《2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》要點(diǎn)解讀

【摘要】慢性冠狀動(dòng)脈疾病是指因心臟流入或流出血流不足所引起的慢性心臟或血管疾病，發(fā)病率與死亡率居高不下，導(dǎo)致巨大的個(gè)人、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)。2023年7月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等6個(gè)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)布了《2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》，該指南提供了一種以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的方法綜合管理慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者，內(nèi)容涉及慢性冠狀動(dòng)脈疾病的流行病學(xué)，以及對(duì)患者的評(píng)估、診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層、治療、特殊人群管理，患者隨訪和相關(guān)注意事項(xiàng)等建議，強(qiáng)調(diào)了健康飲食、規(guī)律體育鍛煉和遠(yuǎn)離煙草對(duì)心血管健康的重要性，并且更新了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑等藥物的相關(guān)治療推薦，為臨床工作提供了最新的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。本文對(duì)該指南的管理策略進(jìn)行要點(diǎn)解讀，旨在為國(guó)內(nèi)相關(guān)指南的制訂與更新提供依據(jù)，不斷規(guī)范與完善慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者的專科診療照護(hù)，以期為臨床實(shí)踐提供循證指導(dǎo)，改善慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】冠心病；慢性冠狀動(dòng)脈疾病；心血管疾病；管理；指南解讀；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)

【中圖分類號(hào)】R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0827

Interpretation of Key Points of 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients with Chronic Coronary Disease

XUE Yanan1，OU Minxing2，ZHANG Xiujie1，MENG Qingxue2，LIU Ying3*

1.Department of Heart Failure and Hypertension，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China

2.Dalian Medical University，Dalian 116044，China

3.Department of Heart Failure and Structural Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China

*Corresponding author：LIU Ying，Chief physician；E-mail：18098875801@163.com

【Abstract】 Chronic coronary disease（CCD） refers to chronic heart or vascular disease caused by insufficient blood flow into or out of the heart. The incidence and mortality rates of CCD are high，resulting in significant personal，economic，and societal burdens. In July 2023，the American Heart Association（AHA）and the American College of Cardiology（ACC），along with other academic organizations，jointly released the 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients with Chronic Coronary Disease. This guideline provides a on the evidence-based and patient-centered approach to comprehensive management of patients with CCD. It covers the epidemiology of CCD，patient assessment，diagnosis，risk stratification，treatment，management of special populations，patient follow-up，and related considerations. The guideline emphasizes the importance of a healthy diet，regular physical exercise，and tobacco avoidance for cardiovascular health. It also updates the recommendations for the use of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors（SGLT2i）and glucagon-like peptide-1 receptor agonists（GLP-1RA）and provides the latest evidence-based recommendations for clinical practice. This article provides a key interpretation of the management strategies outlined in the guideline，aiming to provide a basis for the development and update of relevant guidelines in China. The goal is to standardize and improve the specialized diagnosis and care for patients with CCD，with the ultimate aim of providing evidence-based guidance for clinical practice and improving the prognosis of patients with CCD.

【Key words】 Coronary disease；Chronic coronary disease；Cardiovascular diseases；Management；Interpretation of guidelines；American Heart Association

心血管疾病是全球最主要的死亡原因［1］，基于我國(guó)人口老齡化加速，居民不健康的生活方式，具備心血管疾病危險(xiǎn)因素的人群龐大，我國(guó)心血管疾病發(fā)病率與死亡率仍在持續(xù)升高，疾病負(fù)擔(dān)下降的拐點(diǎn)尚未出現(xiàn)［2］。美國(guó)冠心病死亡率的峰值出現(xiàn)于1968年，至1998年下降近75%，已出現(xiàn)明顯拐點(diǎn)［1］，但是美國(guó)仍約有2 010萬(wàn)人患有慢性冠狀動(dòng)脈疾病（chronic coronary disease，CCD），1 110萬(wàn)美國(guó)人患有慢性穩(wěn)定型心絞痛，其中1/4的心肌梗死發(fā)生在患有陳舊性心肌梗死的CCD患者中［3］。不僅CCD的醫(yī)療保健支出居高不下，而且CCD患者中合并癥的數(shù)量和復(fù)雜性也有所增加，嚴(yán)重威脅居民的身體健康。

