 15～20 mm,第2針接第1針之針尖進針,以后數針如上法,直至最后一針針尖刺至懸厘穴及延髓體表投影區下點為止,待每針刺完,先行小幅度快頻率捻轉(不低于180 r/min),持續5～10 s,再行飛法行氣,一捻一放,兩指展開,如鳳凰展翅之狀,并配合呼吸行氣法,吸氣時右轉提針,引動經氣,催氣上行,速達病所,持續刺激1～2 min,針感以頭覺熱脹痛為度,留針30 min,期間每隔15 min再行針1次。

2.2 雀啄點刺法,點刺咽后壁

雀啄點刺法即用針尖快速向治療區域上下連續點刺,猶如燕雀啄食,此刺法要求術者手法輕快,以患者無痛或少痛為佳。咽為胃之關,水谷之道,其內有肺、脾、胃、肝、腎和三焦等多條經脈循行經過,此處多氣多血,經氣充沛,針刺治療可激發局部經氣活性,有助于吞咽功能的恢復。此外,咽后壁下分布有咽上縮肌、咽中縮肌、舌咽神經及迷走神經[20],咽后壁局部點刺可直接刺激吞咽反射的感受器,增加咽縮肌群靈活性,有利于吞咽反射弧的重建。

操作:患者取仰臥位或坐位,囑患者張口,用 3～4 根棉簽按壓患者舌前2/3 處,并囑咐患者發“啊”音,當為患者最大張口位時,采用 0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針,向咽后壁黏膜快速上下連續點刺3～5 針,以局部少量出血或出現嘔吐反射為度,不留針。

2.3 蒼龍尋珠法,探刺廉泉、旁廉泉

蒼龍尋珠法,即采用長針向深層緩慢探測,邊進針邊體察針下感覺,當達到一定針感時停止進針。“蒼”者老矣,此手法要求術者緩慢進針,力在針尖,針隨力入,重在于“尋”。廉泉穴為任脈之腧穴,又為陰維脈與任脈之交會穴,《經穴命名淺解》載:“考舌為廉,又指棱角狀;液為泉。因穴上有結喉,形似棱角,內當舌下……主治舌縱涎出”,本穴具有利喉舒舌、消腫止痛之功。此外,廉泉與旁廉泉的淺層還分布有頜舌骨肌等與吞咽相關肌群,深部有舌咽神經與舌下神經的分支,針刺可激活吞咽肌群與運動神經元活性,促進吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復[21]。

操作:患者取仰臥位,常規消毒后,囑患者輕微仰頭,取0.35 mm×75 mm 一次性無菌毫針,夾持進針法進針,快速破皮,針尖向舌根方向緩慢刺入,邊進針邊體察針下感覺,當手下深重沉達時停止進針,并行小幅度快頻率捻轉(不低于180 r/min),持續15～30 s,以患者局部酸脹、舌根部及咽喉部發緊為度。兩側旁廉泉向廉泉穴呈45°角斜刺 ,操作方法同前,留針30 min,期間隔15 min和起針前各行針1次。

2.4 刺絡放血法,點刺金津、玉液放血

刺絡放血療法為一種臨床常用的治療方法,具有活血化瘀、疏經通絡與清熱解毒等作用。腦卒中后局部經氣不利,多有瘀血阻滯,金津、玉液位于舌下系帶兩旁靜脈上,為經外奇穴,常用于治療舌強、喉痹和失語等癥。《針灸大成》曰:“在舌下兩旁紫脈上是穴,卷舌取之。治重舌腫痛喉閉,用白湯煮三棱針出血”。此外,該穴下布有下頜神經、舌下神經及舌深動脈和舌深靜脈[20],刺絡放血可促進局部血液循環[22],達到活血化瘀、通經活絡的目的。

操作:患者取坐位,治療前告知患者操作流程避免引起不適,囑患者舌上卷,左手用3～4根棉簽抵住舌身,右手持1 mL注射器針頭與血管成30°～40°夾角快速刺入舌根靜脈與舌邊靜脈,針刺出血后囑患者反復吸吮以增加出血量,吐出口中瘀血,結束后再用清水漱口。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一

患者,男,45歲,2018年9月14日初診。 主訴:左側肢體偏癱伴吞咽困難半個月。現病史:患者2018年8月29日在家勞作時突發頭暈跌仆倒地,遂送至本地醫院急診,查頭顱CT示:左側基底節區腦梗死,住院期間予以抗血小板聚集、改善循環和管理血壓等綜合治療,癥狀好轉出院。目前遺留左側肢體偏癱及吞咽困難,飲水嗆咳明顯,進食多以松軟流質為主。患者平素嗜食煙酒,有高血壓病史6年,血壓最高達190/105 mmHg。刻下癥:左側肢體偏癱,口角斜,舌體僵硬,言語謇澀,口渴不欲飲,飲水嗆咳,面色黧黑,舌暗紅、邊有瘀斑,舌下絡脈曲張,苔黃膩,脈弦緊。查體:神志清楚,洼田飲水試驗4級,左上肢肌力Ⅱ級,下肢Ⅲ級,肌張力基本正常。西醫診斷:左側基底節區腦梗死;原發性高血壓(3級,很高危)。中醫診斷:中風(痰瘀互結證)。治則:醒腦開竅、化痰祛瘀與通絡利咽。針刺取穴:開竅利咽四步針法穴位組配百會、血海(雙)和豐隆(雙),患肢:肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、環跳、梁丘、陽陵泉、足三里和太沖。針刺操作:患者先取仰臥位,常規消毒,選取0.30 mm×25 mm、0.35 mm×50 mm和0.35 mm×75 mm毫針,按上述方法分別于左側頭針刺激區、咽后壁、廉泉與旁廉泉行開竅利咽四部針法,百會穴選取0.30 mm×25 mm毫針,快速飛針刺入,針尖刺透皮膚直達帽狀腱膜,并行小幅度快頻率捻轉補法得氣(不低于180 r/min),以頭頂局部有酸脹感為宜,環跳穴選取0.35 mm×75 mm毫針行蒼龍尋珠刺法進行緩慢探刺,以電擊感從穴位傳至腳底部為宜;余穴針刺,患者取右側臥位,消毒后,選用0.30 mm×40 mm毫針,行常規刺法,捻轉得氣,留針30 min,期間間隔15 min行針1次。針刺結束后,金津、玉液行點刺放血,治療方法如上。隔日1次,10次為1個療程。治療2個療程后,患者癥狀明顯改善,語言較前流利,飲水、納食再無嗆咳,咽反射消失,洼田飲水試驗2級。

