基于六經辨證理論的針灸辨治思路初探

張若飛,譚穎穎,李小會,陳麗名

陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046

《傷寒論》以六經為綱,將疾病統歸于六經系統病,是一部理論與實踐相結合的中醫學典籍,自成書以來一直指導著臨床實踐。近代醫家惲鐵樵曰:“《傷寒論》第一重要之處為六經,而第一難解之處亦為六經”[1],可見六經于傷寒之重要。又《類證活人書》中言:“治傷寒先須識經絡,不識經絡,觸途冥行,不知邪氣之所在”[2],可知《傷寒論》的發展與經絡學知識密切相關。基于經絡理論的針灸療法是中國傳統醫學的重要組成部分,其療效已被諸多國家和地區的人認可并接受[3]。在經絡理論基礎上發展而來的針灸療法具有簡、便、效、廉的特點和優勢,臨床上若將傷寒六經辨證思想與針灸選穴配伍有機結合以治療六經病,則可于《傷寒論》諸多辨治法之外提供六經與針灸結合的辨治思路,如民國著名針灸學家承淡安先生在《傷寒論新注》中所說:“病固湯藥可愈者,亦可不用湯藥而以簡潔之針灸法治愈者,因將針灸法補于后,復約略釋其取穴之意義,俾讀者于倉促不及配藥時擇用之。”故筆者于文中淺談基于六經辨證理論的針灸辨治思路,以期拋磚引玉。

1 六經理論溯源

六經最早源于《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》中提出的“三陰三陽”理論,此處的三陰三陽是指三陰脈和三陽脈。《黃帝內經》延續和發展了《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》在經脈數量、名稱等方面的認識[4],三陰三陽合稱首見于《黃帝內經》,《素問·陰陽離合論》曰:“余聞天為陽,地為陰,日為陽,月為陰……今三陰三陽,不應陰陽,其故何也。”且由本篇可知六經可分為三陰三陽經,而六經又各包含手經和足經,故合則為十二經,需要注意這里的六經僅指經絡而言。《素問·熱論》中將六經作為分證綱領,六經病證候的出現多與經脈循行息息相關,如“傷寒一日,巨陽受之,故頭項痛,腰脊強。……五日少陰受之,少陰脈貫腎,絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥陰受之”中論述了六經病的傳變及治療等。

《傷寒論》在六經分證理論的基礎上發展出六經辨證體系,《傷寒論》中的六經比《黃帝內經》中的六經內涵更加豐富,其是在六經分證的基礎上融合了八綱、臟腑和經絡辨證理論,并擴展了疾病的虛證和寒證類型,又按每經證候表現劃分了經證、腑證和各種變證等,以及擴展六經病的傳變次序而創立的六經辨證,將疾病歸為六組癥候群,發展和完善《黃帝內經》中六經證候分類法。如劉紹武所言:“六經是生理的,其循行有固定的線路,雖無病,其存在依然;《傷寒論》的六經是病理的,是人為地劃分證候類型的方法,無病則六經病不復存在。”[5]

2 六經辨證下的針灸選穴配伍原則

在《靈樞·刺節真邪》篇:“用針者,必先察其經絡之實虛,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之。” 針灸是以經絡系統為根據治療疾病。《傷寒論》中涉及針灸治療疾病或有關經絡腧穴的相關條文多達37條[6],其中不乏以針灸治療六經病的論述,如“太陽病……若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈”“陽明病,下血譫語者……但頭汗出,刺期門”等,針灸的臨床取穴原則包括辨證取穴、循經取穴與按時取穴。

今以六經辨證為根據進行針灸辨治,當先確定六經病取穴原則。以六經所病之經取其主穴,再結合臨床癥狀兼以局部取穴相配伍。在針灸的補瀉手法上《靈樞·經脈》篇曰:“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛以經取之。”提出了針灸補虛、瀉實的兩大治法原則,故在進行針灸辨治六經病時應與六經病特點相結合,《傷寒論》以三陰三陽為綱,其中三陽病多實證,故三陽病以祛邪為主,針灸治療以針為主;三陰病多虛寒證,故三陰病以補虛為主,在針灸治療時以灸為主。