2023年7月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國(guó)心臟病預(yù)防學(xué)會(huì)（American Society for Preventive Cardiology，ASPC）、美國(guó)國(guó)家血脂協(xié)會(huì)（National Lipid Association，NLA）以及美國(guó)心血管預(yù)防護(hù)理學(xué)會(huì)（Preventive Cardiovascular Nurses Association，PCNA）聯(lián)合發(fā)布了《2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》［4］（以下簡(jiǎn)稱2023 CCD指南），該指南基于《2012年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定缺血性心臟病診斷與管理指南》［5］以及《2014年ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定缺血性心臟病診斷與管理指南更新》［6］進(jìn)行了更新和整合，提供了一種以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的方法綜合管理CCD患者，同時(shí)關(guān)注到健康的社會(huì)決定因素，并納入共享決策和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)的原則，詳細(xì)闡述了CCD的流行病學(xué)、評(píng)估、診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層、治療、血管重建的決策、特殊人群管理的建議、患者的隨訪和監(jiān)測(cè)、證據(jù)空缺以及需要進(jìn)行未來(lái)研究的領(lǐng)域，著重強(qiáng)調(diào)了健康飲食、規(guī)律體育鍛煉和遠(yuǎn)離煙草對(duì)心血管健康的重要性，更新了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等藥物的相關(guān)治療推薦，并基于成本效益數(shù)據(jù)的成本-價(jià)值給臨床醫(yī)護(hù)人員提供建議，旨在符合患者利益前提下改善心血管健康。本文對(duì)2023 CCD指南要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐，特別是中國(guó)分級(jí)診療制度下的基層醫(yī)療提供循證指導(dǎo)，為提供高質(zhì)量的CCD診療照護(hù)奠定基礎(chǔ)，改善CCD患者的預(yù)后。

1 概述

2023 CCD指南［4］將CCD定義為可能有或無(wú)典型冠狀動(dòng)脈疾病體征和癥狀的呈現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)CCD患者的人群是異質(zhì)性的，包括因急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后等所有急性心血管事件病情穩(wěn)定后出院的患者、有左心室收縮功能障礙和已知/疑似冠心病或被認(rèn)為是缺血性心肌病的患者、無(wú)論影像學(xué)檢查是否為陽(yáng)性的有穩(wěn)定型心絞痛癥狀的患者（或缺血性疾病等癥狀，如呼吸困難、上肢用力后疼痛）、有心絞痛癥狀和冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管心絞痛證據(jù)的患者，以及經(jīng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）結(jié)果診斷為CCD的患者和臨床醫(yī)生診斷為冠狀動(dòng)脈疾病的患者。2023 CCD指南［4］對(duì)該定義的闡述主要突出體現(xiàn)穩(wěn)定和CCD的特點(diǎn)，反映了冠狀動(dòng)脈疾病患者從急性到慢性的連續(xù)過(guò)程，適用于門診環(huán)境中。同時(shí)有益于指導(dǎo)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的整體性認(rèn)知，以及制訂綜合化診治思路和臨床實(shí)踐，提供更優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療服務(wù)。

2 管理原則

2023 CCD指南［4］聲明當(dāng)前CCD患者的管理應(yīng)遵循三方面原則：第一，基于CCD患者群體是異質(zhì)性的，未來(lái)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在該患者群體中并不統(tǒng)一，臨床醫(yī)生在制訂治療決策時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮患者未來(lái)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；第二，應(yīng)將緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量視為治療重要目標(biāo)；即在多種情境下并經(jīng)共同決策后，臨床醫(yī)生可能會(huì)優(yōu)先推薦能夠改善癥狀但不一定改善心血管臨床結(jié)局的治療方案；第三，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)CCD患者進(jìn)行管理，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與心臟多學(xué)科專家之間建立有效合作，即CCD 患者管理（如生活方式、藥物治療、癥狀管理和初步檢查）可以由初級(jí)保健臨床醫(yī)生有效執(zhí)行，建議中國(guó)分級(jí)診療制度下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)我國(guó)CCD患者進(jìn)行有效管理，旨在實(shí)現(xiàn)我國(guó)分級(jí)診療“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的目標(biāo)。

