不同入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折患者對影像學指標、步態參數的影響

陳旭 姜云虎 馮哲 周成偉 燕朋波

作者簡介：陳旭，碩士研究生，醫師，研究方向：醫療質量管理。

通信作者：姜云虎 ，大學本科， 主治醫師，研究方向：骨科。E-mail：328645363@qq.com

【摘要】目的 分析不同入路全髖關節置換術（THA）治療老年股骨頸骨折（FNF）患者對影像學指標、步態參數的影響，為臨床治療老年FNF提供參考和依據。方法 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫院收治的130例均行THA的老年FNF患者的臨床資料，依據不同的入路手術方式將其分為后外側入路（PLA）組（65例，后外側入路全髖關節置換術）和直接前入路（DAA）組（65例，直接前入路全髖關節置換術）。兩組患者術后均隨訪3個月。比較兩組患者術后3 d的影像學指標，術前、術后3個月步態分析技術、骨代謝指標水平，以及術后3個月并發癥的發生情況。結果 術后3 d，DAA組臼杯位于安全區的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%）；與術前比，術后3個月兩組患者步速加快，步頻增加，單支撐相百分比均升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組；與術前比，術后3個月兩組患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平

（CTX- Ⅰ）水平均降低，且DAA組均低于PLA組；兩組患者血清Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）水平均升高，且DAA組高于PLA組；術后3個月，DAA組患者并發癥總發生率（3.08%）低于PLA組（12.31%）（均P<0.05）。結論 老年FNF患者采用DAA入路THA治療，較PLA入路不僅臨床療效更高，還更有助于促進患者步態恢復，改善骨代謝指標，同時還可減少術后的并發癥，安全性較高。

【關鍵詞】股骨頸骨折 ; 全髖關節置換術 ; 外側入路 ; 直接前入路 ; 影像學指標 ; 步態參數

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.008

老年人由于髖周肌群退變，反應遲鈍，在摔倒時或大腿外側受到撞擊時易導致股骨頸骨折（famoral neck fracture，FNF），會出現活動受限、下肢畸形、患肢變短等癥狀。目前，臨床對老年FNF患者多采用全髖關節置換術（THA）治療，早期可以有效緩解髖關節疼痛，促進患者較快恢復步態。THA術式入路方式種類較多，其中后外側入路（PLA）是臨床常用入路，但需要切開髖關節后方髖關節囊及外旋肌群，導致后部軟組織的損傷，不利于患者恢復[1]。直接前入路（DAA）進行THA主要是經過肌肉間隙位置，從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進入，無需切斷任何肌群，對軟組織損傷較少[2]。但研究多局限于不同入路THA術的臨床療效對比，對術后步態變化的研究較少。基于此，本研究旨在分析THA治療老年FNF患者對影像學指標、步態參數的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫院收治的130例均行THA老年FNF患者的臨床資料，依據不同的入路手術方式將其分為PLA組和DAA組，各65例。PLA組患者中男性31例，女性34例；年齡65～85歲，平均（75.33±4.11）歲；骨折原因：跌傷26例，撞傷24例，高處墜落傷15例；骨折部位：左側股骨頸骨折36例，右側股骨頸骨折29例。DAA組患者中男性32例，女性33例；年齡66～86歲，平均（74.89±4.02）歲；骨折原因：跌傷25例，撞傷23例，高處墜落傷17例；骨折部位：左側股骨頸骨折35例，右側股骨頸骨折30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [3]中老年FNF的相關診斷標準，且經影像學檢查確診，均為單側FNF；⑵符合THA手術指征，均為首次行THA；⑶CT檢查證實未見明顯髖臼缺損。排除標準：⑴存在神經肌肉型系統性疾病；⑵髖關節既往有手術史；⑶半年內使用過影響骨代謝的激素類藥物；⑷存在有無法糾正的凝血功能障礙。該研究已獲得天津市北辰醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者均進行常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能及髖關節的X線、CT三維重建等影像學檢查，完善雙下肢血管彩超、心臟彩超等檢查，確認可耐受手術后依據其身體狀況擇期進行

手術。

PLA組患者以PLA入路行THA術，具體操作如下：患者取健側臥位，以大轉子為中心，于髖關節后外側作切口，將皮下組織、筋膜層、闊筋膜逐步切開，避免損傷動脈，顯露增生股骨頭及髖臼。顯露并切除外側及內側盂唇增生骨贅等軟組織后脫位，髖臼挫進入，依次磨銼髖臼，至合適髖臼挫為止，選用合適的臼杯及內襯置入，股骨遠端擴髓后安裝股骨柄假體，對髖關節進行復位，復位完成后，檢查確認假體位置佳，后放置引流管一根，逐層縫合手術部位。DAA組患者以DAA入路行THA術，具體操作如下：患者仰臥于常規手術臺上，術區常規消毒、鋪巾；切口起點定位于一側髖髂前上棘以遠2 cm，沿腓骨的方向作縱行切口，依次切開皮膚組織，T型切開關節囊，避免損傷股外側皮神經，暴露股骨頭，截斷股骨頸，修整殘端。對股骨頸骨折部位及骨折線形狀（結合術前X線、骨盆正位DR片及患側側位DR片）進行觀察了解。打磨髖臼后植入生物型髖臼杯，并采用螺釘進行加固，采用髖臼內襯進行安裝（保持外展45°，前傾20°方向），根據患者具體情況選擇股骨假體進行安裝，并選用合適的股骨試模頭對髖關節進行復位，復位完成確認各個方向活動度滿意后，用雙氧水及生理鹽水反復沖洗傷口，最后放置引流導管，并逐層縫合切口。