3 基于六經辨證的針灸選穴思路

“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”直接而具體地反映了《傷寒論》的辨證論治思想[7],《傷寒論》用藥之法在抓住病機與主癥,仲景在治療六經病及其變證時,根據病機的變化而靈活變通以達到覆杯而愈的效果。今以六經辨證理論與針灸選穴配伍相結合治療疾病時仍可遵循這一指導思想。

3.1 太陽病的針灸選穴

太陽病提綱“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”。太陽為六經之首,主一身之表而統營衛,因此外邪襲表,太陽經先受之。經云:“太陽之上,寒氣治之,中見少陰”,太陽為寒水之經,太陽的生理為寒水化氣的生理,以臟腑經絡為體,以氣化為用,體用兼備,故太陽為病,不病經即病腑。經絡中的足太陽膀胱經其經脈與督脈并行于背,督脈為一身陽脈之海,故太陽主表亦需借督脈之陽,太陽經脈循行從頭至足,故寒邪客于太陽經,致營血凝滯、郁滯不通,而出現如“頭項強痛”“身腰痛”“骨節疼痛”;因受風寒邪氣,寒主收引,故其以拘攣疼痛為主;又肺主皮毛,司呼吸,所以風寒犯表,不僅太陽經脈受影響,還可能涉及于肺,致肺失宣肅,出現肺氣壅滯而上逆作喘,甚則胸滿,因而出現惡寒、頭痛、肢體痛、咳逆喘息、發熱、汗出或無汗和脈浮等癥狀。太陽經證的治療原則以“汗”法為主,合《黃帝內經》“其在皮者,汗而發之”之意。

3.1.1 太陽傷寒證的選穴配伍 太陽傷寒即麻黃湯證,《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》云:“太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”方用麻黃湯發汗解表、宣肺平喘。

針灸辨治以發表宣肺散寒為治則,依據三陽經多實證、熱癥,衛陽被郁,易于化熱,取大杼、風門為主配以合谷、風池和風府穴。足太陽膀胱經之大杼、風門二穴可發表出汗、舒調筋骨以止痛;合谷為手陽明大腸經原穴可發汗解表;風池為足少陽經穴,風府為督脈經穴,二穴配伍可祛風散邪;以膀胱經穴為主諸穴配伍以達發表宣肺散寒之效。

3.1.2 太陽中風證的選穴配伍 太陽中風即桂枝湯證,《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》曰:“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”。風中肌腠而致營弱衛強為基本病機,方用桂枝湯發汗解肌、調和營衛。

針灸辨治以健胃解肌、調和營衛為治則,取京骨、申脈穴為主,配以風池、足三里穴。京骨穴為足太陽膀胱經之原穴,因太陽主一身之表,陽維主陽主表,風池穴為足少陽、陽維之會,針刺二穴用瀉法,可疏風散熱,治太陽病頭項強痛;申脈穴屬足太陽膀胱經經穴,通陽蹺脈,針用平補平瀉法,可調督脈陽氣與太陽經氣,能解肌祛風達表。再加胃之合穴足三里以健運脾胃,使谷氣內充從而和營衛。以膀胱經諸穴為主配伍以達解肌祛風、調和營衛之效。

3.1.3 太陽腑證的選穴配伍 太陽腑證是由太陽經病不愈、病邪循經入腑所表現出的證候,根據病機不同可分為太陽蓄水證和太陽蓄血證。太陽蓄水證是太陽病發汗后表邪未盡,邪氣隨經入太陽腑,太陽本氣受病,表現出以微熱消渴、小便不利為主癥的蓄水證。方用五苓散以通陽利水。

針灸辨治以解表、化氣和行水為治則,取京骨、太溪與膀胱俞為主穴配以中渚穴。京骨為足太陽膀胱經原穴,能疏太陽經氣而清熱解表,配足少陰腎經原穴太溪穴,可助太陽本氣氣化;膀胱俞為足太陽膀胱經背俞穴,可疏調膀胱,助膀胱氣化以利小便;中渚穴為手少陽三焦經腧穴,能調暢氣機以通利水道。以膀胱經及表里經為主穴相配伍以達解表、化氣和行水之效。