3 治療建議

2023 CCD指南［4］強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以患者為中心的管理模式，考慮健康的社會(huì)決定因素（social determinants of health，SDOH）以及相關(guān)成本，同時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢測(cè)和治療納入共同決策。

目前CCD治療的最終目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量，因此臨床治療應(yīng)聚焦于減少心源性死亡、非致死性缺血事件、動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，以及在考慮CCD的癥狀和功能限制時(shí)，同時(shí)考慮到患者的偏好，潛在的手術(shù)/藥物并發(fā)癥及醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本。因此為了優(yōu)化每位患者的治療，需要考慮多重因素［7-8］（圖1）。

第一，需對(duì)CCD患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，包括缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和潛在治療方案的并發(fā)癥。CCD不僅是一種異質(zhì)性疾病，更是一種連續(xù)的疾病譜，建議我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生提升對(duì)CCD患者的重視與評(píng)估。

第二，仔細(xì)評(píng)估CCD 的癥狀、功能限制和生活質(zhì)量是至關(guān)重要的。建議我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生評(píng)估CCD患者臨床癥狀的同時(shí)更應(yīng)重視CCD患者的臨床預(yù)后與生活質(zhì)量。

第三，必須考慮健康的SDOH。SDOH，即獲得保健、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和社會(huì)背景是持續(xù)的健康差距和衛(wèi)生不平等的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素［9-12］。SDOH影響CCD管理的所有階段，包括二級(jí)預(yù)防、治療、獲得照護(hù)、患者隨訪和自我管理［13］。臨床醫(yī)生應(yīng)確保心血管照護(hù)中的健康公平性，通過(guò)SDOH視角觀察每個(gè)患者，對(duì)CCD患者進(jìn)行SDOH常規(guī)評(píng)估，即心理健康評(píng)估、心理社會(huì)壓力、健康素養(yǎng)、社會(huì)文化影響（語(yǔ)言、宗教信仰、身體形象）、經(jīng)濟(jì)壓力、交通、保險(xiǎn)狀況、食品安全、社區(qū)或環(huán)境暴露以及定期體育活動(dòng)的可行選擇和社會(huì)支持［9，14-15］。基于已確定的障礙或需求制訂綜合照護(hù)計(jì)劃，告知患者或家屬以患者為中心的治療決策和生活方式改變建議。我國(guó)既往基層診療模式主要關(guān)注于導(dǎo)致疾病的生物化學(xué)因素，而忽視了社會(huì)和心理的維度。因此，建議我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)該考慮患者的個(gè)體情況，包括他們所處的環(huán)境和社會(huì)支持，方能實(shí)現(xiàn)合理的診療和衛(wèi)生保健模式。

第四，必須對(duì)患者進(jìn)行教育，才能積極參與共享決策。患者教育被定義為“衛(wèi)生專業(yè)人員和其他人向患者傳授信息以改變他們的健康行為或改善其健康狀況的過(guò)程”。2023 CCD指南［4］建議CCD患者應(yīng)接受關(guān)于癥狀管理、生活方式改變、SDOH等風(fēng)險(xiǎn)因素以及藥物依從性的持續(xù)個(gè)體化教育，以提高患者認(rèn)知，促進(jìn)行為改變。建議我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通與交流，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)積極參與到CCD管理中，并要求CCD患者知曉疾病及相關(guān)治療方式，從而提升治療依從性。

最后，一種基于團(tuán)隊(duì)的方法可以幫助患者和臨床醫(yī)生更好地駕馭以上全過(guò)程。即一種以患者為中心、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的方法，側(cè)重于共享決策，這對(duì)于監(jiān)測(cè)和管理患者在整個(gè)病程中的CCD癥狀至關(guān)重要。該方法可以有效地應(yīng)用于CCD管理和照護(hù)的所有方面。照護(hù)團(tuán)隊(duì)、患者和任何照護(hù)人員之間的持續(xù)溝通對(duì)于優(yōu)化結(jié)果和滿足患者的需求是必不可少的，即患者和照護(hù)者與照護(hù)團(tuán)隊(duì)以及照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員之間相互聯(lián)系（圖2）。此外，共享決策是一種協(xié)作決策過(guò)程，包括對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、益處、治療和檢測(cè)選擇以及臨床醫(yī)生確定患者的價(jià)值觀和目標(biāo)的教育；尤其是當(dāng)最佳診斷或治療策略證據(jù)不明確或進(jìn)行重大風(fēng)險(xiǎn)或獲益權(quán)衡時(shí)共享決策有助于最大化地使患者參與醫(yī)療決策，增加患者對(duì)其醫(yī)療照護(hù)的知識(shí)，并使治療決策與患者的偏好保持一致。在我國(guó)提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，不能忽視患者的社會(huì)屬性，而應(yīng)更多地考慮患者的期望和偏好，以患者需求為重心，提高患者在醫(yī)療決策中的地位，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)患之間良好的配合，優(yōu)化治療。