3.2 驗案二

患者,男,59歲,2023年2月22日初診。主訴:右身無力伴吞咽困難40 d,加重1周。現病史:1個多月前無明顯誘因出現右側肢體無力,口角斜,言語謇澀,飲水嗆咳,張口、咀嚼困難,遂由家人送至當地醫院就診,診斷為“腦梗死” ,給予藥物(具體用藥不詳)治療,癥狀改善不明顯。刻下癥:右側肢體活動不利,口角斜,舌體僵硬,言語不利,吞咽困難,流涎,飲水嗆咳,食欲減退,二便正常,舌尖紅、苔白膩,脈弦。查體:神清,精神差,語言欠利,右側中樞性面癱,口角斜,伸舌稍向右偏,右手手指屈伸不利,右側肢體肌力4級,肌張力稍高,右側下肢巴賓斯基征(+),洼田飲水試驗5級。 西醫診斷:腦梗死(恢復期);中醫診斷:中風(風痰阻絡證)。治則:醒腦開竅、祛風化痰和通絡利咽。針刺取穴:開竅利咽四步針法穴位組配百會、風池(雙)和豐隆(雙),患肢:肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、陽陵泉、足三里和太沖,操作方法同驗案一。隔日1次,10次為1個療程。治療2個療程后,患者癥狀明顯改善,語言較前流利,飲水、納食無嗆咳,洼田飲水試驗3級。治療3個月后,患者已基本能完成生活自理。

3.3 按語

驗案一、驗案二患者同為腦梗后并發吞咽障礙,臨床表現為一側肢體偏癱,口角斜,言語謇澀,飲水嗆咳。驗案一患者面色黧黑,舌暗紅、邊有瘀斑,舌下絡脈曲張,苔黃膩,脈弦緊,屬痰瘀互結證,故治療時配穴選取血海、豐隆。血海穴為足太陰脾經之腧穴,能化氣為血,可治療血癥諸疾;豐隆穴為足陽明胃經之腧穴,具有健脾化痰、和胃降逆的功效,是治痰要穴。驗案二患者口角流涎,食欲減退,二便正常,舌尖紅、苔白膩,脈弦,屬風痰阻絡證,治療配穴選取風池、豐隆。風池穴為足少陽膽經與陽維脈之交會穴,能疏風清熱、通利官竅,不管是內風還是外風均具有較好的疏散作用,與豐隆穴相合二者共起疏風化痰之功。《黃帝內經》認為:“陽主動,陰主靜;陽化氣,陰成形”,陽氣是人體內具有溫煦、推動、興奮、升騰與發散等作用趨向的極細微物質和能量,具有溫熱、興奮的特性[23]。兩案中患者均伴有偏身癱瘓,張教授在治療此類患者時常選取患肢陽經腧穴予以針刺,以達到振陽導氣目的。同時,在針對腦卒中后患者局部經氣不利,多有瘀血阻滯的特點,張教授以病變局部金津、玉液行點刺放血,以達到“菀陳則除之”的目的。此外,本類患者長期忍受疾病折磨,不僅加重了家庭負擔,還飽受精神壓力,在治療過程中還需注重患者精神調控,將治病與治神相結合,囑咐患者在治療后要多加鍛煉,家屬在日常生活中多與患者溝通交流,多給患者進行肢體的被動運動。以上治療與患者自身努力積極配合、相輔相成,共奏啟竅利咽之效。

4 小結

張衛華教授通過對腦卒中后吞咽障礙病因病機的分析,針對本癥病位在腦,累及舌、咽的特點,將中醫經絡理論和西醫神經解剖生理機制融為一體,守正創新,師古不泥,總結出一套治療腦卒中后吞咽障礙的獨特針法,開竅利咽四步針法即將頭針治療與局部取穴相結合,應用頭針連刺法、雀啄點刺法、蒼龍尋珠法和刺絡放血法等特殊手法,刺激局部神經、肌肉與血管促進吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復,最終達到開竅利咽目的。本法治療腦卒中后吞咽障礙理論明確、針對性強和療效顯著,但缺點是操作步驟多,刺激強度大,尤其舌下絡脈放血過程患者可能存在擔憂恐懼心理,操作前需要與患者做好溝通,不過此法仍為臨床治療卒中后吞咽障礙提供了參考。