太陽蓄血證是太陽表邪循經入于下焦與少腹瘀血相互膠結而成,以致瘀血不行,而見其人發狂、少腹硬滿和小便自利為主癥的蓄血證。根據蓄血證程度不同可分為結淺、結深和結緩,分別用桃核承氣湯、抵當湯或丸來治療。

針灸辨治以活血逐瘀、瀉熱平狂為治則,取關元、中注、四滿、太沖、合谷和三陰交穴為主穴,以瀉法為主。關元穴為小腸募穴,可通竅瀉熱降濁,且本穴為血海、足三陰與任脈之會,針用瀉法能化瘀散結、清熱涼血;中注、四滿二穴均為足少陰與沖脈之會,可治臍下積聚、腹痛;太沖穴為肝經原穴,能疏調經氣、瀉熱降逆和宣導氣血;配伍大腸經原穴合谷穴,能開閉宣竅、導熱下行;三陰交為足三陰經交會穴,能調補三陰、行血散瘀。諸穴配伍以達活血散瘀、瀉熱平狂之效。

3.2 陽明病的選穴配伍

陽明病提綱“陽明之為病,胃家實是也”,陽明為多氣多血之經,病則氣血壅盛多為熱實。經云“陽明之上,燥氣治之,中見太陰”,故陽明以燥為本氣。邪入陽明多從燥化,足陽明經脈起于鼻翼旁迎香穴,止于足趾之厲兌穴,經脈循行全身,一貫首尾,腑氣相通。其中陽明經證表現為身熱、目痛、鼻干和不得臥,脈洪大。陽明腑證則因里熱內盛耗傷津液,陽明燥熱導致糟粕結于胃、腸而出現“胃家實”[8],出現腹滿痛、大便燥結、譫語和脈洪大有力等癥狀。

3.2.1 陽明經證的選穴配伍 陽明經證是熱邪充斥陽明經,彌漫周身,而腸中無燥屎內結的證候,為無形實熱證。以身大熱、大汗出、大渴引飲和脈洪大為主癥,方用白虎湯清熱透表生津、除煩止渴。

針灸辨治以清熱生津為治則,取合谷、內庭和曲池為主穴,配以復溜穴,單針不灸[9]。用重瀉法針手陽明經之原穴合谷穴,可清經中邪熱、開閉宣竅,主治面垢、譫語不止;內庭穴為足陽明胃經之滎穴,“滎主身熱”,故能清內熱、降胃氣;曲池穴為手陽明大腸經之合穴,合主逆氣而泄,配內庭穴,可清陽明盛熱之勢;復溜穴為足少陰腎經經穴,能滋陰補腎,配合谷穴又可止汗,以保存體內陰津。以手足陽明經穴為主諸穴配伍以達清熱透表生津之效。

3.2.2 陽明腑證選穴配伍 是邪熱內盛陽明之里,與腸中糟粕搏結以致燥屎內結的證候,表現為汗出潮熱、腹滿脹痛,甚則譫語狂亂等癥狀。方用大承氣湯通腑瀉熱。

針灸辨治以瀉熱逐實、生津潤燥為治則,取足三里、解溪穴為主,配以大腸俞、天樞穴,單針不灸,施以瀉法[10]。足三里為足陽明胃經合穴,“合治內腑”,故可治脾胃虛弱導致的胃腸病;解溪為足陽明胃經之經穴,可通調胃腸,治腹脹便燥。大腸俞為膀胱經背俞穴,主津液,能逐穢,通瀉腑氣;配大腸之募天樞穴,瀉陽明積熱以逐穢導滯;以手足陽明經穴為主諸穴配伍,施以瀉法,可達通腑瀉熱、生津潤燥之效。