4 生活方式建議

2023 CCD指南［4］建議對(duì)所有CCD患者進(jìn)行非藥物治療，包括健康的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)，健康的飲食和生活方式是預(yù)防CCD患者癥狀惡化的最佳方法。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，重視生活方式的管理，告知CCD患者生活方式的改善不但能提高生活質(zhì)量，更有益于患者的預(yù)后。

4.1 健康的飲食習(xí)慣

在CCD患者中，健康的飲食選擇改善了對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理，并且可以針對(duì)導(dǎo)致急性心血管疾病事件的病理生理機(jī)制［16-17］。面向各種人群的研究均支持?jǐn)z入更多的全谷物和纖維，減少飽和脂肪、鈉、精制碳水化合物和含糖飲料的攝入［18-20］（圖3）。相比之下，非處方營(yíng)養(yǎng)或膳食補(bǔ)充劑并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持其用于減少CCD患者發(fā)生急性心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)［21］，因此鑒于對(duì)減少心血管事件缺乏益處，不建議CCD患者使用非處方藥或膳食補(bǔ)充劑，包括魚(yú)油和omega-3脂肪酸或維生素。

4.2 戒煙

吸煙是導(dǎo)致心血管疾病和心血管事件的主要原因［22］，香煙煙霧損害血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，并且促進(jìn)血栓形成［23］。在每次就診時(shí)均應(yīng)評(píng)估CCD患者的煙草使用情況，建議吸煙的CCD患者戒煙，同時(shí)指南推薦采用行為干預(yù)療法聯(lián)合尼古丁替代療法，幫助經(jīng)常吸煙的CCD患者戒煙。對(duì)于經(jīng)常吸煙的CCD患者，可在咨詢醫(yī)療專業(yè)人員后考慮短期使用電子煙進(jìn)行戒煙。然而使用電子煙戒煙可能會(huì)帶來(lái)對(duì)電子煙產(chǎn)生長(zhǎng)期依賴的風(fēng)險(xiǎn)。因此盡管與尼古丁替代療法相比，電子煙增加了成功戒煙的可能性，但由于缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)和持續(xù)使用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，臨床實(shí)踐中并不建議將電子煙作為戒煙的一線療法。

4.3 運(yùn)動(dòng)

鼓勵(lì)無(wú)禁忌證的CCD患者養(yǎng)成規(guī)律性體育活動(dòng)的習(xí)慣，包括減少靜坐時(shí)間、增加有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。將個(gè)人從靜止型生活方式的習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)橹辽佥^低強(qiáng)度的體育活動(dòng)，可以改善新陳代謝和心血管健康［24-26］。對(duì)于沒(méi)有禁忌證的CCD患者，2023 CCD指南［4］ 建議采用運(yùn)動(dòng)方案，包括≥150 min/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或≥75 min/周的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以提高功能能力和生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率；建議進(jìn)行≥2 d/周的阻力（力量）訓(xùn)練，以改善肌肉力量、功能能力和心血管危險(xiǎn)因素控制；建議進(jìn)行低強(qiáng)度身體活動(dòng)（如散步等）來(lái)減少久坐時(shí)間，以改善功能能力和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而嚴(yán)重危及生命和不穩(wěn)定的患者應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)，禁忌證包括不穩(wěn)定型心絞痛、其他高危心血管疾病（如重度心律失常、失代償性心力衰竭、活動(dòng)性血栓栓塞性疾病）、其他不穩(wěn)定或危及生命的非心血管疾病，如活動(dòng)性感染、不可控制的糖尿病、終末期癌癥或不穩(wěn)定的心理問(wèn)題。