所有患者術后24 h臥床休息，監測各項生命體征，預防性給予患者抗感染治療，保留引流管48 h，早期指導康復訓練，于術后第2天指導患者在助行器的輔助下練習行走，后逐漸棄助行器至雙下肢完全負重行走。兩組患者術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴影像學指標。所有患者術后3 d采用數字X線攝影系統（珠海和佳醫療設備股份有限公司，型號：HGYX-III-DR）行X線檢查觀察影像學指標，包括髖臼外展角、前傾角、雙下肢長度差異、臼杯位于安全區的比例。⑵步態分析。于術前及術后3個月，采用步態評估系統（臨沂中科睿鶴智慧科技有限公司，型號：

ZKHC-RS-G1）測量兩組患者步速、步頻、單支撐相百分比；步速為單位時間內行走的距離，以m/s表示；步頻為單位時間內行走的步數，以步/min表示；單支撐相百分比通常指一側下肢足跟著地到同側足尖離地的過程，單腳支撐時間縮短，提示該下肢負重能力下降。⑶骨代謝指標。于術前及術后3個月，在患者空腹狀態下抽取肘部靜脈血5 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min），取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平（CTX- Ⅰ）、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）。⑷并發癥。觀察記錄兩組神經肌肉損傷、切口淺表感染、切口血腫、假體脫位的發生情況，并發癥總發生率=[（神經肌肉損傷+切口淺表感染+切口血腫+假體脫位）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，手術前后比較行配對t檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者影像學指標比較 術后3 d，DAA組臼杯位于安全區的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%），差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者髖臼外展角、前傾角、雙下肢長度差異經組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者步態分析比較 與術前比，術后3個月兩組步速加快、步頻增加、單支撐相百分比升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨代謝指標比較 與術前比，術后3個月兩組血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均降低，且DAA組低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平均升高，且DAA組高于PLA組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 術后3個月，DAA組患者并發癥總發生率為3.08%，PLA組患者并發癥總發生率為12.31%，DAA組患者并發癥總發生率低于PLA組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

THA是老年FNF患者臨床公認且應用最廣泛的手術方案，PLA是最常用的一種THA入路方式，其創傷小、術后疼痛輕，但此入路術后假體脫位發生率較高，且需采取限制髖關節的屈曲內收活動，患者康復較慢[4]。DAA入路是利用闊筋膜張肌、股直肌的間隙進入關節囊，基本不損傷髖關節周圍的肌群，前方髖關節囊修復易行，未破壞髖關節后方的穩定性，術后假體脫位的風險也較小[5]。

本研究結果顯示，術后3 d，DAA組患者臼杯位于安全區占比較PLA組更高；術后3個月DAA組步速快于PLA組，步頻、單支撐相百分比均高于PLA組，并發癥總發生率低于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA，患者假體位置（臼杯）處于安全區比例更高，有助于促進患者步態恢復，且術后并發癥少，安全性較高。分析其原因，可能是因為DAA入路術中不會切斷任何肌群，所以可直接縮小術中肌肉損傷范圍，保護髖周肌群，使髖關節功能受限程度低，術后早期髖關節的穩定性相對更大，進而可以更早下地活動，促進患者步態改進[6]；同時，以DAA入路術可在一定程度上避免術后髖部疼痛與康復鍛煉滯后，提高患者進行康復鍛煉的積極性，進而有利于步態恢復[7] ；DAA組并發癥總發生率更低，這可能與經DAA入路對組織損傷少，不破壞髖關節的解剖結構有關[8]。

TRACP-5b、CTX- Ⅰ均為抗骨吸收指標，其能夠反映破骨細胞骨吸收活性，其分泌水平增高提示骨吸收活性增加，表示骨量丟失更加嚴重；P Ⅰ NP作為骨轉化的重要標志物，其水平可反映成熟骨細胞活力，高表達提示骨形成速率較好，可加快骨折愈合[9]。本研究結果顯示，術后3個月DAA組患者血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平高于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA術更有助于改善骨代謝指標，臨床效果更高。分析其原因，因為DAA入路經Hueter間隙直達關節囊，不僅可以充分保護皮外側皮神經，還可以減少對周圍神經組織的刺激，降低疼痛激發，從而抑制骨吸收，促進骨形成，改善骨代謝；還可以防止血管血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子的分泌，從而最大限度保持骨代謝因子的平衡，有助于提升骨強度，加速

愈合[10]。

綜上，老年FNF患者應用DAA入路不僅臨床療效更好，且更有助于促進患者步態恢復，改善骨代謝指標，同時可減少并發癥，值得臨床推廣和應用。

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