3.3 少陽病的選穴配伍

少陽病提綱“少陽之為病,口苦、咽干、目眩也”,口苦、咽干及目眩凡此三癥,均為少陽本氣發病的典型表現,唐容川講:“仲景以此為綱,既見膽中風火之氣化,又見三焦隔膜之路道,凡少陽與各經相通之理,欲人從此會通矣”。少陽經脈網絡全身,總領臟腑諸經,病則上下左右內外皆病,經云:“少陽之上,火氣治之,中見厥陰”,少陽為樞,主營衛、氣血、津液在體內運行輸布和臟腑的生理活動,邪入少陽導致樞機不利,膽火上炎,迫使膽液上溢,出現口干苦的癥狀[11]。熱灼津液,則有咽干癥狀,清陽被擾,會出現目眩癥狀,故柯韻伯曰:“苦、干、眩者,皆相火上走空竅而為病也”,方用小柴胡湯以和解少陽。

針灸辨治以樞解少陽、清熱利膽為治則,選風池、陽輔和足臨泣穴為主,配以期門、肝俞穴。風池為手足少陽與陽維之會,可清熱解表、轉樞外達;陽輔穴為足少陽之經穴,能通陽絡之脈、清三焦熱;配足少陽膽經之輸穴足臨泣,以引脅肋之水氣下行,減輕胸脅痞滿。期門是肝經募穴,為治“少陽病”的要穴,能疏通脾、肝之經絡;肝俞能疏泄膽火,祛郁在少陽之邪;以手足少陽經穴為主諸穴配伍,以達疏肝利膽、和解少陽之效。

3.4 太陰病的針灸選穴

太陰病提綱:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬”。太陰病為三陰病之始,是外感熱病由陽轉陰,機體正氣不足,抗病能力衰弱的起始階段。經云:“太陰之上,濕氣治之,中見陽明”,故太陰以濕為本氣,濕為陰類,太陰主濕,太陰為病即濕氣為病。脾陽不運,運化失司,寒濕內盛,導致胃失和降,出現腹滿或嘔吐甚則下利的癥狀[12],明代王肯堂在《證治準繩》中言:“傷寒嘔有責為熱者,有責為寒者,至于吐家則悉言虛冷也。”

第277條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也。當溫之,宜服四逆輩”,是指太陰脾臟虛寒,當用四逆、理中湯之類方劑以溫里散寒。曹穎甫《傷寒發微》曰:“曰臟有寒者,實為寒濕下陷大腸,初非指脾臟言之,蓋此證必兼腹痛,按之稍愈。用大劑四逆湯可一劑而愈,不待再劑而決”,故以四逆湯為主方能溫脾止瀉、散寒除濕和回陽救逆,使陽復厥回。

針灸辨治以健脾利濕、行滯調腸為治則。取隱白、陰陵泉穴為主配以神闕、足三里穴。隱白穴為足太陰脾經井穴,主喘滿,嘔吐食不下;陰陵泉為脾經合穴可健脾利濕,使水濕從小便而出,即利小便以實大便。神闕穴屬任脈,隔姜灸之可溫中散寒、調理胃腸;足三里為足陽明胃經的合穴,調運上下,和胃降逆止嘔;以手足太陰經穴為主諸穴配伍,針灸并施,以達溫中健脾、散寒燥濕之效。

3.5 少陰病的針灸選穴

少陰病提綱:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”。言少陰必合心腎,心腎為水火之臟,陰陽之屬,水火相交方能化氣上騰為熱,若心腎陰陽兩虛或偏盛偏衰皆可發展為少陰病。經云:“少陰之上,熱氣治之,中見太陽”,少陰以熱為本氣,本熱而標陰,中見太陽寒氣之化。少陰病為心腎兩臟虛衰為主的里虛證,多是陽氣不足或陰血虛少,因此少陰病是六經病中較危重階段。脈微細反映了心腎陰陽兩虛又以陽虛為主的病理,腎虛陽氣無力則微,心血虛脈不充則細,導致氣血鼓動無力,脈道不充;心腎陽氣虛衰,陰寒內盛,正不勝邪,反被邪困,則出現似睡非睡、似醒非醒的癥狀,為少陰病的重要表現[13],少陰病主要包括寒化證和熱化證兩大證型,從寒化之證,多屬陽虛,宜用溫陽法;從熱化之證,多屬陰虛,宜用滋陰法。