此外，心臟康復(fù)是一種全面的、基于團(tuán)隊(duì)和證據(jù)的方法，為心血管疾病患者提供已知有益的生活方式、行為和醫(yī)學(xué)治療。2023 CCD指南［4］建議符合條件的CCD患者均應(yīng)進(jìn)行心臟康復(fù)，可顯著改善心血管預(yù)后。目前，我國(guó)在基層轉(zhuǎn)診機(jī)制和臨床路徑方面均面臨著缺乏CCD患者心臟康復(fù)連續(xù)性服務(wù)的問(wèn)題，未來(lái)仍需進(jìn)一步完善。

5 藥物建議

癥狀管理與預(yù)防心血管事件發(fā)生的藥物治療方案也是2023 CCD指南［4］的重要更新內(nèi)容。建議我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生基于我國(guó)臨床實(shí)際情況和CCD患者的綜合評(píng)估情況，提供個(gè)性化的藥物治療方案，并與患者共同討論藥物的自付成本，以預(yù)防與成本相關(guān)的用藥非依從性風(fēng)險(xiǎn)。

5.1 新型降糖藥

指南更新強(qiáng)調(diào)，既往臨床治療2型糖尿病的SGLT2i和GLP-1RA藥物通過(guò)不同的途徑均有助于CCD患者（無(wú)論是否伴有2型糖尿病）減輕體質(zhì)量、改善血糖控制、減緩腎臟疾病進(jìn)展、降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)特定的CCD患者（包括非糖尿病患者）使用SGLT2i和GLP-1RA來(lái)改善預(yù)后。然而，臨床實(shí)踐中對(duì)該建議的應(yīng)用推廣緩慢[27]，強(qiáng)調(diào)心血管專家在CCD和2型糖尿病患者的管理中應(yīng)發(fā)揮更大的跨學(xué)科合作作用。

5.2 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是一類具有心血管保護(hù)效應(yīng)的藥物，能夠降低心率和心肌收縮力。2023 CCD指南［4］提出CCD患者使用β受體阻滯劑的最新建議，即過(guò)去1年未發(fā)生心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%或其他β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（心絞痛、未控制的高血壓或心律失常）的CCD患者，不建議長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑來(lái)改善預(yù)后；推薦鈣通道阻滯劑（CCB）或β受體阻滯劑作為抗心絞痛的一線藥物治療。CCD患者包括既往有或無(wú)心肌梗死、左室收縮功能障礙或兩者兼有的患者，在確定CCD患者使用β受體阻滯劑治療的適應(yīng)證時(shí)，無(wú)論是心血管專家或是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生均應(yīng)考慮到區(qū)別所在，綜合考慮患者病情。β受體阻滯劑治療仍可因其抗心絞痛特性、抗高血壓特性及其對(duì)節(jié)律紊亂疾病患者的負(fù)性變時(shí)效應(yīng)（即使心率和興奮經(jīng)房室交界傳導(dǎo)的速度減慢）等影響，從而忽視與其他疾病之間具有重疊效應(yīng)和密切相關(guān)性，建議對(duì)患者的癥狀和共病情況進(jìn)行全面篩選和評(píng)估［28-29］。

5.3 降脂新藥

他汀類藥物依然是CCD患者降脂的一線療法。2023 CCD指南［4］建議考慮使用新藥治療膽固醇水平居高不降或不耐受他汀類藥物的CCD患者，并提出幾種輔助療法如依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、英克司蘭鈉注射液（inclisiran）、貝派地酸。血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的主要原因，也是脂質(zhì)管理的靶點(diǎn)，無(wú)論臨床實(shí)踐中如何應(yīng)用降脂方案，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)明確脂質(zhì)監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估個(gè)體對(duì)降脂治療的反應(yīng)以及監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期治療的依從性和持久性均是必不可少的。

5.4 抗血小板藥物

抗血小板藥物有助于預(yù)防心臟病發(fā)作、卒中、胸痛或其他心血管疾病患者發(fā)生凝血，部分患者的治療方案中可能包含兩種抗血小板藥物，被稱之為雙聯(lián)抗血小板治療。2023 CCD指南［4］建議，在出血風(fēng)險(xiǎn)較高且缺血風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，短期進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療安全、有效。此外CCD作為一種具有動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)的疾病，其抗栓治療策略應(yīng)根據(jù)不同階段和不同風(fēng)險(xiǎn)人群的具體情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，而非一成不變，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)對(duì)CCD患者開(kāi)展動(dòng)態(tài)化管理。

6 隨訪建議

生活質(zhì)量是CCD患者管理中的重要考慮因素，2023 CCD指南［4］建議，臨床醫(yī)生應(yīng)在每年的隨訪中對(duì)CCD患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并助力其改善生活質(zhì)量。第一，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括與CCD患者心臟健康相關(guān)的所有醫(yī)療和社會(huì)因素，即評(píng)估新發(fā)或惡化的癥狀、功能狀態(tài)的改變或生活質(zhì)量的下降，同時(shí)評(píng)估建議的生活方式和醫(yī)療干預(yù)措施是否依從和適宜，包括體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)量管理、減壓、戒煙、免疫接種狀況、血壓和血糖控制，以及抗心絞痛、抗血栓和降脂治療；第二，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者一起對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行癥狀管理和治療選擇方面的教育，促進(jìn)患者積極參與治療決策；第三，確保患者遵循最新的飲食、身體活動(dòng)以及其他生活方式建議，并確保患者接受適當(dāng)?shù)闹委煟掷m(xù)監(jiān)測(cè)與治療有關(guān)的疾病并發(fā)癥或不良反應(yīng)。此外，對(duì)于接受指南指導(dǎo)治療、癥狀或功能狀態(tài)未發(fā)生任何變化的患者而言，目前并不建議常規(guī)使用冠狀動(dòng)脈CTA或負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合或不聯(lián)合影像學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行常規(guī)隨訪篩查；對(duì)于臨床或功能狀態(tài)未改變的CCD患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行周期性有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影及定期常規(guī)評(píng)估左心室功能來(lái)指導(dǎo)治療決策。建議至少每年進(jìn)行一次臨床隨訪評(píng)估，對(duì)于符合條件的患者每年面對(duì)面線下評(píng)估可以在臨床適宜之際輔以遠(yuǎn)程健康檢查［30］。目前我國(guó)遠(yuǎn)程健康檢查開(kāi)展并不成熟，應(yīng)鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建成廣泛可及、標(biāo)準(zhǔn)通用、服務(wù)整合、雙向聯(lián)通的CCD患者健康檔案和電子病歷系統(tǒng)，以規(guī)范化隨訪流程，從而增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

7 小結(jié)

2023 CCD指南［4］整合了基于最新證據(jù)的建議和以患者為中心的方法綜合管理CCD患者，將以認(rèn)識(shí)到共同決策、基于團(tuán)隊(duì)的照護(hù)以及成本和價(jià)值為框架，來(lái)處理當(dāng)代背景下已建立的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和治療方法、新療法以及CCD與其他合并癥之間的交集。目前分級(jí)診療制度是中國(guó)醫(yī)療體系推進(jìn)的主要方向，本文依次從CCD的概述、管理原則、治療建議、生活方式建議、藥物建議及隨訪建議方面進(jìn)行闡述解讀，旨在更快地促進(jìn)該指南的落地和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，完善CCD患者的規(guī)范化診療和管理。然而由于來(lái)自我國(guó)本土化的證據(jù)數(shù)量較少且高質(zhì)量原始研究有限，該指南部分推薦意見(jiàn)主要基于國(guó)外相關(guān)研究證據(jù)，未來(lái)需要我國(guó)心血管領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展更多高水平、多中心的臨床研究，提供更多高質(zhì)量的中國(guó)證據(jù)，使提供指導(dǎo)的指南更具實(shí)施價(jià)值，以確保醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者實(shí)現(xiàn)降低死亡率和提高生活質(zhì)量的共同治療目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：薛亞男負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、指南翻譯、論文起草與修訂；歐敏行負(fù)責(zé)指南翻譯、繪制圖表等；張秀杰負(fù)責(zé)翻譯校對(duì)、監(jiān)督管理；孟慶雪負(fù)責(zé)繪制圖表與整理；劉瑩負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

薛亞男：https：//orcid.org/0009-0003-8962-0555

參考文獻(xiàn)

GOFF D C，KHAN S S，LLOYD-JONES D，et al. Bending the curve in cardiovascular disease mortality：Bethesda + 40 and beyond［J］. Circulation，2021，143（8）：837-851. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046501.