3.5.1 少陰寒化證的選穴配伍 少陰寒化證多屬腎陽虛衰,陰寒內實,可見手足厥冷、下利、脈沉微甚或脈微欲絕。陳修園云:“此言少陰之氣不能由下而上也。脈沉而四逆、吐利、煩躁等癥已伏其機。”脈沉即宜急溫,所謂“見微知著者,消患于未形也。”[14]用四逆湯以回陽救逆,使陽復厥回。

針灸辨治以益火溫中、回陽復脈為治則,取太溪穴為主配以關元、腎俞和命門穴。太溪穴為足少陰腎經以俞代原穴,可補腎填精益氣、調補三焦。關元穴主諸虛百損;腎俞、命門二穴可補益命門真火、大補元陽;以少陰經穴為主諸穴配伍,以重灸為主,以達回陽救逆之效。

3.5.2 少陰熱化證的選穴配伍 少陰熱化證的形成,或是邪從熱化,或是由陽明熱邪或溫熱之邪灼傷真陰而成。邪熱導致心火亢盛而損傷腎陰,導致心火更盛而腎水更虛,表現為“心中煩,不得臥”。陳亦人[15]教授指出:“臨床上不僅適用于外感熱病,還適用于內傷雜病,只要符合邪實正虛,陰虛熱盛的病機,用之皆有良效”。方用黃連阿膠湯,以壯水制火、滋陰清熱。

針灸辨治以壯水制火、清熱除煩為治則,取太溪、三陰交、少沖、涌泉和照海為主穴,只針不灸。太溪、三陰交和內關穴相配,可滋陰養血、交通心腎和除煩安神;少沖穴為手少陰心經井穴,點刺出血可以清心火;涌泉穴為足少陰腎經井穴,可滋陰瀉火、交通心腎;配腎經照海穴可使津液上承滋陰瀉火。以手足少陰經為主,諸穴配伍,以達清熱除煩、壯水制火之效。

3.6 厥陰病的針灸選穴

厥陰病的提綱證“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”。厥陰者,陰盡之謂,陰盡陽生,是為陰中有陽,經云“厥陰之上,風氣治之,中見少陽”,風為厥陰本氣,若厥陰為病,則相火內郁,致肝氣上沖,而見氣上撞心,心中疼熱;相火亢而無制,上炎耗津則口干渴;上熱下寒則出現饑而不欲食;胃中虛冷則食而吐蛔,故厥陰病當以寒熱錯雜為特點。表現為上焦有熱,中焦寒熱交阻,下焦有寒。方用烏梅丸緩肝調中、清上溫下。

針灸辨治以調和陰陽寒熱為治則,取太沖、內關和期門為主配伍合谷、公孫和中脘穴。太沖穴為肝之原穴,可疏肝理氣、暖肝和血,與合谷配伍,為“開四關”,能宣郁降逆、通利氣機;內關穴為手厥陰心包經之絡穴,可疏肝和胃、調氣開郁,公孫穴為脾經之絡穴,可和胃降逆除煩,內關、公孫穴開八法可調和陰陽以復厥逆;膈上有熱者,當從厥陰治,針刺肝募期門穴,疏泄肝郁而潛陽降逆;因胃腸有寒,故配灸胃募中脘穴,又為腑之會,可溫運中宮、安蛔鎮痛;以手足厥陰經穴為主諸穴配伍,標本兼治,以達調和陰陽寒熱之效。

4 小結

本研究以《傷寒論》中的六經辨證理論為依據,以六經提綱證為基礎,通過總結歸納太陽、少陽、陽明、太陰、少陰和厥陰六經的提綱證與診斷要點進行辨證,初探治療六經病的針灸選穴配伍原則。本研究探討了在治療六經病時《傷寒論》諸治法與針灸治法結合應用的可行性,為臨床治療六經病提供更全面的辨治思路與方法。目前關于針灸辨治六經病的臨床研究較少,相關臨床數據相對缺乏,希望在未來能開展相關臨床實踐,更好地發揮六經辨證理論下的針灸辨治針刺治療方案的有效性。