中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組. 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022概要［J］. 中國(guó)循環(huán)雜志，2023，38（6）：583-612. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2023.06.001.

TSAO C W，ADAY A W，ALMARZOOQ Z I，et al. Heart disease and stroke statistics-2022 update：a report from the American Heart Association［J］. Circulation，2022，145（8）：e153-639. DOI：10.1161/CIR.0000000000001052.

MEMBERS W C，VIRANI S S，NEWBY L K，et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease：a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2023，82（9）：833-955. DOI：10.1016/j.jacc.2023.04.003.

FIHN S D，GARDIN J M，ABRAMS J，et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines，and the American College of Physicians，American Association for Thoracic Surgery，Preventive Cardiovascular Nurses Association，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons［J］. Circulation，2012，126（25）：3097-3137. DOI：10.1161/CIR.0b013e3182776f83.

FIHN S D，BLANKENSHIP J C，ALEXANDER K P，et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，and the American Association for Thoracic Surgery，Preventive Cardiovascular Nurses Association，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons［J］. Circulation，2014，130（19）：1749-1767. DOI：10.1161/CIR.0000000000000095.

BAYATI T，DEHGHAN A，BONYADI F，et al. Investigating the effect of education on health literacy and its relation to health-promoting behaviors in health center［J］. J Educ Health Promot，2018，7：127. DOI：10.4103/jehp.jehp_65_18.

VAN DER HEIDE I，WANG J，DROOMERS M，et al. The relationship between health，education，and health literacy：results from the Dutch Adult Literacy and Life Skills Survey［J］. J Health Commun，2013，18（Suppl 1）：172-184. DOI：10.1080/10810730.2013.825668.

JILANI M H，JAVED Z，YAHYA T，et al. Social determinants of health and cardiovascular disease：current state and future directions towards healthcare equity［J］. Curr Atheroscler Rep，2021，23（9）：55. DOI：10.1007/s11883-021-00949-w.

MITAL R，BAYNE J，RODRIGUEZ F，et al. Race and ethnicity considerations in patients with coronary artery disease and stroke：JACC focus seminar 3/9［J］. J Am Coll Cardiol，2021，78（24）：2483-2492. DOI：10.1016/j.jacc.2021.05.051.

World Health Organization. Closing the gap in a generation：health equity through action on the social determinants of health 2008［EB/OL］. （2021-12-20）［2023-11-10］. https：//www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/.

HAMMOND G，JOYNT MADDOX K E. A theoretical framework for clinical implementation of social determinants of health［J］. JAMA Cardiol，2019，4（12）：1189-1190. DOI：10.1001/jamacardio.2019.3805.

ROGER V L. Medicine and society：social determinants of health and cardiovascular disease［J］. Eur Heart J，2020，41（11）：1179-1181. DOI：10.1093/eurheartj/ehaa134.

SCHULTZ W M，KELLI H M，LISKO J C，et al. Socioeconomic status and cardiovascular outcomes：challenges and interventions［J］. Circulation，2018，137（20）：2166-2178. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029652.

MAGNANI J W，MUJAHID M S，ARONOW H D，et al. Health literacy and cardiovascular disease：fundamental relevance to primary and secondary prevention：a scientific statement from the American heart association［J］. Circulation，2018，138（2）：e48-74. DOI：10.1161/CIR.0000000000000579.

KNUUTI J，WIJNS W，SARASTE A，et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes［J］. Eur Heart J，2020，41（3）：407-477. DOI：10.1093/eurheartj/ehz425.

JEONG S Y，KOVELL L，PLANTE T B，et al. Abstract 024：effects of diet on 10-year atherosclerotic cardiovascular disease risk using the pooled cohort equations risk calculator：results from the dash trial［J］. Circulation，2021，143（Suppl_1）：A024. DOI：10.1161/circ.143.suppl_1.024.

ARNETT D K，BLUMENTHAL R S，ALBERT M A，et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2019，74（10）：e177-232. DOI：10.1016/j.jacc.2019.03.010.

ALDERMAN M H，DAVIS B R，PILLER L B，et al. Should antihypertensive treatment recommendations differ in patients with and without coronary heart disease？ （from the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial［ALLHAT］）［J］. Am J Cardiol，2016，117（1）：105-115. DOI：10.1016/j.amjcard.2015.10.012.

LLOYD-JONES D M，ALLEN N B，ANDERSON C A M，et al. Life's essential 8：updating and enhancing the American heart association's construct of cardiovascular health：a presidential advisory from the American Heart Association［J］. Circulation，2022，146（5）：e18-43. DOI：10.1161/CIR.0000000000001078.

KIM J，CHOI J，KWON S Y，et al. Association of multivitamin and mineral supplementation and risk of cardiovascular disease：a systematic review and meta-analysis［J］. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2018，11（7）：e004224. DOI：10.1161/CIRCOUTCOMES.117.004224.

WILLETT J，ACHENBACH S，PINTO F J，et al. The tobacco endgame—eradicating a worsening epidemic：a joint opinion from the American heart association，world heart federation，American college of cardiology，and the European society of cardiology［J］. Circulation，2021，144（1）：e1-5. DOI：10.1161/circulationaha.121.054369.

PRABHAKARAN D，ANAND S，GAZIANO T A，MBANYA J C，WU Y，NUGENT R. Cardiovascular，Respiratory，and Related Disorders. 3rd ed［M/OL］//Washington（DC）：The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank，2017." ［2023-11-15］. https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30212054/.

NIESTE I，F(xiàn)RANSSEN W M A，SPAAS J，et al. Lifestyle interventions to reduce sedentary behaviour in clinical populations：a systematic review and meta-analysis of different strategies and effects on cardiometabolic health［J］. Prev Med，2021，148：106593. DOI：10.1016/j.ypmed.2021.106593.

MCCARTHY M，EDWARDSON C L，DAVIES M J，et al. Breaking up sedentary time with seated upper body activity can regulate metabolic health in obese high-risk adults：A randomized crossover trial［J］. Diabetes Obes Metab，2017，19（12）：1732-1739. DOI：10.1111/dom.13016.

YATES T，EDWARDSON C L，CELIS-MORALES C，et al. Metabolic effects of breaking prolonged sitting with standing or light walking in older south asians and white Europeans：a randomized acute study［J］. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2020，75（1）：139-146. DOI：10.1093/gerona/gly252.

ARNOLD S V，DE LEMOS J A，ROSENSON R S，et al. Use of guideline-recommended risk reduction strategies among patients with diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease［J］. Circulation，2019，140（7）：618-620. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041730.

AL-KHATIB S M，STEVENSON W G，ACKERMAN M J，et al.

2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］. Circulation，2018，138（13）：e272-391. DOI：10.1161/CIR.0000000000000549.

JANUARY C T，WANN L S，CALKINS H，et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the society of thoracic surgeons［J］. Circulation，2019，140（2）：e125-151. DOI：10.1161/CIR.0000000000000665.

THOMPSON D，AL-LAMEE R，F(xiàn)OLEY M，et al. Achieving optimal adherence to medical therapy by telehealth：findings from the ORBITA medication adherence sub-study［J］. Pharmacol Res Perspect，2021，9（1）：e00710. DOI：10.1002/prp2.710.

（本文編輯：鄒琳）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（U1908209）

引用本文：薛亞男，歐敏行，張秀杰，等. 《2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》要點(diǎn)解讀［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（18）：2173-2178，2191. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0827." ［www.chinagp.net］

XUE Y N，OU M X，ZHANG X J，et al. Interpretation of key points of 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients with Chronic Coronary Disease［J］. Chinese General Practice，2024，27（18）：2173-2178，2191.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心力衰竭與高血壓科

2.116044 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)

3.116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心力衰竭與結(jié)構(gòu)性心臟病科

*通信作者：劉瑩，主任醫(yī)師；E-mail：18098875801@163.com